Retroperitoneoskopie

RETROPERITONEOSCOPY

Retroperitoneoscopic surgery is technically demanding and should be learned within a validated training programme. If some principles of retroperitoneoscopy such as anatomy, exposure of structures, wide rather than deep dissection and good visualization are considered the complication rate can be reduced significantly. In case of adrenelactomy the posterior retroperitoneoscopic approach can be favourable in selected cases.

Key words:
landmarks, lateral approach, posterior approach

Autori: T. Frede; A. Goezem; J. Rassweiler; D. Teber
Pôsobisko autorov: HELIOS-Klinik Müllheim ; Dept. of Urology
Vyšlo v časopise: Urol List 2010; 8(1): 58-60

Súhrn

Retroperitoneoskopická operace je technicky náročná, nácvik by tedy měl probíhat v rámci validovaného tréninkového programu. Dodržování některých principů retroperitoneoskopického přístupu, jako je například respektování anatomie, odhalení struktur, široká, spíše než hluboká preparace a dobrá vizualizace, může významně snížit míru výskytu komplikací. U vybraných případů adrenalektomie může být vhodný posteriorní retroperitoneoskopický přístup.

Klíčová slova:
základní orientační body, laterální přístup, posteriorní přístup

ÚVOD

Od prvního výkonu, který lze nazývat skutečnou retroperitoneoskopií (Bartel, 1969) uplynulo již téměř čtyřicet let [1]. Více než dvacet let však trvalo, než byl tento výkon standardizován s použitím balónové preparační techniky [2–6]. V současnosti existuje (a je analyzována) řada standardizovaných technik, a to jak pro benigní ablativní indikace, jako je například odstranění renálních cyst a nefrektomie, pro rekonstrukční operace (např. pyeloplastika), i pro maligní indikace (např. radikální nefrektomie nebo parciální nefrektomie) [7–8].

TECHNIKA

Laterální přístup

Pacient je umístěn do typické polohy na boku, nemusí být umístěn hlavou dolů. Nejprve provedeme 15–18mm incizi v lumbálním (Petitově) trojúhelníku, mezi dvanáctým žebrem a hřebenem kosti kyčelní, ohraničenou laterálními okraji latissimus dorsi a m. obliqus externus. Tupou preparací vytvoříme tunel směrem dolů do retroperitoneální dutiny, který dilatujeme, dokud nelze dovnitř zavést ukazovák a předsunutím peritonea vytvořit retroperitoneální dutinu. Pod hmatovou kontrolou zavedeme další dva trokary v oblasti vrcholu dvanáctého žebra a spina iliaca: 10/11mm trokar na pravé straně a 5mm trokar na levé straně. V některých případech je nezbytné zavedení čtvrtého, 5mm trokaru v mediálním záhybu peritonea – pracovní porty v tomto případě vytvářejí obrazec diamantu. Počáteční incize je uzavřena kolem portu matracovou suturou, čímž zamezíme úniku plynu. Tato incize slouží rovněž jako kamerový port a port pro vyjmutí preparátu. Následně vytvoříme pneumoretroperitoneum (max. tlak CO2 u dospělých je 12 mmHg). Úspěch retroperitoneoskopické operace spočívá v počátečním provedení široké longitudinální incize retrorenální fascie a odhalení nejdůležitějšího orientačního bodu retroperitoneoskopie – m. psoas, až po úroveň bránice. Tato počáteční příprava umožní dobrou expozici ostatních důležitých anatomických bodů, jako jsou lumbální ureter, spermatická/ovariální žíla a dolní pól ledviny. Abychom zachovali orientaci v rámci retroperitoneální dutiny, je nutné m. psoas vždy vizualizovat horizontálně [5–7].

Ve většině případů spočívá další krok v identifikaci vena cava/aorty a renálního hilu. Charakteristickým znakem vena cava (užitečným pro její identifikaci) je pulzace ve vlnách, zatímco pro arterie jsou typické dobře definované pulzy. Hilus ledviny lzeobvykle identifikovat v časné fázi výkonu, což je jednou z nejdůležitějších výhod retroperitoneoskopie.

INDIKACE [7]

Během deseti let (1997–2006) bylo analyzováno celkem 692 retroperitoneálních výkonů provedených v klinice SLK v Heilbronnu. Operace byly na základě obtížnosti a operačního rizika klasifikovány do tří skupin (tab. 1).

**Tab. 1. Rozdělení retroperitoneálních výkonů na základě obtížnosti a operačního rizika.**

VÝSLEDKY [7]

Přechod k otevřené operaci byl nutný u 10 (1,4 %) pacientů, a to z následujících příčin – krvácení (n = 8), poranění kolon (n = 1) a perinefritida (n = 1).

Celkem došlo k 15 (2,2 %) závažným komplikacím – poranění kolon u tří pacientů (jeden přechod k otevřené operaci, dva opakované výkony), poranění pleury u dvou pacientů (intrakorporeální sutura) a poranění vena cava u jednoho pacienta (přechod k otevřené operaci).

Pooperační komplikace se vyskytovaly u 76 (10,9 %) pacientů, v následujícím rozložení – 5,3 % u snadných výkonů, 10,6 % u náročnějších a 15,2 % u velmi obtížných výkonů. Krevní transfuzi vyžadovalo 35 (5,1 %) pacientů (1,3 % u snadných výkonů, 5,7 % u náročnějších a 4,8 % u velmi obtížných výkonů). Pokles míry výskytu per- a pooperačních komplikací v průběhu let je ukázán ve schématu 1.

Posteriorní přístup

Retroperitoneoskopický posteriorní přístup se obvykle užívá při adrenalektomii vzhledem k tomu, že tato technika nabízí přímý přístup k nadledvině a dorzálně lokalizované adrenální žíle.

Pacient je umístěn do flektované polohy na břiše (tzv. jacknife position). Pod dvanáctým žebrem provedeme 1,5cm incizi, pokračujeme tupou preparací a otevřením retroperitoneální dutiny. Pod hmatovou kontrolou následně zavedeme dva 10mm trokary, 5 cm laterálně a mediálně směrem k první incizi. Dále zavedeme balónový trokar a balónek expandujeme. Retroperitoneální prostor pro zavedení instrumentů zvětšíme tupou preparací [9–15].

DISKUZE

V současnosti představuje retroperitoneoskopie zavedenou standardizovanou operaci, která se užívá pro celou řadu výkonů v retroperitoneu [6–7]. Výhoda této techniky spočívá v přímém přístupu k hilu ledviny, bez časově náročné preparace střeva a jater, která je nezbytná při transperitoneálním přístupu [6,16]. Zvláště výhodná může být tato technika u pacientů, kteří již v minulosti podstoupili operaci břicha, a u obézních pacientů [6,16–17]. Rovněž transperitoneální laparoskopie poskytuje několik výhod, jako například lepší přístup k ledvině u pacientů s tumorem horního pólu anteriorně během radikální nefrektomie nebo nefrony šetřící operace. Při léčbě posteriorních lézí však retroperitoneoskopie dosahuje lepších výsledků [17]. Z výše uvedených důvodů by tedy měl urolog ovládat techniku obou přístupů.

Posteriorní retroperitoneoskopický přístup se užívá zpravidla při adrenalektomii vzhledem k tomu, že tato technika nabízí přímý přístup k nadledvině a dorzálně lokalizované adrenální žíle. Další výhodou tohoto výkonu je možnost provádět bilaterální adrenalektomii bez nutnosti přepolohování pacienta. Benefit z této techniky mají pacienti, kteří již v minulosti podstoupili operaci břicha. K obtížím dochází pouze při léčbě velkých lézí (> 6 cm) a u obézních pacientů vzhledem k nedostatečnému prostoru pro zavedené instrumenty [14]. Zejména u obézních pacientů je vhodný laterální přístup k retroperitoneu.

Orientace v rámci retroperitoneálního prostoru je technicky náročná, a vyžaduje tedy dodržování následujících pravidel: široké otevření retrorenální fascie, odhalení m. psoas. Díky tomu poskytuje retroperitoneoskopie přímý přístup k ledvině a renálnímu hilu. Spolu s nabýváním zkušeností a zvyšujícím se počtem prováděných případů lze docílit poklesu míry výskytu komplikací (schéma 1).

Nácvik laparoskopie by si měli lékaři osvojit prostřednictvím sofistikovaných tréninkových programů a operačních simulátorů. Dnes již víme, že tyto programy nabízejí dobrou korelaci s klinickým výkonem, a umožňují tedy omezit počet komplikací a zlepšit způsob jejich řešení [18–19].

Většinu komplikací lze očekávat, a lze jim tedy předcházet. V každém případě je třeba dodržovat následující pravidla [18]:

zkontrolovat anatomické rozložení
vytvořit optimální odhalení (tj. dodatečné přidání trokarů)
provádět širokou, raději než hlubokou preparaci
zajistit dobrou vizualizaci

V případě, že není jednoho z výše uvedených bodů dosaženo, může být hranice přechodu k otevřenému výkonu velmi nízká.

ZÁVĚR

Retroperitoneoskopická operace poskytuje přímý přístup k ledvině i nadledvině. Výkon je technicky náročný, díky jeho standardizaci je však spojen s nízkou mírou výskytu komplikací. Na základě zručnosti operatéra může být nejvhodnější posteriorní přístup k nadledvině. Volba mezi transperitoneálním laparoskopickým výkonem a retroperitoneoskopií by měla záviset na preferenci operatéra a zároveň na nejlepším možném odhalení anatomických struktur.

Prof. Dr. med. Thomas Frede
Dept. of Urology
HELIOS-Klinik Müllheim
Heliosweg 1
79379 Müllheim
Germany
T.frede@t-online.de

Zdroje

1. Bartel M. Die Retroperitoneoskopie. Eine endoskopische Methode zur Inspektion und bioptischen Untersuchung des retroperitonealen Raumes Zentralbl Chir 1969; 94: 377–383.

2. Wittmoser R. Die Retroperitoneoskopie als neue Methode der lumbalen Sympathikotomie Fortschr Endosk 1973; 4: 219–223.

3. Wickham J. The surgical treatment of renal lithiasis. In: Wickham J, editor. Urinary calculous disease. New York Churchill-Livingstone 1979; 145–198.

4. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: Use of a new device. J Urol 1992; 148(4): 1137–1139.

5. Rassweiler J, Henkel T, Potempa D et al. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterectomy. Eur Urol 1993; 23(4): 425–430.

6. Rassweiler J, Henkel T, Stock C et al. Retro peritoneal laparoscopic nephrectomy and other procedures in the upper retroperitoneum using a balloon dissection technique. Eur Urol 1994; 25(3): 229–236.

7. Teber D, Tefekli A, Eskicorapci S et al. Retroperitoneoscopy: a versatile access for many urologic indications. Eur Urol 2006; 5: 975–982.

8. Rassweiler J, Teber D, Frede T. Complications of laparoscopic pyeloplasty. World J Urol 2008; 26(6): 539–547.

9. Perrier N, Kennamer D, Bao R et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: preferred technique for removal of benign tumors and isolated metastases. Ann Surg 2008; 248(4): 666–674.

10. Walz M, Alesina P, Wenger F et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy – results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 2006; 140(6): 943–948.

11. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al. Posterior retroperitoneoscopy as a new minimally invasive approach for adrenalectomy: results of 30 adrenalectomies in 27 patients. World J Surg 1996; 20(7): 769–774.

12. Walz M, Alesina P. Single access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA) – one step beyond in endocrine surgery. Langenbecks Arch Surg 2008; Epub ahead of print.

13. Takashi Y, Fumio I, Ishikawa N et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral versus posterior approach. J Endourol 2004; 18(7): 661–664.

14. Agha A, von Breitenbuch P, Gahli N et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral versus dorsal approach. J Surg Oncol 2008; 97(1): 90–93.

15. Barczynski M, Konturek A, Golkowski F et al. Posterior Retroperitoneoscopic adrenalectomy: a comparison between the initial experience in the invention phase and introductory phase of the new surgical technique. Worl J Surg 2007; 31(1): 65–71.

16. Desai M, Strzempkowski B, Matin S et al. Prospective randomised comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005; 173: 38–41.

17. Ng C, Gill I, Ramani A et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes. J Urol 2005; 174(3): 846–849.

18. Rassweiler J, Teber D, Frede T. Complications of laparoscopic pyeloplasty. World J Urol 2008; 26(6): 539–547.

19. Sugiono M, Teber D, Anghel G et al. Assessing the predictive validity and efficacy of a multimodal training programme for laparoscopic radical pros tatectomy. Eur Urol 2007; 51(5): 1332–1340.