Zanedbání profesionální péče při výkonu lékařského povolání v urologické praxi v USA: trendy a analýza

Súhrn

Úvod a cíle:
Hrozba žaloby o náhradu škody vzniklé při poskytování zdravotní péče z titulu odpovědnosti za nedbalostní delikt (dále jen: žaloby za zanedbání povinné zdravotní péče) je v současné medicíně reálná jak v USA, tak i dalších zemích. Praktický urolog by tedy měl být vybaven alespoň základními znalostmi v oblasti současných trendů, finančních rizik a typů žalob.

Metody:
Autoři analyzovali nejnovější údaje publikované na území USA. Dále provedli analýzu údajů týkajících se žalob o náhradu škody z let 1985–2007 od více než 20 členů americké pojišťovací společnosti PIAA (Physician Insurers Association of America). V této databázi bylo zastoupeno 28 různých lékařských oborů v rámci 230 000 případů žalob o náhradu škody. Autoři hodnotí žaloby související s urologickou praxí v kontextu s dalšími obory, trendy a nejčastěji užívanými postupy.

Výsledky:
V rámci analýzy údajů z databáze PIAA zaujímá urologie dvanácté místo (z celkem 28) v počtu žalob o náhradu škody (celkem 5 577) a vyplacené částky odškodného (celkem 208 mil. euro = 5 mil.). Uváděné údaje zahrnují období více než 22 let. V období 1985–2007 činil průměr vyplaceného odškodného 126 945 euro (4 245), což je méně než průměrná hodnota ve všech ostatních skupinách (celkem): 148 818 euro (4 268). Průměrná výše odškodného vyplaceného v roce 2007 činí 165 990 euro (7 838), což představuje nárůst oproti 128 378 eurům (6,213) v roce 1997. Mezi dva nejčastější případy zanedbání lékařské péče patří neadekvátní zákrok a chybná diagnos­tika onemocnění, jež představují celkem 51 % všech případů žalob o náhradu škody.

Závěr:
Na základě údajů z databáze PIAA se urologie ve srovnání s ostatními obory nalézá, s ohledem na celkový počet žalob o náhradu škody, celkovou vyplacenou částku odškodného a průměrnou vyplacenou částku odškodného za uplynulých 23 let, pod průměrem. V letech 1997–2007 vzrostla průměrná výše vyplaceného odškodného o 23 %. Nejčastější příčiny žaloby za zanedbání lékařské péče zahrnují neadekvátní zákrok, chybnou diagnostiku onemocnění a absenci sledování pacienta. Ve všech výše uvedených skupinách se stejnou měrou vyskytují případy maligního onemocnění prostaty, varlete i ledviny. Další hodnocení údajů a vzdělávání urologů v oblasti týkající se právních aspektů zanedbání lékařské péče může pomoci zvýšit informovanost a případně vést i ke zlepšení péče o pacienty.

Klíčová slova:
zanedbání povinné lékařské péče v urologii,chybná diagnóza, náklady spojené se zanedbáním, povinné lékařské péče

ÚVOD

Fenomén odpovědnosti za zanedbání povinné lékařské péče v dnešní době přímo i nepřímo ovlivňuje všechny praktikující lékaře. Měnící se politické klima a hrozící zdravotnická reforma v USA nutí urology orientovat se v trendech a typech žalob za zanedbání povinné lékařské péče v oblasti urologie. Problematika odpovědnosti za zanedbání lékařské péče se v sou­časné době nalézá ve stavu krize – jedná se o třetí krizi v historii moderní medicíny. První krize se odehrála na počátku 70. let minulého století, kdy soukromé pojišťovací společnosti opustily trh v důsledku nízkých pojišťovacích sazeb a zvyšujících se ná­roků na odškodné za zanedbání zdravotní péče [1,2]. Došlo ke zhoršení dostupnosti lékařského pojištění pro nemocnice a lékaře a zároveň ke zvýšení pojistného. Jednotlivé státy federace se pokusily vyřešit tuto situaci reformou legislativy v oblasti odpovědnosti za škodu způsobenou při poskytování zdravotní péče. Bě­hem 80. let kulminovala druhá krize, která se týkala primárně dostupnosti pojištění. V důsledku nárůstu počtu a závažnosti žalob došlo ke zvýšení pojistného odpo­věd­nosti za škodu. V tomto období začala řada lékařů snižovat počet prováděných rizikových výkonů a omezovat léčbu pacientů s vysokým rizikem ve snaze docílit snížení nákladů na pojištění, a tedy rovněž snížení pravděpodobnosti žaloby. Někteří lékaři dokonce ukončili svou praxi a jiní se přemístili do států, v nichž pro­běhla reforma legislativy v oblasti odpo­věd­nosti za náhradu škody (tzv. tort reform). Třetí krize týkající se odpověd-­nosti za zanedbání povinné lékařské péče, jíž čelí USA v současné době, souvisí s do­stupností péče. Nemocnice přichází o lékaře – 41 % amerických nemocnic uvádí, že v důsledku krize v oblasti sporů z titulu zanedbání profesionální péče při výkonu lékařského povolání přišlo o lékaře nebo pocítilo úbytek specializovaného personálu na jednotkách urgentní medicíny [3].

Soudní spory týkající se lékařské odpovědnosti ovlivňují rovněž budoucí lékaře. Řada průzkumů prováděná mezi studenty medicíny a rezidenty v různých částech USA prokázala, že fenomén zanedbání profesionální péče při výkonu lékařského povolání ovlivnil jejich rozhodnutí, kde provádět lékařskou praxi. Budoucí lékaři mají rovněž tendenci vyhýbat se rizikovým oborům (z hlediska pojistného odpovědnosti za škodu) [4]. Dopad fenoménu zanedbání lékařské péče na pacienty, praktikující i budoucí lékaře je tedy obrovský. V urologické literatuře však není dostatek podrobných informací, které by se touto problematikou, tj. právními spory týkajícími se odpovědnosti za zanedbání lékařské péče, zabývaly. Cílem této analýzy je poskytnout statistický přehled současných trendů a typů žalob o náhradu škody.

MATERIÁL A METODY

Autoři analyzovali údaje týkající se soudních sporů o náhradu škody více než 20 členů americké pojišťovací společnosti PIAA. Tato společnost zajišťuje pojištění pro 50 nejvýznamnějších lékařských a stomatologických oborů, které zahrnují 60 % všech soukromých praxí. Údaje byly získány za pomoci obecného formátu ICD (International Classification of Diseases). V této databázi byla v rámci 230 000 soud­ních případů zastoupena urologie spolu s 27 dalšími lékařskými obory. Autoři hodnotí žaloby o náhradu škody související s urologickou praxí v kontextu s dalšími obory, trendy a nejčastěji užíva­nými po­stupy. Do kumulativní analýzy byla zahr­nuta data za období leden 1985 až prosinec 2007. Autoři dále srovnávají údaje PIAA s dalšími významnými studiemi a předkládají celkový přehled současných trendů v oblasti zanedbání profesionální péče při výkonu lékařského povolání v USA.

VÝSLEDKY

Databáze PIAA obsahovala celkem 5 577 uzavřených případů žaloby o náhradu škody v urologii, z nichž 29,41 % bylo zakončeno výplatou odškodného pacientovi (vs 29,56 % ve všech lékařských obo­rech celkem). Průměrná kumulativní částka vyplaceného odškodného za uply­nulých 23 let činí 126 945 euro (4 245), což je méně než průměr ve všech skupinách: 148 818 euro (4 268). Průměrná ku­mu­lativní částka vyplaceného odškodného v urologii činí 63 747 euro ( 500), nej­vyšší částka: 2 331 340 euro (,200,000). S ohledem na počet žalob a celkovou vyplacenou částku se urologie řadí na dvanácté místo (z celkových 28): celkem 208 mil. eur (5 mil.) za uplynulých 23 let. 78,1 % urologů, kteří platili odškodné, již bylo v minulosti žalováno (ve srovnání s 75,1 % ve všech oborech celkem).

Tři nejčastější příčiny žaloby za zanedbání lékařské péče v oboru urologie (v uply­nulých 23 letech) zahrnují neade­kvátní zákrok (36 %), chybnou diagnostiku onemocnění (15 %) a absenci sledování či monitorování pacienta (5,6 %). Tab. 1 uvádí přehled částek vyplácených jako náhrada škody za zanedbání péče. V rámci kategorie neadekvátní výkon byla nejvyšší částka vyplacena na operace ledviny – průměrně 181 514 euro (9 147), na dalších místech se umístila operace prostaty, močového měchýře a penisu.

Průměrné náklady na obhajobu v roce 2007 činí 17 205 euro ( 615) ve všech případech žalob a 24 937 euro ( 228) v případě prohraných soudních pří. Jak ukazuje obr. 1, částka vyplácená na obhajobu případů (které nekončí vyplácením odškodného) se neustále zvyšuje. V roce 2007 bylo v urologii odškodné vy­pla­ceno v celkem 42 případech žaloby za zanedbání lékařské péče: celková částka činí více než 6,6 mil. euro ( mil.), prů­měrná částka činí 165 990 euro (7 838) (ve srovnání s 248 088 euro (0 526) ve všech lékařských oborech celkem). Pře­hled průměrné, střední a celkové částky vy­placené na odškodném je uveden v tab. 2. Jak je vidět na obr. 2, průměrná částka odškodného se v letech 1997–2007 zvýšila ze 126 945 euro na 165 990 euro (ze 4 245 na 7 838).

DISKUZE

Jak bylo zjištěno na základě údajů PIAA, průměrná výše částky vyplácené na odškodném i výše nákladů na obhajobu případů žaloby za zanedbání povinné lékařské péče se v USA neustále zvyšuje: z průměrně 128 378 euro (6 213) v roce 1997 na 165 990 euro (7 838) v roce 2007. Perrin ve své studii analyzující údaje za období 1990–2006 uvádí, že částka vyplacená jako odškodné v přípa­dech žaloby za zanedbání povinné lékařské péče vzrostla o 229 %, což je více než dvojnásobek 90% zvýšení částky vyplacené v rámci žalob o náhradu škody obecně (ve stejném období) [5]. V období 1975–2006 se částka vyplacená na odškodném v rámci zanedbání povinné lékařské péče zvyšuje o 11,1 % ročně (vs 8,2 % u částky vyplacené v rámci žalob odpovědnosti za škodu obecně).

Rovněž další údaje prokazují, že částky vyplácené v rámci odškodnění se neustále zvyšují. Perrotti et al na základě údajů MLMIC (Medical Liability Mutual Insurance Company of New York State) za období 1985–2004 hodnotí případy žaloby za za­nedbání lékařské péče v urologii, u nichž byla uznána výplata odškodného [6]. Autoři hodnotili údaje celkem 469 urolo­gických případů za období 22 let a dospěli k závěru, že částka vyplacená na odškodném se každý rok zvyšuje o 191 % (po započítání inflace). Průměrný počet žalob za rok zůstává konstantní. Tato studie uka­zuje, že zvyšující se částka vypláceného odškodného (na jeden případ) významně přispívá k celkové krizi problematiky zanedbání povinné lékařské péče v sou­časné době.

Badger et al hodnotí (rovněž na zá­kladě údajů z databáze MLMIC) případy chybné diagnostiky v urologii [7]. 75 případů chybné diagnózy bylo rozděleno na urologické (58 případů) a ostatní (17 případů), což celkem představuje 27 % cel­kové částky vyplacené na odškodném. Autoři zjistili, že průměrná částka za od­škodné vyplacené pacientovi za chybnou diagnózu je o 92 % vyšší než za všechny ostatní příčiny (316 585 euro vs 164 747 euro,4 546 vs 6 133). Tato studie ukazuje, že chybná diagnostika (v urologii ale i ostatních oborech) tvoří nepoměrně vysoký podíl z celkové částky vyplacené na odškodném. Údaje z databáze PIAA odpo­vídají údajům MLMIC. Údaje PIAA byly uspořádány na základě prevalence příčin zanedbání lékařské péče, kdy chybná diagnostika představovala druhou nejčas­tější příčinu (15 %), přičemž tvoří 28,6 % celkové částky vyplacené na odškodném za období 23 let (průměrná výše odškodného činí 202 316 euro (7 700) na případ).

Kahan et al hodnotí údaje pojišťovací společnosti The St. Paul Companies, jež zahrnují 259 žalob za zanedbání povinné lékařské péče v USA v období 1995–1999 [8]. Průměrné náklady na jeden případ se pohybovaly v rozmezí 776–194 438 euro ( 065–6 887), nejvyšší náklady byly spojeny s prostatektomií – průměrná částka 135 031 euro (5 345). Autoři dospěli k závěru, že dochází i ke zvyšování ná­kladů na obhajobu případů, které nekončí uznáním výplaty odškodného pacientovi. Podobná tendence byla zaznamenána i při analýze údajů databáze PIAA. Náklady na obhajobu případů, u nichž nebyl uznán nárok na výplatu odškodného pacientovi, se zvýšily v průměru z 10 220 euro ( 028) v roce 1997 na 15 162 euro ( 811) v roce 2007.

Dopad případů zanedbání povinné lékařské péče na lékaře je obrovský, zahrnuje emoční stres, ztrátu pracovního času a potenciální změny v péči o pa­cienty. V roce 2006 byl proveden průzkum týkající se odpovědnosti za zanedbání povinné lékařské péče mezi 683 urology [9]. Na každého z urologů připadaly v prů­měru 2,1 žaloby: 58 % urologů zvažovalo odmítání složitých případů v budoucnosti, 60 % zvažovalo omezení rozsahu své praxe a 26 % zvažovalo přesun do jiného státu federace. Autoři dospěli k závěru, že hrozba žaloby za zanedbání povinné lékařské péče má významný dopad na způsob, jakým urologové vykonávají lékařskou praxi.

Byl proveden průzkum srovnávající četnost žalob za zanedbání povinné lékařské péče mezi 91 urology zařazenými mezi Best Doctors in America a 121 urology, kteří podstoupili opakovanou certifikaci v rámci American Board of Urology [10]. Z průzkumu vyplývá, že každý urolog bude žalován v průměru jednou za 11 let. Počet a četnost žalob se mezi oběma skupinami statisticky nelišily. Autoři dále dospěli k závěru, že pravděpodobnost ani četnost žaloby za zanedbání povinné lékařské péče nezávisí na schopnosti, kvalifikaci ani reputaci urologa. Komunikace mezi lékařem a pacientem je zdůrazňována jako klíčový faktor pro prevenci případné žaloby [8]. Lepší komunikace jistě pro­spěje oběma stranám, a povede tak ke zlepšení zdravotní péče.

V systému legislativy týkající se ame­rické zdravotní péče probíhají v současné době četné změny. AMA doporučuje „imple­mentaci reformy týkající se odpo­vědnosti za škodu vzniklou zanedbáním lékařské péče s cílem snížit náklady na obhajobu těchto případů“ a „usměrnění a standardizaci požadavků na vyřízení pojistných událostí s cílem zamezit zbytečným nákladům a omezit administrativní proceduru“ [11]. Kapitační platby na škody jiného než ekonomického charakteru, rovněž nazývané „bolest a utrpení“, mají za cíl omezit navyšování částky odškodného (vyplacené pojistitelem) a snížení částky pojistného, jež platí lékař. Předpokládá se však, že ačkoli kapitační platby na škody jiného než ekonomického charakteru mohou lékařům pomoci snížit režijní náklady, mají pouze minimální dopad na celkové náklady na zdravotní péči [12]. Soudy zabývající se výhradně lékařskými případy představují moderní způsob reformy legislativy týkající se sys­tému zdravotní péče v USA.

Reforma této legislativy (Safe harbor tort reform) by s využitím praktických kli­nických guidelines definovala standardy lékařské praxe, a tak by umožnila před­určit případnou nedbalost ze strany lékaře. Soudy zabývající se výhradně lékařskými případy by umožnily zcela vyloučit případy zanedbání lékařské péče ze současného legislativního systému řešení nedbalostních deliktů. Místo toho by bylo založeno alternativní administrativní fórum, na němž by se podíleli spe­ciálně školení soudci, nezávislí experti z oboru medicíny, kteří by využívali systémů databází s cílem optimalizovat soudní případy žalob za zanedbání lékařské péče. Podrobný popis všech zde uváděných příkladů přesahuje rozsah tohoto článku, lékaři by si však měli uvědo­mit, že významné drastické změny se možná již rýsují na obzoru.

K dispozici máme pouze minimum publikací, které by analyzovaly případy zanedbání povinné lékařské péče v uro­logii. Databáze PIAA poskytuje cenný materiál k této problematice. Jedním ze záměrů analýzy těchto údajů bylo lépe porozumět trendům týkajícím se vyplácení odškodného v uplynulých 20 letech. Studium této problematiky je omezeno různými faktory: stejně jako v mnoha souborech dat z analýz pojišťovacích údajů zde nejsou k dispozici žádná expoziční data. Neexistuje tedy žádný způsob, jak zjistit relativní frekvenci počtu provádě­ných případů v daném případě. Ačkoli databáze PIAA zahrnuje přibližně 60 % všech (chirugických) případů zanedbání lékařské péče v USA, nemáme k dispozici údaje o konkrétní oblasti nebo regionu, kde byl pacient léčen, což je jednou z limitací databáze PIAA. Typ onemocnění v daném případě žaloby byl stanoven na základě systému the International Classi­fication of Diseases (9th Revision, Clinical Modification) (ICD-9), kde jsou konkrétní detaily jednotlivých případů sloučeny do širších kategoríí, a znemožňují tak další analýzu.

ZÁVĚR

Údaje z databáze PIAA umožňují analýzu velkého množství údajů týkajících se zanedbání povinné lékařské péče za široký časový interval a v rámci celého území USA, což umožňuje srovnání trendů a tendencí v jednotlivých lékařských oborech za určité období. Urologie se ve srovnání s ostatními obory nalézá pod průměrem s ohledem na celkový počet žalob, celkovou vyplacenou částku od­škod­ného a průměrnou vyplacenou částku za uplynulých 23 let. Na základě analýzy těchto údajů za rok 2007 se pozice urologie (ve srovnání s ostatními obory) jeví s ohledem na částku vyplacenou na od­škodném jako poměrně stabilní. V uply­nulých deseti letech byla zaznamenána tendence neustálého zvyšování průměrné částky vyplacené na odškodném za jeden případ. Nejčastější příčiny žaloby (v rámci oboru urologie) zahrnují neadekvátní zákrok, chybnou diagnostiku onemocnění a absenci sledování pacienta. Ve všech výše uvedených skupinách se stejnou měrou vyskytují případy maligního one­­mocnění prostaty, varlete i ledviny. Další hodnocení a monitorování obrovského počtu případů žalob za zanedbání lékařské péče v urologii může pomoci zvýšit informovanost lékařů a případně vést i ke zlepšení péče o pacienty.

Jonas S. Benson, MD

Senior Resident in Urology
Department of Urology
Rush University Medical Center
Chicago, IL

Christopher L. Coogan, MD

Associate Professor of Urology
Department of Urology
Rush University Medical Center
Chicago, IL