ROZHOVOR S PROFESOREM PATRICKEM C. WALSHEM O JEHO POHLEDU NA RETROPUBICKOU RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII

Profesor P.C. Walsh je profesorem urologie na James Buchanan Brady Urological Institute v Johns Hopkins Institutions v Baltimore, Maryland, USA. Jeho přispění k pochopení topografické anatomie pros­taty i jejího cévního a nervového zásobení je všeobecně známo a zcela nepochybně vedlo ke zdokonalení operační techniky při radikální léčbě karcinomu prostaty a umož­nilo, že na celém světě může být vyléčeno stále více mužů s tímto závažným onemocněním při zachování uspokojivé kvality života. Jeho osobní excelentní ope­rační výsledky jsou rovněž známy a mnohokrát byly publikovány. Pro jejich ne zcela jednoduchou reprodukovatelnost vyvolávají celou řadu dotazů. Já osobně jsem měl tu čest a příležitost se osobně se­zná­mit jak s jeho indikacemi léčby, vlastní operační léčbou, tak i se sledováním vý­sledků pacientů, a poznat tak maximální objektivitu výsledků. Ve snaze přiblížit „kouzlo“ jeho výsledků českým urologům jsme uskutečnili následující rozhovor.

Pane profesore, jakou má historii „nervyšetřící“ radikální retropubická prostatektomie a kdy byla vlastně provedena poprvé?

Je pro mě velká pocta poskytnout svůj názor na nervyšetřící radikální prostatektomii, zvláště když byla tato operace původně vyvinuta v Evropě. V roce 1981, kdy jsem se účastnil postgraduálního kurzu v Leidenu, jsem měl 13. února příležitost strávit odpoledne s Pieterem Donkerem již penzionovaným profesorem urologie. Více než návštěva muzea větr­ných mlýnů nebo kanálů mě totiž zajímalo, čím se zabývá v důchodu. To odpoledne, kdy jsem viděl jeho disekci pelvického plexu u plodu, jsem si uvědomil, že má klíč k hlavnímu problému, na nějž naráží chi­rur­gové již mnoho let - totiž jaká je lokalizace kavernózních nervů. O několik hodin později, s použitím těla zemřelého dítěte a preparačního mikroskopu, bylo jasné, že nervy vedou zevně ke kapsule a fascii prostaty, a že je možné je zachovat. Při společné spolupráci během dal­ší­ho roku on studoval jednotlivé řezy plodů pro potvrzení lokalizace nervů a já, zatímco jsem využíval operační sál jako anato­mickou laboratoř, jsem zjistil, že můžeme použít kapsulární arterie a žíly prostaty - neurovaskulární svazek - jako orientační body pro identifikaci těchto nervů při operaci. Roku 1982 byla 26. dubna provedena první cílená nervyšetřící radikální prostatektomie a o 23 let později je tento pacient bez karcinomu, kontinentní a potentní.

Kdy je bezpečné zachovat tzv. nervově-cévní svazky a jaká je vlastně jejich lokalizace?

V současnosti je možné zachovat u mužů, kteří jsou kandidáty pro operaci, oba nervově-cévní svazky, pouze vzácně je nutné excidovat oba svazky a se zdokonalenými operačními technikami a dostupností inhibitorů fosfodiesterázy typu 5, by měla zůstat u většiny mužů mladších 65 let, před operací potentních, i po operaci potence zachována. Nervově-cévní svazek se nachází zevně k prostatě mezi 2 vrstvami laterální pelvické fascie - fascií m. levator a prostatickou fascií. Pokud je provedeno zachování nervů správně, musí zůstat prostatická fascie na prostatě. Pokud se karcinom prostaty rozšíří skrze kapsulu, málokdy penetruje více než 1–2 mm do hloubky. Tato tkáň je často přítomna, dokonce i když je neurovaskulární svazek zachován.

V nedávné době jsme hodnotili výsledky 204 pacientů s extraprostatickým šířením nádoru v oblasti svazku, kteří podstoupili operaci prováděnou dvěma zku­še­nými operatéry. Jeden operatér široce excidoval nervově-cévní svazek na této straně u 16 % pacientů a druhý operatér u 65 % pacientů (tab. 1). Frekvence výskytu pozitivních okrajů byla podobná (5,9 % vs 5,8 %), ovšem vliv na sexuální funkci byl výrazně odlišný (83,5 % vs 63,8 %). V rukou zkušeného operatéra užívajícího vizuální i hmatový vjem může být tedy rozhodnutí týkající se nervově-cévního svazku (celkové, nebo parciální zachování, nebo široká excize) provedeno bezpečně v závislosti na předoperačních a perope­račních nálezech. Nadto lze bezpečně zachovat neurovaskulární svazek u valné většiny mužů s extraprostatickým roz­šíře­ním karcinomu v oblasti neurovas­ku­lár­ní­ho svazku a většina mužů je po této operaci potentní.

Mnoho operatérů věří, že pokud excidují nervově-cévní svazek, nemusí se obávat výskytu pozitivních chirurgických okrajů. Bohužel to není pravda, protože nervově-cévní svazek není nejčastějším místem výskytu pozitivních chirurgických okrajů. Nejčastějším místem je apex, dále posteriorní okraj a posterolaterální okraje. Mnoho výzkumníků zjistilo, že procento pozitivních okrajů u nervyšetřící operace a operace, jež nervy nezachovává je stejné.

Podle čeho a kdy se rozhodujete, zda zůstanou nervově cévní svazky zachovány, a kdy nikoliv?

Před operací nedělám žádné konečné roz­hodnutí. V každém případě zvážím stav pacientovy sexuální funkce, ale vzhledem k tomu, že nervově-cévní svazky mohou hrát autonomní inervací hladké svaloviny uretry a somatickými vlákny vedoucími k příčně pruhovanému svěrači určitou roli při kontinenci, neexciduji automaticky nervově-cévní svazek ani u pacientů, kteří nejsou před operací potentní.

Další důležitou informací, která může být užitečná, je přítomnost hmatné léze v oblasti apexu (pozitivní biopsie apexu u pacienta s onemocněním ve stadiu T1c nemá význam) a vysoká pravděpodobnost penetrace kapsuly založená na Parti­no­vých tabulkách.

Také jsme v nedávné době vytvořili algoritmus pro předpovídání pravděpodobnosti extraprostatického rozšíření karcinomu v oblasti nervově-cévního svazku, jenž může být užitečný při hodnocení stavu neurovaskulárního svazku při operaci zejména pro operatéry s menší zkušeností. Pokud má pacient 2 nebo více z následujících proměnných, je pravděpodobnost, že se u něj vyskytne extraprostatické rozšíření karcinomu v oblasti nervově-cévního svazku více než 10 % a excize nervově-cévního svazku na této straně by měla být důkladně zvážena: PSA vyšší než 10 ng/ml; Gleasonovo skóre vyšší než 6; více než 20 % jakéhokoliv vzorků zasa­že­ných tumorem na této straně; více než 33 % vzorků na této straně zasažených tumorem nebo abnormální digitální rektální vyšetření.

Avšak konečné rozhodnutí neučiním až do doby operace. Když je otevřena endopelvická fascie, je v případě indurace laterální pelvické fascie svazek obětován. Pokud není nalezena žádná indurace, avšak svazek nelze snadno uvolnit od prostaty, je také excidován. Konečně když je odstraněna prostata, by měl být svazek, v případě že je množství tkáně pokrývající posterolaterální povrch prostaty nedosta­tečné, odstraněn. Konečné rozhodnutí by tedy nemělo padnout, dokud není prostata odstraněna.

Jaká je technika zachování nervově-cévních svazků?

Nervyšetřící radikální prostatektomie je jednou z technicky nejnáročnějších opera­cí v celé chirurgii a vyžaduje obrovskou zručnost. Navíc vzhledem k tomu, že nervy nejsou myelinizovány, jsou zvláště náchylné k poranění. Nejužitečnější je optické zvětšení operačního pole. Zjistil jsem, že užití zvětšovacích brýlí se 4,5násobným zvětšením umožňuje výbornou vizualizaci, srovnatelnou se zvětšením dosaženým při laparoskopii a robotické operaci. V blíz­kos­ti nervově-cévního svazku by se neměla nikdy provádět elektrokauterizace. V ne­dávno provedené studii jsme prokázali, že tepelná energie jakéhokoliv druhu, včetně bipolárního elektrokauteru nebo harmo­nického skalpelu poškozuje nervy. Detailní popis nervy šetřící techniky leží mimo rámec tohoto rozhovoru. Ale vytvořil jsem DVD, trvající hodinu a 45 minut, které de­tail­ně ilustruje anatomický přístup při radikální prostatektomii.

Jaké lze očekávat od této techniky výsledky?

Na obnovení sexuální funkce po radikální prostatektomii mají velký vliv 3 faktory: věk pacienta, předoperační stav sexuální funkce a operační technika. Provedli jsme studii hodnotící stav po radikální prosta­tek­tomii u mužů s normální předoperační sexuální funkcí, která zaznamenávala výsledky tak, jak je uvádí pacient, s validovanými přehledy, zaměřenými na kvalitu života spojenou s onemocněním, které hodnotily jak funkce, tak i obtíže; ten byl zaslán pro zhodnocení nezávislé třetí straně. Jak můžeme vidět v tab. 2, bylo po 12 měsících 73 % a po 18 měsících 86 % pacientů potentních. Potence se obnovila u 100 % 30letých mužů, 88 % 40letých mužů, 90 % 50letých mužů a 75 % 60le­tých mužů. Naše zkušenost byla opakovaně validována. Například v nedávno provedené studii zkoumající účinek metylprednisolonu na obnovení sexuální funkce (negativní studie) znovu po 12 měsících s užitím podobného instrumentu bylo 72 % pacientů potentních.

V současné době existují snahy užívající farmakologické přístupy pro časnější obnovení sexuální funkce. Bylo zjištěno, že časnější noční aplikace sildenafilu může urychlit obnovení sexuální funkce. Ve Spo­je­ných státech probíhá velká multicentrická studie, jež hodnotí vliv derivátu FK-506 (GPI 1046) na obnovení sexuální funkce po nervyšetřící radikální prostatektomii. Předklinické studie na zvířatech jsou velmi povzbudivé a nedočkavě oče­káváme jejich výsledky.

Co byste rád řekl našim čtenářům závěrem tohoto rozhovoru?

V současné době očekává většina mladých potentních mužů, že bude nadále potentní i po léčbě karcinomu prostaty. Dosažení tohoto cíle chirurgicky bez narušení schopnosti odstranit karcinom vyžaduje velkou zručnost a zabránění tepelnému poranění. Farmakologické pří­stupy slibují zlepšení výsledků.

Děkuji za rozhovor

Rozhovor vedl prof. Dalibor Pacík