MOŽNOSTI LAPAROSKOPIE A RETROPERITONEOSKOPIE V LÉČBĚ PARENCHYMOVÝCH NÁDORŮ LEDVIN
ČÁST II - LEDVINU ŠETŘÍCÍ VÝKONY

Súhrn

Cíl, metodika: Dát přehled o miniinvazivních ledvinu šetřících laparoskopických meto­di­kách v léčbě nádorů ledvin. Přehled současných poznatků z literatury je doplněn o vlastní postřehy autorů získaných při zavádění těchto technik do vlastní praxe ve FN Plzeň.

Výsledky:
U ledvinu šetřících metodik se provádějí dvě základní techniky. První je napo­do­bení otevřené resekce s klampováním hilu a suturou resekované ledviny intrakorporálním uzlením. Je to metodika technicky náročná vyžadující větší zkušenosti s laparo­skopickou operativou. Druhou technikou je využití kryoablace a termoablace (hlavně radiofrekvence), které nádor destruují a ponechávají jej in situ, event. umožňují bez­krev­nou resekci nádorů bez klampování hilu. Tyto techniky jsou snadněji reprodukovatelné, ale dražší, náročné na technické vybavení, hrozí riziko ponechání části nádoru vitální. Stále se hledá a vyvíjí optimální fyzikální princip a přístroje. Do rutinní praxe budou tyto metodiky zařazeny patrně až po dalším zdokonalení a dlouhodobějším zhodnocení onkologických výsledků.

Závěr:
Laparoskopické záchovné výkony pro nádory ledvin jsou nově zaváděné ještě se vyvíjející metodiky a není možné je paušálně doporučit do rutinní klinické praxe. Otevřené resekční výkony lze stále akceptovat jako zlatý standard. Toto tvrzení ale bude jistě během nejbližších let změněno ve prospěch výkonů laparoskopických.

KLÍČOVÁ SLOVA:
laparoskopie, retroperitoneoskopie, tumor ledviny, parciální nefrektomie, resekce, kryoablace, radiofrekvenční ablace

ÚVOD

Článek je pokračováním předchozího, který byl věnován miniinvazivním nefrekto­miím. Tento článek se věnuje kontrover­z­nější části miniinvazivní léčby nádorů ledvin, a to technikám ledvinu šetřícím. Sna­žíme se opět k literárnímu souhrnu přidat své poznatky ze stáží a z praktického pro­vádění těchto metod na našem pracovišti.

HISTORIE

V roce 1993 byla popsána laparoskopická parciální nefrektomie jak v experimentu s prasaty [1], tak u člověka [2]. Týž rok byla provedena i první retroperitoneoskopická parciální nefrektomie [3]. Tyto první výkony u lidí byly prováděny pro změny dolního pólu ledviny při litiáze a až později přišly výkony pro tumory. První rozsáhlejší práce o laparoskopických resekcích ledvin vykazovaly vysoké procento komplikací (50 %) s nutností konverze u třetiny výkonů [4], vysoké byly i krevní ztráty, až 1,5–2 l [5-7]. K dnešnímu dni se však metodiky posunuly výrazně dopředu a jejich široké zavedení do standardní léčby je jen otáz­kou času. V ČR o laparoskopické léčbě tumoru ledviny prvně informovali Šafařík et al v roce 2002 [8] a žádná další práce se v ČR zatím neobjevila.

OBECNÉ DĚLENÍ METODIK

Přístup k ledvině je použit laparoskopický v lumbotomické poloze u ventrálně uložených tumorů, retroperitoneoskopický při tumorech uložených dorzálně [6,9]. Prof. Guillonneau dle osobního sdělení (obr. 1) výkon provádí vždy laparoskopicky v poloze na zádech v polosedě s 30° ro­tací s addukovanými dolními končetinami, operatér stojí mezi dolními končetinami pacienta. Zásadní otázkou těchto metodik je dosažení hemostázy. Z tohoto pohledu lze k dnešnímu dni popsat dvě základní techniky. První je technika s klampováním renálních cév. Jakýmsi ekvivalentem klampování hilu měl být parenchymový turniket, ale pro nespolehlivost již není doporu­čo­ván [7,10-12]. Druhý způsob je bez klampování renálních cév s využitím různých fyzikálních principů umožňujících bezkrev­nou resekci tumoru (harmonický skalpel, bipolární koagulace, argonový koagulátor, radiofrekvence, Hydro-Jet, mikrovlny, HIFU, Holmium Laser) [11]. Třetím směrem [5,13], který se nám ale u resekčních výkonů nezdá příliš perspektivní, je rukou asistovaná resekce. Zde je zásadní nevýhodou vytvoření zbytečně velké lapa­ro­tomie (kolem 7 cm), je nutno použít relativně drahý rukáv na ruku a v případě nutnosti konverze je problematické využít střední laparotomii, protože je pacient v lumbotomické poloze. Pro úplnost je nutno ještě zmínit velmi nestandardní využití laparoskopie v léčbě nádorů ledvin. Je jí laparoskopická nefrektomie, ex vivo excize tumorů a následná autotransplanta­ce Gibsonovým řezem do malé pánve [14].

Resekce tumoru s klampováním renálních hilových cév0

Při těchto technikách se provádí stejný postup jako při otevřené operaci - preparace ledviny a tumoru, selektivní odstranění tukového pouzdra tumoru, nalezení renálních cév a jejich klampová­ní, resekce tumoru, sutura spodiny a okrajů ledviny event. s přiložením fibrinové síky, uvolnění hilu a rekonstrukce tukového pouzdra. V různých fázích ope­race se metodiky u různých pracovišť liší, což se budeme snažit ve zkratce probrat. Kromě literatury a videoprojekcí prezentovaných na odborných sjezdech jsme viděli metodiku několikrát živě v The Cleveland Clinic Foundation (CCF), Ohio.

První větší sérii laparoskopické parciální nefrektomie (LPNE) s klampováním hilových cév publikovali Gill et al v roce 2002 [6]. O rok později 16 LPNE obdobnou technikou publikovali Guillonneau et al a potvrdili tím reprodukovatelnost metodiky [7]. Na sjezdu AUA v roce 2004 prezentovalo již několik pracovišť soubory přes 100 pacientů podstoupivších LPNE, přičemž autoři z CCF prezentovali dokonce 277 pacientů [15,16]. Tato čísla byla platná ale k červenci 2003 a ze stáže v CCF víme, že týdně se provádějí minimálně 2 LPNE, takže jejich soubor bude ke konci roku 2004 možná k 500 pacientům. Resekce s klampováním renálního hilu jsou sice technicky náročnější, ale čas operace je kratší a krevní ztráty jsou menší než u výkonů bez klampování [7].

Otázka operačního přístupu již byla zmíněna výše. Při preparaci ledviny se snažíme co nejvíce zachovat tukové pouzdro, abychom na závěr mohli provést jeho rekonstrukci. Tukové pouzdro přilehlé k tumoru se resekuje, odstraňuje a ne­chává histologicky vyšetřit. Po ozřejmení tumoru se vypreparují hilové cévy. U klampování hilu se snažíme selektivně pomocí malých cévních svorek (tzv. bulldog - obr. 2, 3) uzavřít pouze renální arterii. Tyto bulldogy lze zavést portem 12,5 mm pomocí speciálního aplikátoru. Pomocí druhé svorky lze samozřejmě zaklampovat i renální žílu, zde je poté nutno užít měkčí svorku. Klampování jen renální arterie s sebou nese riziko většího krvácení ze zpětného žilního toku (proto není technika vhodná pro hluboko jdoucí tumory) a riziko plynové embolie, čemuž lze zabránit snížením tlaku na 10 mm Hg [17]. V CCF v Ohiu dávají přednost zaklampování celého hilu en bloc dlouhými endoskopic­kými Satinského svorkami (obr. 4), jejichž branže jsou během celého výkonu před dutinou břišní [13]. Svorky lze poté rychleji a snadněji uvolnit, ale je nutný další port navíc a je otázkou, co se stane, přestane-li během výkonu působit svalová relaxace. Někteří autoři se domnívají, že tento postup vyžadující menší preparaci hilových cév minimalizuje možnost peroperačního traumatu cév [15]. U retroperitoneoskopických výkonů tyto dlouhé svorky nelze užít a v těchto případech i lékaři z CCF užívají malé svorky [6] (obr. 5). V lite­ratuře se často setkáváme s doporučením identifikovat tumor peroperačně pomocí sonografu s laparoskopickou sondou. Tato technika by snad mohla být přínosná u intrarenálně uložených tumorů, které ale spíše indikujeme k otevřeným výkonům. Sami jsme měli možnost využití ultrasonografu opakovaně vidět v CCF a nepovažu­je­me to v naprosté většině případů za přínosné, stejně jako i další autoři [18]. Laparoskopickou sonografickou sondu navíc však nevlastníme a zatím její nákup neplánujeme. Resekci je nejlépe provádět pomocí nůžek (obr. 6, 7). Peroperační biopsii ze spodiny stejně jako při otevře­ných výkonech rutinně neprovádíme, jen ve vybraných případech. Následuje sutura spodiny - uzavřeme zde všechny větší cévy a event. i otevřený dutý systém ledviny (obr. 8). Uretrální katétr s metylenovou modří k ozřejmení defektu dutého systému užívaný v CCF [6] považujeme ve shodě s některými autory [19] za nadbytečný. Řadou autorů podávaný manitol před klampováním cév jsme též nepo­uží­va­li [19]. K sutuře je užit vstřebatelný materiál, zejména polyglaktin síly 3/0, k přiblížení okrajů ledviny poté týž materiál síly 2/0 [7]. Následné přiblížení okrajů je dle našich zkušeností často technicky obtížné (obr. 9), proto provedeme pouze koagulaci suturou neošetřeného paren­chymu bipolární koagulací či argonovým koagulátorem [20], který však zatím ne­vlastníme a pouze si jej někdy půjčujeme. Na koagulovanou plochu přiložíme hemostatikum z oxidované celulózy Surgicel^®. Někteří autoři po provedení resekce a po sutuře dutého systému aplikují tkáňové lepidlo [16,18,20,21]. Používá se buï fibrinové lepidlo, které je však drahé (jedno balení kolem 7 tis. Kč), navíc se musí slo­žitě aktivovat aktivátorem či zahřátím. V poslední době se stává populární lepidlo FloSeal^® Baxter [22]. Je tvořeno bovinní želatinovo-trombinovou matrix. Jeho roz­sáh­lé používání jsem viděli v CCF. Jeho vý­hoda je, že není nutno jej aktivovat a cena jednoho balení je o více než polovinu nižší. Vyvíjí se i nová lepidla na bázi fibrinového prášku [23], k jejichž aktivaci stačí styk s vlhkem. Jakékoliv tkáňové lepidlo je pro nás však finančně nedostupné, takže s ním nemáme vlastní zkušenosti. Pro vysokou cenu nelze využití tkáňového le­pidla v ČR příliš očekávat, a navíc se osobně domníváme, že výkon lze provádět úspěšně i bez něj bez výrazně horších operačních výsledků u naprosté většiny případů. V případě, že se rozhodneme stehem přiblížit okraje resekované ledviny, což je technicky dosti obtížné, je vhodné to provádět přes síku ze vstřebatelného he­mo­statika, např. Surgicel Nu-Knit^®, který je hustě tkaný a oproti běžnému Surgicelu^® pevnější. Želatinovou houbu (např. Spon­gostan^®) je obtížné přes úzký port aplikovat. Po hemostatické fázi operace se uvolní cévní svorky. Dle literatury dochází k reparaci funkce ledviny, jestliže teplá ischemie ledviny nebyla delší než 60 minut [7]. Při zchlazení ledviny na 20° C je možná ischemie ledviny až 3 hodiny [24]. V experimentu na zvířatech bylo prokázáno, že ischemie do 30 minut nevede ke zhoršení renálních funkcí, ischemie 60 a 90 minut vede k přechodnému několikadennímu zvýšení renálních testů [25]. Většina prací však udává průměrnou dobu ischemie kratší, kolem 20–30 minut [6,20,26] a závažnější renální poškození popsáno nebylo. Existují práce s dobou teplé ischemie blížící se i zmíněným 60 minutám [17,27,28] a i tyto časy mohou být bez výraznějších následků pro ledvinu [20]. Matsuda et al [17] po­psali případy ischemie 71 a 115 minut bez funkčních následků. Vliv opakovaného či dokonce intermitentního klampování re­nál­ního hilu není jasný. Dle studií s hlodavci by mohly být výsledky dobré, naopak někteří autoři upozorňují na možnost reperfuzního poškození, které je medio­vá­no volnými radikály či kalciem [20,26,29]. Laparoskopická resekce vyžaduje v prů­měru delší klampování než při otevřených operacích a přináší i více operačních komplikací, hlavně krvácení [6,24]. Při laparo­skopii nelze také aplikovat námi oblíbenou techniku užívanou při otevřených opera­cích - komprese parenchymu ledviny prsty v blízkosti tumoru, s rychlou resekcí tumoru a suturou bez nutnosti kampovat, a tím i preparovat hilus. K minimalizaci následků teplé ischemie se hledají meto­diky chlazení ledviny. Publikovány byly tři způsoby - obalení ledviny ledovou tříští buï přímo [24] či v extrakčním sáčku [26], perfuze zavedeným uretrálním katétrem 4°C chladným fyziologickým roztokem [7] a perfuze renální arterie opět 4°C chladným roztokem (Ringer laktát) [30]. V nověj­ších souborných pracích se však tyto metodiky příliš nepraktikují. První metodika je technicky velmi náročná a během pobytu v CCF v dubnu 2004 jsme ji autory Gilla et al neviděli aplikovat. Druhá technika je jednoduchá a dle prací Landmana et al [31,32] lze touto technikou zchladit ledvinu až na 21°C. Landman et al použili zavedení ureteroskopického zavaděče 12 Ch do ureteru a jím přes uretrální katétr Ch 7 aplikovali fyziologický roztok -1,7°C chladný rychlostí 85 ml/min tlakem 120 cm H₂O. Poslední technika vyžaduje předoperační provedení angiografie radio­logem se zavedením katétru do renální arterie. Tím se technika i výrazně prodlu­žuje a prodražuje. Po uvolnění svorek z hilu se snažíme dle možností rekonstruovat tukové pouzdro, k čemuž využíváme klipy, intrakorporální steh či svorky určené k fixaci síky při operacích hernií. Re­konstrukce ale není tak dokonalá jako při otevřeném provedení. Tumor uložíme do sáčku a extrahujeme na rozdíl od laparo­skopické nefrektomie jen minimální incizí.

Miniinvazivní ledvinu šetřící výkony bez klampování hilových cév

Přístup k tumoru je opět buï laparo­sko­pický či retroperitoneoskopický. K tepelné destrukci se užívají v podstatě stejné metodiky jako při přístupu transkutánním. Jedná se buï o kryoablaci či o termální ablaci. Metodiky se používají k destrukci tumoru in situ či u termoablačních technik se aplikují na spodinu tumoru, což pak umožní bezkrevnou resekci tumoru. Na rozdíl od přístupu transkutánního se oddě­lí tumor od okolních struktur, které by mohly být poškozeny (hlavně střevo). Může se provést biopsie s ošetřením krvácejí­cího vpichu. Vlastní aplikace energie se poté provádí do přesně zvoleného místa a postup destrukce tumoru včetně de­struk­ce bezpečnostního lemu zdravé tkáně lze pozorovat okem. Jednotlivé používané metodiky vyjmenované dříve je nutno nyní okomentovat.

Nejdostupnější je koagulace - klasická monopolární či bipolární. Zde je první nevýhodou napalování tkáně na koagulační nástroj. To lze obejít argonovým koa­gu­látorem, který přenáší energii na tkáň pomocí toku argonu a ne přímým kontaktem. Přetrvává však zásadní nevýhoda: Rozsáhle koagulovaný parenchym je křehký, což ztěžuje poté jeho eventuální suturu. Koagulační nekróza může též vést po odloučení nekrotické tkáně k rozvoji močové píštěle [7]. V souvislosti s koagulací je nutno zmínit metodiku eletrosmyč­ky, kterou byl v experimentu na zvířatech pomocí elektrického proudu oddělen celý pól ledviny. Tato technika se však ukázala jako velmi neúčinná [11].

Kryoablace. Začátky jejího užití u vý­ko­nů šetřících ledviny se datují do roku 1999. Nyní ji do rutinní denní praxe zavedla ve světě řada pracovišť [9] a řada dalších pracovišť ji zavádí. Ve srovnání s termo­ablač­ními metodami je kryoablace propraco­va­nější [33]. Za laparoskopické či retroperitoneoskopické kontroly se po odebrání biopsie zavede do tumoru kryoablační sonda a aplikují se za kontroly zraku dva cykly mražení. Osobně jsme měli možnost vidět provádět kryoablaci v CCF dr. Kahou­ka a na urologické klinice ve vídeňském Allgemeines Krankenhaus prof. Klinglera. Tkáň po kryoablaci je křehká, může dojít k její fraktuře s následným výraznějším krvácením [34]. Největší nevýhodou je možnost ponechání části nádoru vitální a doporučované provádění biopsií s odstupem několika měsíců [9] nemusí reziduální nádor zachytit. Výsledky 5letého pře­žití po aplikaci této metody zatím ne­jsou známy [33,34]. Laparo­skopické resekci bude nutno dávat přednost, kryoablace bude rezervována pro mnohočetné nádory a pro rizikové pacienty [34]. Teoreticky by byla vhodná pro méně zkušené laparo­sko­pisty [33], zde asi bude dle našeho názoru lepším řešením otevřený výkon.

Radiofrekvenční ablace. RFA byla u tumorů ledvin popsána poprvé v roce 1997. V USA je schválena FDA (Food and Drug Administration - Úřad pro kontrolu potravin a léčiv) k ablaci lézí měkkých tkání [35]. Z termoablačních metod je používána nejdéle. Je nejpropracovanější a má nejvíce provedených klinických studií, nicméně jsou stadia II [11]. Tech­nicky lze přístroje rozdělit na mono­po­lární (Radionics^®) a bipolární (CelonPower^®). Další rozdělení je na přístroje, které regulují přívod energie dle impedance (Radio­nics^®, CelonPower^®) či dle okolní teploty (RITA^®). Počáteční relativně nedobré výsledky byly dány nezkušeností personá­lu, volbou suboptimální techniky. Lepší výsledky mají přístroje s vnitřním chla­ze­ním sondy a výkonem 200 W (např. Radionics^® Tyco Cool-tip™ RF). Dříve byl používán generátor s nízkým výkonem a relativně velký krevní průtok ledvinné tkáně v okolí sondy vedl k přílišnému ochlazení i tumorózní tkáně [35]. Dnešní výsledky RFA jsou již mnohem povzbudivější [35-37]. V experimentu byla prokázána zvýšená účinnost též u přístrojů s mnohočetnými jehlami rozevírajícími se po zavedení do tumoru (RITA^®) [38]. Účinnost zvyšuje též aplikace menšího množství izotonického roztoku do okolí sondy (tzv. vlhká radiofrekvence), a aby roztok ne­odtekl, používá se i gel [38]. Dallaská skupina, která opakovaně publikovala své zkušenosti s RFA [36,39], nyní prezentovala soubor s 39 ošetřenými pacienty s RFA při laparoskopii [40]. Tumor ošetří s RFA a buï jej ponechají in situ, pouze odeberou biopsie, či exofytické tumory následně excidují bez klampování hilových cév. Aplikace RFA do okolí tumoru a ná­slednou bezkrevnou resekcí je používána i jinými autory [41]. Největší nevýhodou aplikaci RFA bez excize je riziko ponechání vitální části tumoru [42]. Přístroje pro RFA jsou dostupné i v ČR (např. CelonPower^®, Radionics^®, RITA^®). Domníváme se, že metodiku je nutno v ČR považovat za experimentální, a je ji tedy vhodné používat pouze v rámci klinických studií, a to u pa­cientů, u kterých jiná léčba není možná (mnohočetné tumory, solitární ledvina, pacient odmítající klasickou operaci, polymorbidní pacient). Metodiky radio­frek­ven­ce užívá i přístroj Tissue Link^®, který umož­ňuje resekci tumoru ledviny bez klampo­vání renálního hilu [18,43]. Přístroj pomocí radiofrekvenční tepelné energie přená­šené na tkáň solným roztokem vytváří teploty pod 100°C, což vede ke slepení kolagenu, uzavření cév a zástavě krvácení bez vzniku nekróz a nalepování tkáně jako při koagulaci (teploty kolem 350°C). Ne­vzniká též kouř. Tento princip známe zatím z popisů z článků a z webových stránek, kde jsou dostupná i videa z užití při chirurgii jater.

Mikrovlnný tkáňový koagulátor. Princi­pem je přeměna mikrovln o frekvenci 2 450 MHz aplikovaných monopolární anténou na teplo. Princip je používán zejména japonskými autory a urologům je znám z metody TUMT prostaty. Jeho laparoskopické užití u nádorů ledvin se datuje k roku 2001 [44]. Přístrojem se tepelně ošetří spodina tumoru a vlastní tumor je poté bez klampování hilu ostře bezkrevně resekován. Autoři jej doporučují hlavně pro malé exofytické tumory [44-46]. Metodu je stále nutno považovat za experimentální [11], laparoskopické užití bylo publikováno celkem jen u 41 případů. Po této metodě popsali autoři z japonské Osaky ztrátu funkce ledviny, prolongovaný únik moči a pozitivní okraje, nebo je obtížné identifikovat ve změně­ném terénu hranice. Proto přešli k technice resekce s okluzí renální arterie [17]. Dle našeho názoru nemá s rozvojem klasické resekce naději na zavedení do rutinní praxe. Zavedení metodiky v ČR by ale stejně bránila nedostupnost přístroje a patrně i jeho cena.

HIFU (fokusovaný ultrazvuk vysoké intenzity). Tento princip znají urologové z využití u nádorů prostat. Právě modifikovaný přístroj k ablaci tumorů prostat byl užit k resekcím ledvin u laboratorních zvířat [47]. Přístroj vyžaduje port 33 mm.

Hydro-jet^®. Přístroj generuje slabý proud tekutiny, který disekuje parenchym ledviny, ale nepřeruší větší cévy, ty se pak přeruší klipy či koagulací. Metodika je zatím experimentální a pro české urology bude ještě dlouho či natrvalo nezajímavá. Podobnou prezervaci cév při resekci ledviny by měl zabezpečit též přístroj CUSA EXcel™ Valleylab. CUSA^® (Cavitron Ultra­so­nic Surgical Aspirator) je ultrazvukový aspirátor pracující na frekvenci 23 či 36 kHz, který kombinací fragmentace, irigace a aspirace destruuje parenchymové buňky a ponechává pevné struktury včetně cév, které se poté selektivně ošetří koagulací. Klinické zkušenosti v urologii jsou však patrně omezené [35].

Harmonický skalpel. Jeho využití se dříve zdálo nadějné, ale není schopen za­stavit větší krvácení. Zde je nutno využít další hemostatické metodiky [11]. Dle našich zkušeností je přístroj též relativně pomalý a jeho rutinní využití k resekci ledvin se nám zdá nepravděpodobné.

Laser. Holmium laser se zkouší k „bezkrevné“ resekci ledviny. Metodika je opět zatím vysoce experimentální. Jednou z jejích nevýhod je rozstřikování krve na optiku kamery [11,48]. Laser se zkouší též k termodestrukci tumoru (LITT - Laser Indu­ced Thermotherapy) [33]. Inter­sti­ciál­ní fotonová radiační ablace je vysoce experimentální [33]. V experimentech se zkouší i intratumorózní aplikace nekrotizujících roztoků (koncentrovaný solný roztok, kyselina octová, 95% etanol) a rozsah jejich léze lze zvětšit současnou aplikací radiofrekvence [38].

ZÁVĚR

Na závěr shrneme současné preference našeho pracoviště. Naše názory na re­sekční výkony u nádorů ledvin nejsou zcela jednoznačné, což je dáno tím, že se metodika ve světě stále vyvíjí a sami máme zatím jen první zkušenosti. Naši techniku modifikuje omezené dostupné instrumentárium. Provádíme klasickou techniku resekce ledviny převedenou do laparoskopické formy. Tedy techniku s vypreparováním a zaklapováním hilu (většinou jen arterie) pomocí bulldogů s následnou resekcí tumoru nůžkami, suturou dutého systému a větších cév intrakorporálním stehem s koagulací zbylého parenchymu bipolární koagulací či argonovým koagulátorem a na resekovanou plochu přikládáme Surgicel^®. Pro tumory uložené např. v blízkosti renálních cév či u rizikových pacientů bude jistě ně­kdy přínosné použít termoablační techniky (kryoablace, radiofrekvence), které zatím ale nemáme k dispozici. Tyto techniky jsou technicky pro operatéra méně náročné.

doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D.

MUDr. Jiří Klečka

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň