BRACHYTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMU PENISU

Súhrn

Karcinom penisu je vzácný nádor urogenitálního systému, který může být léčen několika modalitami. Intersticiální brachyterapie je efektivní, orgán zachovávající léčebná metoda pro pacienty s tumory do velikosti 4 cm bez invaze do kavernózních těles. V těchto případech se dosahuje lokální kontroly u 80 % pacientů při zachování orgánu i funkce.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom penisu, brachyterapie, radioterapie

ÚVOD

Karcinom penisu je vzácně se vyskytující nádor. S incidencí 1 : 100 000 tvoří u mužů méně než 1 % všech tumorů [5]. V ČR bylo v roce 2000 hlášeno 69 nových případů [18].

Histologicky patří tumory penisu ve více než 95 % mezi dlaždicobuněčné karcinomy. Zbývajících 5 % připadá na sar­komy, bazaliomy, lymfom a Kaposiho sarkom. Raritně se může na penisu manifestovat metastatická diseminace karcinomu prostaty, močového měchýře, rektosigmatu či ledviny [1].

Karcinom penisu postihuje ve 48 % glans, ve 21 % preputium, v 9 % glans i preputium, v 6 % sulcus coronarius a ve 2 % corpus penis [26]. Palpovatelné ingvi­nální uzliny jsou přítomny u 50 % pacientů, avšak jen u poloviny z nich se histologicky prokáže přítomnost tumoru. Naopak u 20 % pacientů s klinicky negativními uzlinami je zachycena mikroskopická diseminace [3]. S rizikem postižení lymfatických uzlin (LU) úzce souvisí způsob růstu. Povrchově se šířící karcinomy metastazují ve 42 %, vertikálně rostoucí tumory v 82 % a multicentrické karcinomy ve 33 %. Lymfatické šíření verukózních karcinomů je vzácné [1].

Postižení lymfatických uzlin je významným prognostickým faktorem. Zatímco 5leté přežití u pacientů s negativními uzlinami je až 95%, u nemocných s nálezem 1–3 LU již 81% a u pacientů mnohočetným postižením pouze 50%. 5leté přežití u pacientů s postižením pánevních uzlin je raritní [23].

LÉČBA

Vzhledem k vzácnému výskytu se způsob léčby neopírá o žádné randomizované studie, ale je založen pouze na retrospektivních zkušenostech.

Nosnou modalitou je chirurgická resekce. Ideální výkon by měl eliminovat onemocnění při zachování sexuální a urologické funkce. I s ohledem na fakt, že přibližně 20 % nemocných je mladších 40 let, mohou být radikálnější výkony pro některé z pacientů psychologicky devastující. V indikovaných případech může část z nich profitovat z orgán zachovávajících léčebných alternativ. Případné lokální recidivy lze řešit chirurgicky bez vlivu na prognózu [29].

Primární tumor

Pacienti s nádory Ta1 G1-2 jsou vhodnými kandidáty pro penis zachovávající léčebné výkony (laser, lokální excize s rekonstrukcí, radioterapie, amputace glandu), přitom není prokázán rozdíl v míře lokální recidivy mezi jednotlivými modalitami.

Pokročilejší stadia (T1G3, T ≥ 2) jsou dle rozsahu indikována k parciální či radikální amputaci, příp. emaskulinizaci. Metodou volby je radioterapie.

Roli chemoterapie je zatím nutno přes počáteční slibné výsledky v neoadjuvantním, adjuvantním i v konkomitantním podání dále ozřejmit ve větších studiích [8,11,22].

Regionální lymfatické uzliny

Léčebná strategie u pacientů s klinicky negativními lymfatickými uzlinami je nejednoznačná. Názory na profylaktickou ingvinální lymfadenektomii jsou vzhledem k významné morbiditě a omezenému přínosu kontroverzní [14,16]. V rozhodnutí o léčebném postupu se proto bere ohled na rozsah nemoci, histopatologický grading, charakter růstu a celkový stav nemocného.

European Association of Urology dopo­ručuje u pacientů s vysokým rizikem výskytu okultních lymfatických metastáz (T ≥ 2 nebo G3) modifikovanou či radikální lymfadenektomii a u nemocných s nízkým rizikem (Ta G1-2, T1 G1) důslednou dispenzarizaci. Léčba nádorů T1 G2 závisí na přítomnosti lymfangioinvaze a charakteru růstu tumoru.

U nemocných s palpovatelnými uzlinami je doporučena bilaterální radikální lymfadenektomie. V případě histologicky po­­tvr­zené přítomnosti 2 a více lymfatických uzlin (LU) či extrakapsulárního růstu je nutná adjuvantní léčba.

Radioterapie

Zásadní výhodou radioterapie je její schopnost zachovat plně funkční orgán. V minulosti ovšem malé celkové dávky, vysoké dávky na jednotlivou frakci a nedokonalé ozařovací techniky vedly k nedostatečné dávkové distribuci, jež měla za následek špatnou lokální kontrolu při významné pozdní toxicitě [9,10,17,20]. V současnosti se optimalizací frakcionace i techniky dosahuje lokální kontroly srovnatelné s chirurgickým výkonem (tab. 2).

Rovněž v léčbě klinicky negativních ingvinálních lymfatických uzlin došlo ke změně přístupu. Zatímco v ranějších pra­cích [9,14,17,24] nebyl prokázán benefit profylaktické iradiace, v současné době přináší radioterapie regionální kontrolu až v 95 % případů [13,21].

Zvláštní úlohu hraje v léčbě karcinomu penisu brachyterapie.

Brachyterapie

Brachyterapie (BT) je technika charakterizovaná vysokou konformitou (vysokou dávkou záření v místě tumoru s prudkým poklesem do okolí) a velkou nehomogenitou (významným rozdílem v absorbované dávce v cílovém objemu). Umožňuje proto aplikovat v relativně krátkém čase velkou dávku do tumoru se šetřením zdravých tkání v okolí. Dle dávkového příkonu (množství absorbované dávky za časovou jednotku) se dle ICRU No. 38, resp. No. 58 rozděluje na brachyterapii s nízkým dáv­ko­vým příkonem (LDR: 0,4–2 Gy/h), středním dávkovým příkonem (MDR: 2–12 Gy/h) a s vysokým dávkovým příkonem (HDR: ví­ce než 12 Gy/h).

Indikací pro samostatnou brachytera­pii jsou tumory do velikosti 4 cm lokalizované na glans, nepřesahující sulcus coronarius [28]. Před zahájením léčby musí pacient podstoupit cirkumcizi. Tato totiž umožňuje optimální stanovení cílového objemu a současně signifikantně snižuje postradiační komplikace.

Technika

Brachyterapie může být aplikována buï intersticiálně, nebo formou povrchové mu­láže. Muláž je indikována jen u povrcho­vých, dobře ohraničených tumorů invadujících max. do 5 mm [28]. Při užití této techniky je zdroj záření aplikován do katétrů, které jsou dle uložení tumoru upevněny ve speciální, individuálně připra­vené formě přiléhající na povrch glandu tak, aby byla při ozáření pokryta veškerá oblast tumoru s patřičným lemem. Při použití LDR BT musí být forma fixována k penisu vzhledem k hrozící dislokaci v průběhu iradiace.

Při intersticiální brachyterapii jsou v celkové anestezii (po předchozí aplikaci permanentního katétru - PMK pro determinaci uložení uretry a snížení rizika jejího poškození) zaváděny přímo do tumoru „afterloadingové“ jehly, do nichž je následně zaveden zdroj záření. Jejich orientace v prostoru by měla odpovídat geometric­kým pravidlům Pařížského systému. Dle rozsahu tumoru mohou být aplikovány v 1 či více rovinách. Jehly jsou fixovány v improvizované, či komerčně vyráběné šabloně. Nejčastěji se používají 2 průsvitné plastové destičky s perforovanými ot­vo­ry o průměru 1 mm ve vzdálenosti 5 mm. Možnost fixace destiček ve 2 paralelních rovinách umožňuje nejen zachovat posta­ve­ní jehel, ale rovněž ulehčuje jejich vlastní zavedení v požadovaném optimálním geometrickém postavení. Někteří autoři doporučují v průběhu léčby profylaktickou antikoagulaci [6].

Cílový objem (CTV) zahrnuje makro­sko­pický tumor (GTV) s 5–10mm bezpečnostním lemem při současném maximálním možném šetření uretry [28].

VÝSLEDKY

Veškerá publikovaná literatura o bra­chy­terapii se týká léčby s nízkým dávkovým příkonem. V takovém případě je dopo­ru­če­ná dávka (minimal target dose) LD 65 Gy kontinuálně v 6–7 dnech při dávkovém příkonu 40 cGy/h.

V publikovaných studiích zabývajících se BT karcinomu penisu (tab. 1) bylo léče­no více než 500 pacientů, z nichž 80 % mělo stadium T1 nebo T2. Lokální kontroly bylo dosaženo v 80–85% případů při 5letém přežití (OS) 70–75%. Penis byl zachován u 80 % pacientů [2,7,12,15, 19,25,27].

Postradiační komplikace byly sledovány u 20–30 % pacientů. Nejčastější akutní poradiační reakcí je mukozitida, která je někdy komplikována infekcí močových cest. Nejvýznamnějšími pozdními kompli­ka­cemi jsou nekróza a striktura uretry. Striktura se vyskytuje u 10–20 % pacientů a je ve více než v 90 % případů úspěšně řešena dilatací. Nekróza postihuje 10–15 % pacientů [4,6].

Je velice důležité rozlišit poradiační nekrózu od recidivy. Neuváženě časný invazivní odběr k histologické verifikaci může totiž několikanásobně prodloužit dobu hojení nekrózy. Daleko vhodnější je (přes svou omezenou specificitu) cytolo­gický stěr. Častěji je možno pozorovat mírné teleangiektatické a fibrózní změny, které však nemají vliv na funkci orgánu a kvalitu života.

V současnosti na mnoha pracovištích nahradila brachyterapii s manuálním zaváděním LDR–zdrojů brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem (HDR) používající automatické „afterloadingové“ přístroje. Kromě vyššího stupně radiační bezpečnosti a kratšího ozařovacího času umožňuje tato technika i optimalizaci dávky v jednotlivých referenčních bodech. Nevýhodou je zúžení terapeutického intervalu (rozdíl mezi dávkou kurativní a dáv­kou vyvolávající radiační komplikace).

Přestože zkušenosti s HDR–brachyte­rapií v léčbě karcinomu penisu nebyly dosud v literatuře publikovány, pokusili jsme se na naší klinice o její provedení u 2 pacientů s exofytickým tumorem T1N0M0. Použili jsme frakcionační schéma 54 Gy a 3 Gy v 18 frakcích aplikované 2krát denně v odstupu minimálně 6 h (umožňující reparaci zdravých tkání). Akutní postradiační reakce (edém a muko­zitida) odezněla do 6 týdnů. Drobná povrchní postradiační nekróza o velikosti 3 mm (resp. 2 mm) se zhojila u obou pacientů do 3 měsíců.

V současné době jsou oba pacienti (28 a 9 měsíců) bez známek recidivy.

ZÁVĚR

Brachyterapie je adekvátní alternativou chirurgického výkonu, která dává až 75% šanci na vyléčení se zachováním plně funkčního orgánu.

MUDr. Martin Doležel

doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.

doc. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.

Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové