Komplikace při řešení nádorů ledvin laparoskopicky

Súhrn

S postupujícím časem a zdokonalováním technik se prokazují jednotlivé výhody i nevýhody a jasněji se definují důkazy, kdy a jak přináší laparoskopie efektivitu při chirurgickém řešení nádorů ledvin. LRN je nyní považována za standardní metodu řešení nádorových onemocnění ledvin. Byla zlepšena metodika tak, aby bylo dosaženo stejných onkologických výsledků jako u otevřené techniky [1], bylo dosaženo lepších výsledků ve zkrácení doby hospitalizace, lepších kosmetických výsledků a snížení krevních ztrát [2–3]. Při laparoskopické parciální nefrektomii (LPN) u malých nádorů (< 4 cm) byly prokázány srovnatelné onkologické výsledky jako u otevřené parciální nefrektomie (OPN) [4]. Jak se postupně laparoskopické techniky začleňovaly mezi operační techniky, bylo potřeba se seriózně věnovat problematice komplikací a jejich reálnému zhodnocení.

Článek se věnuje shrnutí intraoperačních, krátkodobých pooperačních i dlouhodobých pooperačních komplikací v souvislosti laparoskopickými operacemi ledvin. Další odstavce jsou věnovány prevenci a řešení vážných komplikací u LRN a LPN.

Klíčová slova:
renální karcinom, laparoskopie, radikální nefrektomie, parciální nefrektomie, kryoablace, radiofrekvenční ablace, komplikace, prevence

ÚVOD

Původní nadšení z využití laparoskopie při léčbě nádorů ledvin bylo vystřídáno určitým vystřízlivěním při porovnání výsledků s klasickou otevřenou operační technikou, kdy bylo dokázáno, že laparoskopie je zatížena delším operačním časem, je technicky náročnější, při resekčních výkonech je delší čas teplé ischemie (TI) s vyšším rizikem poškození funkce ledviny. Laparoskopická radikální nefrektomie (LRN) transperitoneální i retroperitoneální je metoda technicky vypracovaná. Celková četnost komplikací je nízká a neliší se od otevřených technik. LRN je dnes metodou volby provedení radikální nefrektomie. Nefron šetřící operace – laparoskopická parciální nefrektomie (LRN) je technicky náročnější metoda, která dosahuje onkologicky srovnatelných výsledků, čas teplé ischemie je delší a je i vyšší riziko závažných komplikací, jako jsou močová píštěl a krvácení vyžadující krevní převody.

KOMPLIKACE PŘI TRANSPERITONEÁLNÍM PŘÍSTUPU PRO ZAJIŠTĚNÍ KAPNOPERITONEA

K založení pneumoperitonea jsou používány tři základní techniky: punkce Veressovou jehlou, přístup optickým trokarem a Hassonova technika. Komplikace při použití všech způsobů jsou minimální. V roce 2001 Schafer et al zhodnotili 14 243 laparoskopických operací se založením kapnoperitonea Veressovou jehlou. Četnost komplikací dosahovala 0,18 % [5–7]. Nejčastějšími komplikacemi bylo poranění tenkého a tlustého střeva a jater.Catarci et al hodnotili komplikace u všech tří použitých technik u 12 919 operací [6–8]. Při použití Veressovy jehly byla četnost komplikací 0,18 %, u optického trokaru 0,27 %, u Hassonovy techniky 0,019 %. Srovnání technik je obtížné a kontroverzní, protože při komplikacích u jednoho způsobu následuje použití další techniky. Většina chirurgů se však shoduje, že nejbezpečnější metoda je Hassonova, i když je časově náročnější a je složitější na zajištění proti úniku plynu [7–9].

LAPAROSKOPICKÁ NEFREKTOMIE (LRN)

Přestože LRN je četnými autory z onkologického hlediska stavěna na stejnou úroveň jako otevřená radikální nefrektomie (O-RANE), je LRN v Guidelines EAU doporučena jako standardní metoda pro léčbu renálního karcinomu (RCC) stadia T1–T2. Zkušenosti s laparoskopií se však zvyšují a laparoskopické řešení RCC se rozšiřuje o indikace větších tumorů a vyšších stadií [8–11]. Ačkoli laparoskopie je méně invazivní, LRN má srovnatelné výsledky komplikací s O-RANE [9–12].

Peroperační komplikace

Poslední sledování ukazují, že nejčastější komplikací LRN jsou poranění přilehlých orgánů (4 %) a cévní poranění (2 %).

Poškození nitrobřišních orgánů

Střevo

Nejčastější poranění je poranění tenké kličky a tlustého střeva, zvláště v případě podcenění bezpečného operování a bez důkladné kontroly dutiny břišní. Bishoff et al [10] provedli komplexní analýzu střevních poranění při laparoskopii. Při LRN (0,8 %) došlo k abrazi v 0,6 % a k perforaci střeva v 0,2 %. Etiologie poranění byla v 50 % termické poškození, v 32 % traumatické poranění při vstupu břišní stěnou. K minimalizaci traumat je vhodné namísto monopolární energie používat k incizi studené nůžky nebo jiné druhy energie jako bipolární koagulace nebo ultrazvuková energie.

Léčba poraněného střeva závisí na způsobu poranění. Malá termická poškození lze ponechat ke konzervativní léčbě a sledování. Větší termická poranění vyžadují resekci střeva s bezpečným 6cm lemem a provedení end-to-end anastomózy [11]. V některých případech je vhodné vyvedení dočasné kolostomie. Netermická poškození lze upravit přímou suturou [12–14]. Střevní poranění zůstávají častěji peroperačně nerozpoznána a manifestují se až po určitém bezpříznakovém období peritonitidou.

Slezina

Poranění sleziny je u O-RANE referováno v 8 % případů na rozdíl od laparoskopie, zatímco u LRN je četnost 1,4 %. Rozdílnost výskytu je vysvětlována u otevřených operací léčbou rozsáhlejších a infiltrujících tumorů a menšími trakčními manipulacemi při laparoskopii. Ve většině případů dochází k poranění sleziny při disekci a uvolňování lienální flexury nebo při uvolňování horního pólu ledviny [12–14]. Doporučuje se rutinně zavádět nazogastrickou sondu (NG), aby došlo k vyprázdnění žaludku a při mobilizaci sleziny k jejímu uvolnění mediálně. Tah za slezinu by měl být velmi šetrný.

V řadě případů lze poranění pouzdra sleziny ošetřit konzervativně koagulací argonovým laserem, bipolární koagulací
a/nebo oxidovanou celulózou (Fibrillar and Surgicel, Johnson & Johnson Gateway, Langhorne, PA, USA), fibrinovým tkáňovým lepidlem (Tisseel, Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA), lepidlem s gelatinovou trombinovou matrix tissue (Floseal, Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA) nebo Tacho-Silem (Nycomed UK Ltd, UK).

Pokud je poranění hlubší, je indikována laparoskopická nebo otevřená splenektomie [12].

Slinivka

Poranění slinivky není při laparoskopii časté, avšak pokud se přihodí, může se jednat o velmi vážnou komplikaci. Varkarakis [15] nalezl u 890 případů poranění slinivky v 0,4 % případů. K poranění slinivky dochází v oblasti ocasu a v naprosté většině případů při levostranné LRN, při obtížné preparaci nebo u rozsáhlejších tumorů z důvodu těsné blízkosti orgánu. K poranění též dochází při použití endovaskulárního stapleru [11]. Při poranění slinivky je vhodná konzultace břišního chirurga. Naneštěstí je většina těchto poranění zjištěna až pooperačně. Poranění se projevuje bolestí břicha, zvýšením sérové amylázy a lipázy, detekcí tekutinové kolekce v CT obraze. Léčba spočívá v kompletní parenterální výživě, v aplikaci somatostatinu (obvykle 750 mg/24 hod do normalizace hodnot amylázy), zavedení perkutánní drenáže kolekce a zavedení NG sondy.

Bránice

Poranění bránce při LRN se vyskytuje v 0,6 % případů [16–17]. Poranění je detekováno peroperačně jako vlnění bránice v operačním poli. K poranění dochází při preparaci horního pólu ledviny, zvláště u větších nádorů. V těchto případech a v této lokalizaci by neměla být k preparaci používána J-háčková elektroda. Při detekci poranění pooperačně se provádí přímá sutura jednotlivými stehy. Při sutuře je třeba se vyvarovat poranění plíce. V případě rozpoznaného poranění pooperačně a při rozvoji pneumotoraxu se zavádí hrudní drenáž.

Cévní komplikace

Jednou z nejvážnějších a nejobávanějších komplikací je krvácení. Jedním z nejdůležitějších momentů při ošetření ledviny při LRN je kontrola cévního hilu. Je popsáno a používáno několik metod [18–19]. Renální arterii lze bezpečně zajistit samozamykatelnými Hem-o-lock klipy nebo endovaskulárním staplerem, kde hilus může být ošetřen en-block arterie s vénou. Obecně je doporučováno ligovat arterii a vénu zvlášť, ale při hodnocení společného ošetření celého hilu staplerem nebyly popsány komplikace zvláště ve smyslu
arteriovenózní píštěle [20]. Malfunkce stapleru se vyskytuje v 1,7–10 % případů [19,21–22]. Nejnovější studie Hsi et al [22] hodnotila 2 172 nefrektomií. Vyskytlo se 352 komplikací selhání hemostatických pomůcek. V 63 % byla komplikace při použití endovaskulárního stapleru, v 33 % při použití titanových klipů a v 5 % u samozamykatelných klipů. Hlavními důvody komplikací při užití stapleru byla nesprávná aplikace, komplikací u klipů byla jejich dislokace. Autoři se shodují, že všechny tři metody hilové kontroly mohou selhat, nejvyšší počet komplikací se vyskytuje u stapleru. Nelze však vyhodnotit, že by některý typ stapleru vykazoval lepší spolehlivost oproti jiným. Jako základní doporučení platí, že při používání zamykatelných klipů mají být umístěny centrálně vždy nejméně po dvou klipech, samostatně na arterii a žílu. Preparace arterie i vény by měla být provedena precizně, aby nebyly do klipu zavzaty lymfatické vény a tkáně a perihilární tuk, které pak znemožňují správné naložení klipu [23]. Obecně se doporučuje používat endovaskulání staplery spíše výjimečně. Při jejich použití je nutné bezpečně naložit mimo již aplikované kovové klipy. Řada autorů se shoduje, že toto bývá nejčastější příčina vážných komplikací při použití staplerů. Dále se doporučuje před použitím pečlivě zkontrolovat náboj, protože byly popsány případy aplikace stapleru bez svorek [21,24].

Huboká žilní trombóza

Pro laparoskopické operace trvají rozdílné názory na prevenci hluboké žilní trombózy (HŽT). Riziko HŽT je nízké a stejné pro transperitoneální i retroperitoneální přístup. Rozhodování kdy a jak zahájit profylaxi HŽT závisí na zhodnocení pacientova stavu. Hodnotí se věk pacienta, imobilita, maligní onemocnění, chronická renální insuficience, opakované gravidity, městnavé srdeční selhávání, anamnéza infarktu, zánětlivá onemocnění zažívacího traktu, hormonální substituce, antikoncepce, obezita a předpokládaný operační čas. Existuje několik profylaktických metod, které lze použít: kontinuální aplikace heparinu, frakcionovaná aplikace heparinu, nízkomolekulární hepariny, nafukovací kompresivní punčochy. Jednotlivé metody lze kombinovat, ale jejich použití není stále jednoznačně standardizováno.

Pozdní pooperační komplikace

Riziko implantačních metastáz v místě portu je obvykle zmiňovanou a studovanou komplikací. Riziko bylo zhodnoceno jako velmi nízké. Možné příčiny vzniku meta stáz v kanálu nejsou jednoznačně určeny, nicméně se doporučuje, aby byl preparát s nádorovou lézí umístěn před extrakcí do endobagu. Stejně tak se z tohoto důvodu dnes nedoporučuje „morcelace“ preparátu, která může vést k poranění střevní kličky a způsobit implantační metastázy v portu [25].

Lymfokéla je řídkou, ale potenciálně dramatickou pozdní komplikací. Prevencí je pečlivé zaklipování lymfatických cév, které mediálně kříží levou renální žílu. Léčba je primárně konzervativní, spočívá v dietě s omezením tuků (triglyceridů), provedení perkutánní drenáže a podávání diuretik [24].

Rizikové faktory

Hodnocením rizikových faktorů spojených s komplikacemi při LRN se zabývalo velmi málo studií. Colombo et al hodnotili v rozsáhlé studii rizikové faktory pro vznik komplikací laparoskopických operací pro nádorová onemocnění [26]. Zhoršené renální funkce předoperačně (kreatinin > 1,5 mg/dl) a operační čas > 4 hod byly statisticky signifikantně spojeny s nejméně jednou komplikací. Autoři doporučují pečlivé sledování předoperační i pooperační hodnoty renálních funkcí. Vhodné je zajištění medikace včetně nasazení diuretik. V předoperačním i pooperačním období se má vyloučit aplikace kontrastní látky. Další významnou veličinou pro vznik pooperačních komplikací, i když statisticky nesignifikantní, je zkušenost chirurga. Další studie hodnotí faktory jako věk, „body mass index“ (BMI), velikost tumoru, T-stadium, předchozí břišní operace, ASA skóre, které však nejsou spojené s vyšším výskytem rizikových faktorů při LRN. Souhrnně lze považovat zkušenost chirurga, délku operace a předoperační dobrý stav ledvinných funkcí jako klíčové faktory prevence vzniku komplikací [26–27].

Srovnání různých přístupů

Transperitoneální versus retroperitoneální přístup při LRN

Obecně operace retroperitoneálním přístupem je limitována menším pracovním prostorem a obtížnější orientací z důvodu chybění typických orientačních bodů. Naopak umožňuje rychlý přímý přístup k ledvinnému hilu. Transperitoneální přístup umožňuje vytvoření velkého pracovního prostoru, snadnější orientaci, ale na druhé straně přístup k ledvinnému hilu vyžaduje izolaci a retrakci střevních kliček. Přes tyto rozdíly jednotlivé přístupy nevykazují rozdílný výskyt komplikací. Hlavní pooperační výskyt komplikací při transperitoneálním přístupu se týká poranění nitrobřišních orgánů, zatímco u retroperitoneálního přístupu je to cévní poranění [28–29]. Berglund hodnotil výsledky u velmi obézních pacientů a zjistil, že retroperitoneální přístup je provázen nižšími krevními ztrátami, kratším operačním časem, menším počtem otevřených konverzí a kratší hospitalizační dobou. Limitací této Berglundovy studie [30] je, že nebyla randomizovaná a hodnotila malý počet případů.

Kompletní laparoskopická radikální nefrektomie ve srovnání s rukou asistovanou operací a otevřenou RANE

Existuje obecná teze, že LRN se neliší v počtu komplikací od rukou asistované LRN. U LRN je více elektivních konverzí výkonů a větší výskyt pooperačního ileu. Celkový počet komplikací je však v obou případech rovnocenný [31]. Montgomery et al zjistili, že infekce v ráně a hernie v místě portu se vyskytovaly méně často u rukou asistované operace než u otevřené, ale častěji než u klasické LRN [32]. Některé studie srovnávaly komplikace u LRN a otevřené operace a většinou nebyly shledány rozdíly.

Souhrnně lze říci, že LRN je bezpečná metoda s možností různých přístupů a nelze jednoznačně některý z nich upřednostnit. Četnost komplikací je nízká a volba přístupu záleží na zkušenostech a preferencích chirurga. Počet komplikací se celkově neliší od otevřené operace.

LAPAROSKOPICKÁ PARCIÁLNÍ NEFREKTOMIE (LPN)

LPN je stále častěji užívána jako metoda volby léčby u nádorů T1a N0 M0 s dosažením stejných onkologických výsledků. LPN je však stále technicky náročnou technikou a i ve zkušených rukách vykazuje relativně vysoké počty komplikací [33]. Zaklipování hilu vede k teplé ischemii a možnému poškození parenchymu [34–35]. Komplexní pochopení a rozbor komplikací je klíčový moment pro jejich prevenci.

Peroperační a pooperační komplikace

Peroperační komplikace popisované u LRN se mohou vyskytnou i u LPN, avšak většina komplikací u LPN se vyskytuje v časné nebo pozdní pooperační fázi.

Krvácení a urinózní píštěl

Simmons a Gill hodnotili 200 LPN a detekovali celkem 19 % komplikací, z nichž 71 % bylo označeno jako malé. Krvácení se vyskytlo ve 4,5 % případů a ve 2 % vznikla močová píštěl [36]. Další studie prokazují podobné výsledky krvácení s po - třebou transfuze (2,7–5,7 %), močová píštěl (1,9–2,4 %) [37]. Vyšší krevní ztráty peroperačně byly nezávislým rizikovým faktorem pro výskyt vážnějšího pooperačního krvácení (p = 0,03). Překvapivě nebyl nalezen žádný nezávislý faktor predikce vzniku močové píštěle. Je však dobře dokumentováno, že hloubka invaze a centrální uložení ložiska jsou spojeny s vyšším rizikem poranění dutého systému [40].

Většina chirurgů doporučuje (a také standardně aplikuje) jako prevenci krvácení a vzniku urinózní píštěle přidání ně - kterého lepidla pod „bolster“ [39–40]. Z lepidel lze použít (FloSeal, Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA), fibrinové lepidlo (Tisseel, Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA), bovinní sérové lepidlo s albuminovým základem (BioGlue, CryoLife, Kennesaw, GA, USA), cyanoacrylatové lepidlo (Glubran, General Enterprise Marketing, Viareggio, Lucca, Italy), oxidovaná celulosa (Surgicel, Ethicon, Somerville, NJ,USA), TachoSil (Nycomed UK Ltd, UK) nebo kombinace jmenovaných.

Pokud nastane pooperační krvácení, rozhodnutí o léčbě závisí na intenzitě a klinických projevech. Krvácení časně po operaci může být řešeno podáním transfuze a sledováním, nebo indikací angiografie se selektivní embolizací. Klinické projevy nestability pacienta vyžadují reoperaci (laparoskopickou nebo otevřenou) a zajištění hemostázy [36–39].

Urinózní píštěl je nejčastěji důsledkem poranění kalichopánvičkového systému (KPS) při excizi tumoru. Reference uvádějí, že četnost poranění KPS stoupá s velikostí a hloubkou invaze tumoru [41]. Pokud je poranění zjištěno peroperačně, provede se sutura dutého systému. Je třeba dbát na to, aby sutura nezabírala přilehlou intersticiální tkáň, aby nedošlo k poranění okolních cév. Poškození cév může vést ke vzniku A-V fistuly nebo k vytvoření pseudoaneurysmatu [42]. Perkutánně se zavádí drén, který se odstraňuje 4.–7. poopeační den, pokud již nejsou projevy úniku moči. Zjištění úniku pooperačně se obvykle řeší zavedením JJ stentu a permanentního katétru. Není příliš mnoho studií na toto téma, poslední Meeksova studie udává průměrnou dobu úniku do zhojení 53 dnů [43]. V ojedinělých případech nedochází ke zhojení píštěle, pak se doporučuje zavedení perkutánní nefrostomie. Pokud se lžou všechna opatření, je posledním řešením nefrektomie [44].

Pozitivní chirurgické kraje

Pozitivní chirurgické kraje jsou definovány jako zasahování tumoru k okraji či povrchu preparátu, které předpokládá inkompletní excizi nádorové tkáně. LPN je etablována jako technicky proveditelná alternativa OPN se srovnatelnými výsledky i co se týká výskytu pozitivních chirurgických okrajů. Breda et al provedli studii u 855 pacientů a detekovali pozitivní okraje v 2,4 % [45]. Při srovnání nálezů došli Frank et al k závěru, že u LPN není rozdíl mezi výskytem pozitivních okrajů u centrálních a periferních tumorů. Jako významný faktor výskytu pozitivních okrajů se jeví velikost tumoru [44,46–48]. Cílem operačního postupu by vždy měla být snaha o dosažení negativního chirurgického okraje. Podmínkou je precizní vizualizace nádoru a jeho okrajů. Toho lze dosáhnout intraoperačním použitím ultrasonografie, použitím studených nůžek a zasvorkováním hilu k vytvoření bezkrevného a přehledného pole. Zatím není konsenzus nejlepšího řešení pozitivních okrajů. Pokud je pooperačně detekován větší rozsah pozitivních okrajů, doporučuje se reoperace s re-resekcí okraje buď laparoskopicky nebo otevřeně. Pokud se peroperačně jeví resekce jako kompletní a pooperačně jsou detekovány mikroskopické pozitivní okraje, může být navržena metoda aktivního sledování. V těchto případech pozitivní okraje nemusí být s vyšším rizikem lokální recidivy či vzniku metastatického postižení [49]. Další data dlouhodobých výsledků však teprve ukáží, zda tato metoda může být rutinně doporučována.

Doba teplé ischemie

Klampování cévního hilu při LPN je elementární fáze operace. Zajišťuje zaprvé minimalizaci krevních ztrát, zadruhé vytváří bezkrevné pole, které umožní vizualizaci precizní excize tumoru, vizualizaci dutého systému a možnost bezpečné sutury při otevření KPS. Doba trvání teplé ischemie (TI) do 30 min je považována za maximální bezpečnou hranici. K největšímu nárůstu ztráty funkce dochází mezi 32. a 42. min TI. Po této době dále poškození pokračuje, ale postupné zhoršování nejeví tak strmý nárůst. Podle nukleárních scanů i doba TI > 30 min vede ke zhoršení renální funkce, ale následně dochází k částečné restituci a po roce není statisticky významný rozdíl ve funkci parenchymu při různých délkách ischemie TI > 30 min. V každém případě by však teplá ischemie neměla překročit dobu 30 min. Preexistující renální insuficience je spojena s výraznějším poklesem funkcí po teplé ischemii. Nguyen et al po psali techniku časného odklampování cévního hilu, kdy ischemie je prováděna pouze po dobu první parenchymové sutury. Dalšíma nipulace jako vložení „bolsteru“ aplikace lepidla, sutura kapsuly jsou prováděny již na revaskularizované led vině. Dosahuje se tak zkrácení TI až o 50 % [50].

Rizikové faktory pro vznik komplikací při LPN

Podle studie Porpiglia et al je jako jediným faktorem vyššího výskytu komplikací udáván faktor velikosti tumoru ať kortikálního nebo kortikomedulárního uložení (p = 0,02) [51]. Simmons and Gill nenašli žádný vztah mezi rizikovými faktory a vyšším výskytem komplikací. Sledovali věk, BMI, ASA skóre, Charlestonovo skóre komorbitit, velikost nádoru, jeho lateralizaci, centrální uložení, předoperační sérový kreatinin, operační čas a čas TI [36]. Podle nové studie Turma prodloužený TI, vyšší pooperační krevní ztráty a solitární ledvina jsou nezávislé rizikové faktory zvyšující četnost komplikací při LPN [37].

Různé operační přístupy LPN a srovnání s OPN

LPN je provázena vyšší četností komplikací ve srovnání s otevřenou parciální nefrektomií, LPN však vykazuje nižší krevní ztráty a kratší dobu hospitalizace [44,50–56]. Ze srovnání transperitoneálního a retroperitoneálního přístupu rezultuje obecné doporučení, že transperitoneální přístup je vhodnější pro všechny ventrálně uložené nádory, horní pól a laterální ložiska. Retroperitoneální přístup je vhodnější pro dorzální a částečně posteromediální léze. Nicméně omezený manipulační prostor při retroperitoneálním přístupu stále činí techniku náročnější a vyžaduje větší zkušenosti chirurga [57]. Jedním z dalších témat je porovnání LPN a robotické parciální nefrektomie (RPN). Metodika RPN je technicky proveditelná ale statistické analýzy srovnání v současné době ještě chybí.

Kapitolu lze uzavřít konstatováním, že LPN je proveditelná bezpečně, ale je technicky náročná. Provádění resekčních výkonů velkých nádorů by mělo být v rukou zkušeného chirurga. U vybraných vhodných kandidátů přináší stejné střednědobé onkologické výsledky jako při OPN. Stále je potřeba zatím připustit, že je prokázána vyšší četnost závažných komplikací, jako jsou krvácení s vynucenou transfuzí a urinózní píštěl, a to zejména u větších a centrálně uložených nádorů. U pacientů s preexistující ledvinnou nedostatečností je třeba volit takovou metodu, aby čas teplé ischemie nebyl delší než 30 min. Resekční operace na solitární nebo funkčně solitární ledvině je zatížena vyšším rizikem komplikací.

LAPAROSKOPICKÉ ABLAČNÍ METODY (KRYOTERAPIE A RADIOFREKVENČNÍ ABLACE – RFA)

Zlepšení zobrazovacích metod, zvláště zobrazování v reálném čase a zpřesnění resekčních technik, přineslo další zvýšený zájem o nefron šetřící operace laparo skopicky a současně to vedlo ke zvýšenému zkoumání onkologických i funkční výsledků. Kryoterapie a radiofrekvence jsou doporučeny pro vybrané pacienty s malými a periferně uloženými nádory. Benefit lze sledovat, i když v poměrně řídké indikaci, u pacientů s komorbiditami a kontraindikací anestezie, kdy lze využít perkutánního zavedení RF jehly v lokálním umrtvení.

Krytoterapie

Historicky byly používány ke kryoablaci sondy, které byly silné a činily potíže při zavádění zvláště perkutánně. Navíc způsobovaly laceraci parenchymu s následným krvácením. Nové 17-gauge jehly se stejnou účinností redukují riziko poranění parenchymu i krvácení a umožňují snadný perkutánní přístup. Kryosondy lze zavádět laparoskopicky. Možnému krvácení a poškození parenchymu lze předcházet tím, že jehly jsou zaváděny svisle (kolmo) do tumoru. Do tumoru by neměly by být zavedeny více než tři jehly. Jehly by měly být vytaženy až po kompletním ukončení zmrazovacího cyklu [58–59]. Riziko lacerace parenchymu s krvácením a nutností podání transfuze je 4,6 %. Dalšími komplikacemi výkonu jsou vznik subkapsulárního hematomu a ileus [60–63].

Radiofrekvenční ablace

Existuje poměrně málo studií s použitím laparoskopické RFA, protože metoda je častěji aplikována perkutánně. Komplikace laparoskopické RFA vykazuje srovnatelný výskyt komplikací jako kryoablace. Popisované komplikace jsou poškození střevní kličky a perinefritický hematom.

Pooperační komplikace

Nejčastější známé pooperační komplikace laparoskopické kryoablace a RFA jsou bolestivost a parestesie v místě zavedení sondy. U obou metod jsou popisovány: infekce, poranění nitrobřišních orgánů, postupný vznik obstrukce pelviureterální junkce (PUJ). Nejzávažnější komplikací je vznik urinózní píštěle vznikající častěji při ošetření hlubokých lézí [64–65]. V písemnictví se dříve uvádělo, že častěji tato komplikace vzniká při použití RFA. V současné době je četnost vzniku píštěle stejná u kryoterapie i RFA. Léčba je konzervativní. Spočívá v zavedení JJ stentu nebo nefrostomie. U většiny případů vede ke zhojení.

Porovnání kryoterapie a RFA

Obě metody mohou být použity při otevřené operaci, laparoskopii nebo perkutánně. V poslední době je většina kryoterapií prováděna laparoskopicky, zatímco RFA více perkutánně. Goel a Kaouk referovali inovaci postupu kryoterapie. Kombinují přístup „single-port“ pro disekci tumoru a zavedení jehel perkutánně [66]. Metoda kombinuje výhody laparoskopie a miniinvazivního přístupu. V příštích letech se může jednat o velmi slibnou metodu, avšak zatím je popsáno malé množství pacientů k statistickému zhodnocení.

Srovnání ablačních metod a laparoskopické parciální nefrektomie

Při léčbě malých nádorových lézí je ve skupině LPN signifikantně delší operační čas a vyšší krevní ztráty. Krátkodobé onkologické výsledky jsou srovnatelné. I na pracovištích, kde byly metody uvedeny a kde jsou zkoumány, je u většiny pacientů preferována LPN před kryoterapií a RFA. Přestože výsledky jsou srovnatelné, nutno doplnit, že jednotlivé techniky byly prováděny velmi zkušenými chirurgy a na vybraných případech.

Četnost komplikací při kryoterapii i RFA je nízká a nejsou mezi nimi signifikantní rozdíly i při rozdílných typech přístupu. Obecný algoritmus doporučuje jako výhodnější laparoskopický přístup pro kryoterapii a perkutánní pro RFA. Klíčový moment je přísný výběr případů. Zásadně se doporučuje u těchto technologií indikovat tumory velikosti < 4 cm. Aplikace nových technologií a postupů („single-port“ přístup) snižují invazivitu, snižují četnost komplikací s dosažením stejné účinnosti.

ZÁVĚR

Výskyt komplikací při laparoskopickém řešení nádorů ledviny se liší podle použité metody a závisí na zkušenostech chirurga. Článek se snaží souhrnně předložit a porovnat komplikace u jednotlivých metod. Poukazuje na výhody laparoskopie ve srovnání s otevřenou chirurgií při základní podmínce zachování onkologické bezpečnosti.

LPN je technicky náročná metoda a dosahuje stejných střednědobých onkologických výsledků. Četnost komplikací je však o něco větší než u otevřené operace. Laparoskopie je méně invazivní, umožňuje pacientovi kratší pobyt v nemocnici a rychlejší rekonvalescenci. Metoda je vhodná, avšak měla by být soustředěna do laparoskopických center s větším počtem případů a do rukou zkušeného chirurga. Základní pravidlo pro prevenci většiny komplikací je dodržování správných postupů, uvážlivá volba indikace, odpovídající technické vybavení a dostatečné zkušenosti. Včasné rozpoznání komplikace a konverze v otevřenou metodu je předpokladem, jak se vyhnout závažným a život ohrožujícím stavům.

Ablační metody (kryoterapie a RFA) jsou stále se vyvíjející techniky s krátko - dobými onkologickými výsledky, které jsou srovnatelné s LPN a OPN a s nízkým výskytem komplikací. Nejsou rozdíly ani přirůzných způsobech přístupu (laparoskopické, perkutánní). Celkové zhodnocení výsledků však potřebuje dlouhodobá sledování. Do té doby tyto techniky nelze považovat jako rovnocenné metody pro léčbu nádorových onemocnění ledviny.

prim. MUDr. Aleš Čermák
Urologická klinika FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
acermak@fnbrno.cz