Ureteroskopická biopsie tumorů horních cest močových: endoskopické a cytologické techniky

Súhrn

Ureteroskopická biopsie představuje významnou součást diagnostiky tumorů horních cest močových. Jak bylo prokázáno, alternativní modality jako rozbor moči a zobrazovací vyšetření s aplikací kontrastní látky neumožňují stanovení přesné diagnózy. Pro vyšetření příslušné části horních cest močových je vhodné užívat systematickou „no touch“ (tj. minimálně invazivní) ureteroskopickou techniku. Nejúčinněji lze biopsii odebrat pomocí košíčku s plochými dráty nebo pomocí bioptických kleští. Použití kartáčku neumožňuje získat adekvátní vzorek. Všechny vzorky je nutné co nejrychleji odeslat čerstvé, uložené v normálním fyziologickém roztoku na cytopatologické vyšetření. Vzorky jsou následně připraveny pomocí cytospinu a v případě, že je přítomen jakýkoli makroskopicky viditelný vzorek tkáně, jsou připraveny rovněž parafinové cytologické bločky. Tyto ureteroskopické a cytopatologické techniky napomáhají stanovit přesnou diagnózu a následně zvolit vhodnou léčbu.

Klíčová slova:
ureteroskopie, močovod, tumor, biopsie, cytologie

U pacientů s neoplazmaty je vhodná léčba stanovena na základě grade a stadia pří­slušné léze, což spolu s přibývajícím množ­stvím terapeutických modalit nabývá ještě většího významu. Klasická léčba uroteliálních neoplazmat lokalizovaných v horních cestách močových spočívala v radikální nefroureterektomii a excizi manžety močo­vého měchýře. Spolu se zdokonalováním ureteroskopů a ablačních zařízení se však u pečlivě vybraných pacientů stala mož­ností volby rovněž nefron šetřící operace. Menší tumory nízkého grade dobře rea­gují na léčbu pomocí nefron šetřícího endosko­pic­kého přístupu. Naopak větší léze, zejména léze o vyšším grade, zpravidla vyžadují extirpační operaci.

Při volbě léčby uroteliálního karcinomu horních cest močových (UTUC) je nezbytné mít k dispozici co nejvíce informací o grade a histologické povaze onemocnění. Základní roli hraje při diagnostice endoskopická biopsie. V tomto článku hodnotíme techniky ureteroskopické biopsie tumorů hor­ních cest močových a metody manipulace se vzorky a jejich přípravy pro dosažení maximální diagnostické výtěžnosti.

NEINVAZIVNÍ VYŠETŘENÍ

Pokusy o diagnostiku onemocnění pomocí neinvazivních metod jsou často nepře­svěd­čivé. Rozbor moči i cytologické vyšetření vymočené moči vykazují nízkou senzitivitu na UTUC, zejména v případě tumorů nízkého grade [1]. Ani další testy, jako např. BTA a FISH vymočené moči, nemají velkou výtěžnost [2,3].

Radiologická vyšetření – vylučovací uro­grafie i CT urografie (CTU) – obvykle od­halí přítomnost defektu náplně v horních cestách močových. CTU představuje v současné době zlatý standard mezi zobrazovacími technikami hned z několika důvodů. CTU poskytuje nejen lepší vý­sledek, ale rovněž přináší potenciální výhodu v podobě informace o stadiu onemocnění [4]. Některé studie rovněž prokazují, že přítomnost hydronefrózy souvisí s invazivnějšími tumory [5]. U pacientů trpících azotemií nebo alergií na intravenózní aplikaci kontrastní látky lze užívat urografii s využitím magnetické rezonance (MRU). Navzdory všem technologickým po­krokům však samotná zobrazovací vyšetření neumožňují definitivně diagnostikovat UTUC a indikovat radikální nefro­ureterektomii. Případné defekty náplně mohou zahrnovat i řadu benigních stavů, jako jsou fungus ball, krevní sraženina, polyp nebo slabě kalcifikovaný konkrement, jako např. konkrement tvořený převážně matrix. Volba léčby navíc závisí na grade tumoru, který nelze stanovit bez vyšetření vzorku tkáně. Podezřelé léze je tedy nutné diagnostikovat endoskopicky.

Ureteroskopie s biopsií a případně resekcí představují dosud nejpřesnější techniky pro stanovení grade a případně rovněž stadia lézí v horních cestách močových [6,7]. Samotné endoskopické vyšetření není adekvátní metodou pro stanovení grade onemocnění. Jedna ze studií uvádí, že maligní povahu nebo grade tumoru v horních cestách močových lze na základě vzhledu tumoru při uretero­skopickém vyšetření stanovit pouze se 70% přesností [8].

ENDOSKOPICKÉ TECHNIKY

Prvním krokem endoskopického vyšetření je cystoskopie. Celá močová trubice, prostata i močový měchýř jsou vyšetřeny pro přítomnost jakýchkoli podezřelých lézí, neboť anamnéza karcinomu močového měchýře představuje rizikový faktor pro vznik UTUC. Ke vzniku nového nebo recidivujícího karcinomu v močovém měchýři po ureteroskopické léčbě dochází u 20–44 % pacientů [9]. Následně je na postižené i kontralaterální straně proveden retrográdní ureteropyelogram (RPG) s aplikací zředěné jodové kontrastní látky (30% roztok) (obr. 1). Rozhodně doporučujeme při RPG užívat katétr vhodné velikosti s kuželovitým zakončením, obvykle uží­váme 8 French, který dokonale utěsní ústí močovodu, a zabrání tak úniku kontrastní látky do močového měchýře. Zavedení katétru s otevřeným koncem nemusí umožnit dostatečnou distenzi močovodu pro identifikaci defektů náplně. Katétr s otevřeným koncem se navíc často zavádí pomocí vodiče, který může poškodit dosud nevyšetřenou uroteliální sliznici. Po vyjmutí cystoskopu je močovod vyšetřen pomocí ureteroskopu o menším průměru.

Horní cesty močové lze důkladně v­y­šetřit pomocí jedné ze dvou „no touch“ technik. Cíl této techniky spočívá ve vyšetření celého urotelu bez předchozí instrumentace, která by mohla zapříčinit krvácení, a zmařit tak endoskopické vyšetření. Nejprve je pod přímou zrakovou kontrolou zaveden rigidní ureteroskop o malém průměru močovým měchýřem až do distálního močovodu [10,11]. Při užití instrumentů o kalibru 7 F nebo méně není obvykle nutné provádět dilataci. Uretero­skop je zaveden co možná nejvíce proxi­málně. Zatímco u žen lze obvykle vyšetřit celý močovod pomocí rigidního uretero­skopu, u mužů tento nemusí překonat oblast křížící ilické cévy. Vodič je ponechán na poslední zobrazené úrovni a uretero­skop je vyjmut. Následně je pod skia­skopickou kontrolou flexibilní ureteroskop zaveden do pozice, která byla naposledy vyšetřena rigidním ureteroskopem. Díky zmenšování velikosti flexibilních uretero­skopů není obvykle nutné močovod dilatovat. Ideálním instrumentem je flexibilní ureteroskop o průměru 7,5 F, o čemž svědčí skutečnost, že pouze v méně než 1 % případů nebylo možné ureteroskop zavést bez předchozí dilatace [12]. Větší zařízení, jako jsou např. digitální uretero­skopy, mají v průměru téměř 10 F a před jejich zavedením může být nezbytné močovod dilatovat, čehož je lepší se vzhledem k riziku poranění tkáně vodičem vyvarovat.

Při druhé technice se rigidní ure­tero­skop vůbec neužívá. Místo toho je zaveden flexibilní instrument pro vyšetření přímo z močového měchýře přes močovod až do intrarenálního vývodného systému [13], čehož lze dosáhnout pouze pomocí instrumentu vhodné velikosti a odpovídajícího lumen močovodu.

Flexibilní ureteroskop je tak pod přímou zrakovou kontrolou zaveden močovodem až do ledvinné pánvičky a vývodný systém je systematicky vyšetřen – od ledvinné pánvičky přes horní a střední pól až po kalichy dolního pólu. Nejlépe přístupná místa jsou tak vyšetřena nejdříve a často obtížně dostupný dolní pól je ponechán na konec. Tímto postupem předejdeme pora­nění ledvinné pánvičky, k němuž může dojít v podmínkách horší vizualizace hor­ních cest močových.

Při vyšetřování močovodu pomocí jakékoli z „no touch“ technik je nutné v případě detekce jakékoli malé léze provést biopsii před dalším zaváděním uretero­skopu, který by mohl lézi případně traumatizovat. V případě detekce většího ureterálního tumoru může být vhodnější pokračovat v zavádění ureteroskopu za lézí, a prozkoumat tak proximálnější oblasti močovodu ve snaze detekovat další tumory. V některých případech může být obtížné nalézt samotné lumen močo­vodu pro obejití tumoru. Můžeme se pokusit vizualizovat a sledovat stěnu močovodu (obr. 2). Případně může být užitečné zavést za tumor hydrofilní vodič, a zajistit tak přístup do proximálních částí.

Ačkoli upřednostňujeme „no touch“ techniku, v případě jakýchkoli pochyb o možnosti opakovaného přístupu do močo­vodu je zaveden vodič. Ve výše po­psaném případě, kdy bylo nutné uretero­skop zavádět za tumor, by měl být vodič ponechán na místě.

V současné době je k dispozici řada pomůcek pro biopsii podezřelých ureterálních lézí: košíčky, kleště, graspery, drátěná očka a kartáčky (obr. 3). Nejúčinnější pomůcku pro odběr biopsie z papilárních tumorů představuje ocelový košíček s plochým drátem [14]. Tento instrument je vhodný zejména pro tumory větší velikosti. Dráty košíčku se zaboří do tumoru a tento je přiměřeně (nikoli kompletně) uzavřen. Zachycená tkáň je ná­sledně vytržena. Tímto způsobem lze odebrat velký vzorek o velikosti až několik milimetrů. Celý komplex tumor-košíček--ureteroskop je vhodné vyjmout z močo­vodu zároveň, aby zůstal zachován co nej­větší možný vzorek (obr. 4). V opač­ném případě, pokud je vzorek vyjmut pracovním kanálem ureteroskopu, se může tkáň vysmeknout.

Při odběru vzorků z tumorů v horních cestách močových lze užít rovněž biop­tické kleště (obr. 3). Bioptické kleště lze podobně jako košíček s plochým drátem užít pro odběr vzorků z papilárních tumorů, jejich užití je však vhodnější u menších, přisedlých nebo plochých lézí. Pokud je celý vzorek uzavřen uvnitř pracovní části bioptických kleští, je možné jej vyjmout kanálem ureteroskopu. V případě, že tumor přesahuje samotnou pracovní část, je nutné vyjmout celý komplex tumor--kleště-ureteroskop najednou. Tento po­stup opět slouží k zajištění odběru co největšího možného vzorku.

Použití jiných instrumentů je mnohem méně efektivní. Nitinolové košíčky s kru­hovým drátem nemají dostatečný okraj pro uchopení tumoru. Podobně ani kartáček neumožňuje adekvátní odběr tkáně. Při endo­skopickém zobrazení vidíme, že kartáček pohybuje tkání, ale neodebírá ji. Při odběru biopsie z papilárních tumorů může být užitečné použití kleští s hroty, pakliže nemáme k dispozici jiná zařízení nebo je tumor špatně přístupný. V ne­dávné době byly vyvinuty větší bioptické kleště s 2mm pracovní částí. Tyto kleště je však nutné vložit do ureteroskopu, který je třeba zavádět pomocí pochvy. Při užívání tohoto instrumentu doporučujeme před za­vedením přístupové pochvy nejprve peč­livě vyšetřit močovod pomocí „no touch“ techniky pro detekci případných lézí.

Ať již použijeme jakoukoli metodu, odebíráme vždy větší počet vzorků, abychom získali dostatečný materiál pro patologické vyšetření. Tyto techniky lze v ně­kterých případech užít pro mechanické zmenšení velikosti léze. Nádor může být odstraněn až ke své bázi, která může být dále léčena. Po odebrání adekvátního vzorku je indikována laserová léčba pomocí holmium nebo neodymium:YAG laseru.

MANIPULACE SE VZORKEM A JEHO DALŠÍ ZPRACOVÁNÍ

Vzorek by měl být umístěn do malého kontejneru s fyziologickým roztokem, bez přidání fixačního roztoku (obr. 5). Abychom předešli ztrátě vzorku, měli bychom minimalizovat manipulaci při trans­feru vzorku. Jako tomu je u všech biopsií, je třeba odebrat co nejvíce tkáně. Rovněž je třeba pokusit se odebrat všechny makro­skopicky viditelné vzorky tkáně, jež lze zpracovat jako parafinové cytologické bločky. Vzorek by měl být odeslán přímo na cytologii. Se všemi vzorky je v našem centru nakládáno jako s cytologickými vzorky. Kromě biopsie je z močového měchýře a vývodných cest aspirován vzorek moči před biopsií a léč­bou i po nich (tab. 1,2).

V cytopatologické laboratoři jsou vzorky připraveny pomocí cytospinu a pakliže je to možné, jsou připraveny i parafinové cytologické bločky. Cytologické vyšet­ření odráží primární tumor a ostatní části vývodného systému. Parafinové cytolo­gické bločky odráží architekturu tumoru a jednotlivé buňky.

Po cytospinu je do vzorku přidán fixační roztok Saccomanno. Jestliže je ve vzorku přítomna makroskopická hematurie, při­dáme roztok CytoRich, který rozpouští eryt­rocyty. Následně je vzorek zcentrifugován a většina sedimentu je odstraněna. Přibližně 3–5 ml sedimentu je umístěno do speciální nálevky a sediment je znovu centrifugován. Buňky přilnou ke sklíčku a jsou vysušeny a připraveny k barvení podle Papanicolaou. Nakonec je vzorek umístěn do roztoku Xylenu, jenž pomůže odstranit carbowax obsažený ve fixačním prostředku Saccomanno (obr. 6a).

Kromě cytospinu lze parafinové cytologické bločky připravit v případě, že je ve vzorku přítomna makroskopicky viditelná tkáň, přičemž se užívá peleta z prvního odstředění. Peleta je umístěna do perfo­ro­vaného sáčku navlhčeného ve formalínu, následně je vložena do kazety a ponořena do roztoku formalínu. Peleta je zpracována v několika roztocích: fixována ve forma­línu, dehydrována v alkoholu a nakonec očištěna v xylenu. Vzorek je poté vyjmut ze sáčku a vnořen do vosku. Na sklíčku je vzorek rozřezán a nabarven pomocí hematoxylinu a eosinu (H & E) a je připraven jako histologický vzorek (obr. 6b).

Pomocí tohoto postupu se nám pod­a­řilo významně zlepšit výtěžnost uretero­skopické biopsie. Pouze díky zpracování vzorků v cytologické laboratoři se vý­těžnost vhodných vzorků zvýšila ze 40 % na přibližně 90 % [11].

Existují obavy, že ureteroskopická biopsie nereflektuje skutečnou patologii, zejména grade tumoru. Co se týče grade tumoru, však několik studií prokázalo 80–90% shodu mezi výsledkem biopsie vzorků odebraných pomocí endoskopic­kého vyšetření a finálním patologickým vyšetřením [7,15]. Přesnost vyšetření lze navíc zvýšit odběrem většího počtu vzorků a v ideálním případě pomocí makrosko­pických vzorků, jež lze užít pro přípravu parafinových cytologických bločků. Velmi důležité je rovněž odeslat všechny vzorky naložené ve fyziologickém roztoku co nejrychleji do cytopatologické laboratoře, aby nedošlo k destrukci buněk.

ZÁVĚR

Díky zdokonalování designu ureteroskopů a doplňkových instrumentů se uretero­sko­pie stala nedílnou součástí při dia­gnostice a dokonce léčbě tumorů v hor­ních cestách močových. Samotná vizualizace močovodu pomocí endoskopického vyšetření není do­statečná a je nezbytné provedení biopsie. Ureteroskopická biopsie a pečlivé zpraco­vání vzorků může zvýšit přesnost diagnostiky, a pomoci tak při volbě vhodné léčby. Úspěch je podmíněn úzkou spoluprací urologů a cytopatologů.

Zkratky

UTUC = uroteliální karcinom horních cest močových

CTU = CT urogram

MRU = magnetická rezonanční urografie

RPG = retrográdní ureteropyelogram

Demetrius H. Bagley, M.D., FACS

Department of Urology, Thomas Jefferson University

1025 Walnut Street

Suite 1112 College Building

Philadelphia, PA 19107

Demetrius.Bagley@jefferson.edu