Kontinentní a inkontinentní derivace moči, měchýř šetřící postupy

Súhrn

Karcinom močového měchýře je druhým nejčastějším onkologickým onemocněním v Evropě. Invazivní a lokálně pokročilý karcinom močového měchýře jsou urologické malignity s vysokou mortalitou. Základem chirurgické léčby většiny pacientů s infiltrujícím nádorem močového měchýře bez známek generalizace je radikální cystektomie. Radikální cystektomie je rozsáhlý operační výkon (mortalita v evropských studiích kolem 3,7 %, časná pooperační morbidita kolem 30 %), a proto je u pacientů v pokročilejším věku či s vysokým operačním rizikem nahrazována sice méně efektivními, ale i méně zatěžujícími terapeutickými modalitami. Vývodné cesty močové mají funkci jednak transportní, funkci rezervoáru a funkci evakuační. Jednotlivé úseky vývodných cest močových na sebe morfologicky i funkčně navazují. Pokud některá část chybí (v případě cystektomie to je močový měchýř, který má funkci jímací a evakuační), je třeba jeho funkci nahradit jiným způsobem. Tento náhradní způsob se označuje jako derivace moči. Náhrada funkce močového měchýře spočívá v ideálním případě v zajištění obou jeho funkcí, tedy jímací i evakuační, v méně příznivých případech v náhradě alespoň jeho funkce evakuační. Pro močovou derivaci se používají některé části gastrointestinálního traktu. V rekonstrukční části operace je k dispozici řada typů operací zajišťujících derivaci moči. Jejich volba u konkrétního nemocného je dána mimo parametry objektivní také zvyklostmi pracoviště a jednotlivých operatérů. Rozdělení operací zajišťujících derivaci moči můžeme provádět podle různých kritérií. Základním cílem všech je zachování fyziologické funkce ledvin při pokud možno bezproblémová eliminace moči. Každá volba by měla být posuzována individuálně a vždy závisí na několika objektivních parametrech, jako jsou velikost, lokalizace a biologický charakter tumoru, anatomické poměry, celkový zdravotní stav nemocného a jeho přidružené choroby. Mezi subjektivní faktory můžeme zařadit zkušenosti pracoviště a operatéra. Důležitá je také srozumitelná a podrobná předoperační informovanost a diskuze s pacientem, který musí být seznámen s možnostmi volby typu derivace moči, jejich výhodami a riziky.

Klíčová slova:
karcinom močového měchýře, radikální cystektomie, derivace moči, uretroileostomie, sigma-rektum pouch, heterotopická neovezika, ortotopická neovezika

---

Radikální cystektomie (RACE), ať již klasická otevřená nebo laparoskopická, ro­boticky asistovaná (RoRACE), jsou me­tody propracované a mají své dané indikace. Derivace moči po cystektomii je způsob, jak co nejvíce fyziologicky nahradit původní jímací a evakuační funkci dolních cest močových. V několika posledních deká­dách byla vyvinuta řada způsobů derivace. Jejich výběr závisí na urologovi a jeho pacientovi. Při rozhodování o výběru metody je třeba volit způsob s největším benefitem pro pacienta, je třeba dodržovat zásady fyziologie organizmu, indikace a kontraindikace a v neposlední řadě je nutné respektovat přání pacienta.

V současné době je možné používané derivace rozdělit do tří hlavních skupin: 1. derivace střevním konduitem (obvykle ileálním segmentem), 2. ortotopická neo­vezika a 3. pouch s katetrizovatelným stomatem. Tyto tři skupiny mají řadu variací, jsou různě technicky složité a mají různý vliv na fyziologické pochody v organizmu. Podle toho, jak se přibližují fyziologické funkci dolních cest močových, mají také dopad na kvalitu života pacienta.

HISTORIE

Urologie vznikla a soustavně se rozvíjela jako operační disciplína v rámci všeobecné chirurgie. Není bez zajímavosti, že nejdéle známou operací na světě je operace urolo­gická – cirkumcize. Ve starém Egyptě byla cirkumcize prováděná ještě pazour­ko­vým nožem. Její indikace však nebyly jen zdravotní, nýbrž zpočátku nábožensko--kultovní a společenské. Cirkumcize byly původně vyhrazeny jen šlechticům. Přístup na královský faraonův dvůr byl povolen jen obřezaným. Lékařská péče se ve staro­věku soustředila z praktických důvodů na neduhy močových orgánů. Z nich se nejčastěji vyskytovaly močové kameny. O tom, že jimi lidstvo trpělo od pradávna, svědčí nálezy močových kamenů v mu­miích až 9 000 let starých. Není tedy divu, že operační vynětí močových kamenů bylo už v nejstarších dobách vedle operace ka­tarakty, cirkumcize a amputace konče­tin jedinou známou operační léčbou civilizace označované jako civilizace nilská [10]. S operací močových cest, i když v jedno­dušší podobě, se tedy setkáváme od počátku civilizace.

Historické informace o použití trávicího ústrojí k derivaci moči jsou zaznamenány již před 160 lety. V roce 1852 v Londýně Sir John Simon operoval 13letého chlapce, kterému vytvořil cíleně píštěl mezi termi­nálními úseky močovodů a rektem. Ureteroproktostomii zajistil protažením terminálních částí močovodů extrofického měchýře do rekta. Hedvábné stehy protáhl do rekta pomocí stříbrné trubičky zavedené do terminálního úseku uretru pomocí jehly vyrobené z hodinového péra. Vznikla tak píštěl, která měla zajistit drenáž moči do střevního segmentu. Pacient však za rok zemřel na kalkulózní pyelonefritidu [1,2]. Komplikace, především refluxní pyelonefritidy, vedly k dalším pokusům a nutně k rozvoji nových technik.

Od konce 19. stol. se začíná datovat éra příspěvků také českých chirurgů do světové chirurgie a urologie. Rozvoj medi­cíny v 18. a 19. stol. byl tehdy spojen s rozvojem vysokého učení, tj. tehdejších univerzit, které v Českých zemích byly dvě – od 14. stol. v Praze a od 16. stol. v Olo­mouci. V celém Habsburském mocnářství byla však skutečným centrem vzdělání Vídeň a Praha.

Na vídeňské univerzitě působila na lékařské fakultě řada vynikajících českých profesorů, kteří proslavili českou vědu po celé Evropě. Vzpomeňme alespoň na ně­které z nich: z chirurgů to byl především prof. Eduard Albert, nar. v Žamberku r. 1841, dále prof. Rokytanský, prof. Škoda a další. Z mladší generace chirurgů vynikal především prof. Karel Maydl (1853–1901), který po obnovení české lékařské fakulty Karlovy univerzity přestoupil z Vídně do Prahy a stal se prvním přednostou české chirurgické kliniky lékařské fakulty, a dále jeho žák a nástupce prof. Otakar Kukula (1867–1925). Oba se v rámci všeobecné chirurgie věnovali i chorobám urologickým a zanechali po sobě nesmazatelnou stopu v evropské urologické vědě. Prof. Maydl vypracoval a publikoval originální operační metodu k nápravě exstrofie močového měchýře a prof. Kukula publikoval monografii O lithiase močového měchýře v Čechách, která byla ve své době jednou ze stěžejních publikací pro rodící se urologii evropské úrovně [10]. Zmíněný Karel Maydl provedl v roce 1892 v Praze antirefluxní operaci s použitím terčíku tri­gona implantovaného do sigmatu [3,4]. Podle Maydlem vytvořené intususcepce na jejunostomii byl zkonstruován a je po­uží­ván antirefluxní mechanizmus močových derivací. Karel Pawlik vytořil v roce 1889 první ortotopickou neoveziku u ženy. Jako rezervoár použil pochvu [5]. V roce 1962 referoval Eduard Hradec práci o použití netubulizovaného střeva ke tvorbě neo­vezik u žen [6]. V moderní době naší urologie má nezastupitelné místo Ladislav Jarolím, který jako první v roce 1993 zahájil v tehdy nově vzniklé České republice (ale i Slovenské republice) používání ženské neoveziky z detubulizovaného střeva [7–9]. Ladislav Jarolím byl i nadále průkopníkem a realizátorem nových metod a technik, které uváděl do praxe, a tak se s nimi bylo možno seznámit ve světovém písemnictví. K derivaci moči bylo zpočátku nejčastěji používáno sigma, ale již zmínění refluxní komplikace způsobené vysokým intraluminálním tlakem vedly ke vzniku nových metod. V 50. letech minulého století byla nejrozšířenější ureteroileostomie, která chránila horní cesty močové a nezatěžovala organizmus metabolickou acidózou ze zpětného vstřebávání moči stěnou trávicího ústrojí [11]. V 80. letech se prakticky přestalo používat k tvorbě rezervoárů střevo v tubulární podobě a byla zahájena éra nízkotlakých rezervoárů [12,13]. Sférický nebo oválný tvar vytvořený z tubulární struktury umožňuje touto rekonfigurací vytvoření většího objemu a vykazuje podle fyzikálních zákonů nižší intrakavitální tlak. Větší objem, ale hlavně nízký tlak jsou základní požadavky při tvorbě močových rezervoárů, aby byla chráněna ledvinná funkce. Při detubulizaci, kdy je protínána celá stěna střevního segmentu na antimezenteriální (eventuálně antimezokolické) straně, pro­vádíme především protnutí cirkulárních a spirálovitých svalových snopců, čímž dosahujeme porušení typických peristal­tických stahů. Rekonfigurací střeva a se­šitím jiných částí stěny vytvoříme rezervoár s peristaltickými a antiperistaltickými vlnami, které vytváří proti sobě interakci, a nevzniká tak náhlé lokalizované zvýšení intrakavitálního tlaku. Detubulizací vznikne plochý obdélníkový štěp. Ten je možné meandrovitě nebo spirálně složit a konfi­gurovat do požadovaného tvaru. Meandro­vitě lze uspořádat pouch do tvaru U, S, Z, W, spirálovitě lze vytvořit až dvě otočky. Vždy ovšem musíme dbát na to, aby nedošlo k přetočení zaškrcení cévní stopky mezenteria a k ischemii a následné infarsaci použitého segmentu.

TYPY DERIVACE MOČI

1. inkontinentní ureteroileostomie
2. rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem – heterotopické rezervoáry
3. kontinentní náhrady močového mě­chýře, tzv. ortotopické substituce
4. kontinentní derivace moči kontrolované análním sfinkterem
5. paliativní derivace

Inkontinentní ureteroileostomie

Ileální klička nebo konduit. V roce 1950 představil Bricker metodu, při které použil krátký (15–20cm) segment distální části ilea pro derivaci moči po cystektomii [11]. Močovody oddělné od močového měchýře byly anastomozovány k poximálnímu konci exkludové kličky terminálního ilea. Trans­port moči byl zajištěn střevním segmen­tem, který byl vyveden jako kožní stomie. Moč je poté jímána do zevního zařízení (sáčku), který je připevněn k samolepicí podložce na kůži. K rozšíření této techniky přispěly následující faktory: dostatečná délka tenkého střeva, která je obvykle k dispozici i po ozařování pánve, pohyb­li­vost segmentu, dostatečné cévní zásobení spolehlivými cévními arkádami mezenteria tenkého střeva, snadná proveditelnost techniky a menší výskyt komplikací (ve srovnání s ureterosigmoideostomií). Při nutnosti následné radioterapie na oblast malé pánve nedochází k poškození především močovodů.

Výhody: technická jednoduchost, méně metabolických komplikací.

Nevýhody: vyžaduje speciální jímače (urinály), místo stomie nesmí být v kožní rýze (vstoje, v předklonu, vsedě), okolí sto­mie musí být hladké, bez jizev.

Rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem – heterotopické rezervoáry

Kontinentní rezervoáry s cévkovatelným stomatem umožňují jímání moči do pouche z detubulizované části střeva. Moč je z rezervoáru odváděna pomocí intermitentní katetrizace malým kožním stoma­tem. Tento druh derivace je vhodný u pacientů, u nichž byla odstraněna uretra z důvodu nádoru infiltrujícího nebo přesahujícího hrdlo močového měchýře nebo postihujícího močovou trubici. Kontinentní rezervoár se vytváří z delšího segmentů (50–75 cm) tenkého stř̌eva. Detubulizací a kombinací segmentů tenkého i tlustého střeva (Indiana pouch) a v některých případech pomocí části žaludku je vytvořen nízkotlaký rezervoár sférického tvaru. Močovody jsou pro zabránění refluxu anastomozovány ve směru izoperistaltického ileálního segmentu intususcepcí s vytvo­řením papily nebo tunelizovanou reimplantací v místě tenie tlustého střeva.

Stoma lze vytvořit z apendixu nebo tubularizované části tenkého střeva. Kontinence je zajištěna vytvoř̌ením podslizničního kanálu a vytvořením tunelizované implantace do rezervoáru. Ihned po operaci je nutná trvalá derivace s pravidelným vyplachováním pouche malým množstvím sterilního fyziologického roztoku (50 ml) s vyplachováním hlenu vytvořeného střevní sliznicí. Rezervoár postupně, až po několika měsících, zvětší svůj objem do velikosti umožňující ka­tet­rizaci každých 6 hod. Pokud nedojde k přeplnění rezervoáru, je systém dostatečně kontinentní i v noci.

Pro tento způsob derivace (kontinentní rezervoár s cévkovatelným stomatem) jsou indikovaní pacienti nevhodní pro implan­taci ortotopické neoveziky (např. po radioterapii). Nejvhodnějšími kandidáty pro tuto techniku jsou mladší pacienti, kteří se chtějí vyhnout používání zevního zařízení. Vybraní pacienti musejí být dosta­tečně motivovaní a informovaní o nutnosti přísné rehabilitace (ve srovnání s Bricke­­rovou derivací).

Kontinentní náhrady močového měchýře, tzv. ortotopické substituce

Nízkotlaký rezevoár

Tuto metodu je možné provádět u správně vybrané skupiny pacientů (obě pohlaví), u nichž byla zachována močová trubice. Močový měchýř je kompletně odstraněn včetně prostaty semenných váčků. Při této technice je rezervoár vytvořený z detubularizované části střeva umístěné v pánvi.

Nejčastěji se používají rezervoáry z ilea podle Hautmanna, Kocka a Studera. Neovezika podle Richarda Hautmanna [14] je konstruována z detubulizovaného ilea konfigurovaného do tvaru písmene W a s antirefluxní Le Ducovou implantací ureterů [15]. Nils Kock použil pro anti­refluxní implantaci ureterů intususcepci přívodné kličky [16]. Technika Urse Studera je založena na modelaci neo­veziky z 40–44 cm detubulizovaného ilea a ponechání tubulizované, 20 cm dlouhé přívodné kličky, do které jsou implantovány uretery bez antirefluxního mechanizmu [17].

Neovezika je napojena na ponecha­nou močovou trubici jako při radikální prostatektomii. Kontinence je zajištěna ponechaným funkčním svěračem. Tato technika se původně prováděla pouze u mužů. V současné době je tato indikace rozšířena také u žen, u nichž umožňuje zachování distálních 2/3 močové trubice dosažení výborného stupně kontinence (musí být splněna kritéria onkologické bezpečnosti). Pacienti se vyprazdňují pomocí břišního lisu, mají slabší proud moči a v některých případech musejí pro dosažení úplného vyprázdnění provádět autokatetrizaci. Doba rehabilitace, během níž dochází k postupnému zvětšování objemu rezervoáru, je delší než v případě ileálního konduitu – až po několika měsí­cích se rezervoár zvětší do velikosti umož­ňující pacientovi močit jednou za 6 hod. Tento způsob derivace umožňuje dosáhnout výborné kontinence během dne. V průběhu noci trpí řada pacientů noční inkontinencí. V případě retence močové je nutno močový měchýř vyprázdnit auto­katetrizací.

Kontinence

Kontinence je obsažena v názvu metody. Z důvodu, že je při radikální cystopros­tatektomii odstraněn detruzor močového měchýře a svalová vlákna v oblasti pros­tatické močové trubice, nelze očekávat dosažení 100% kontinence a současného kompletního vyprázdňování neoveziky. Rozdíly jsou v denní a noční kontinenci. Zhruba 85–90 % pacientů dosahuje denní kontinence bez vložky nebo s jednou vložkou [1]. Noční inkontinence se pohybuje mezi 20 a 30 % operovaných [18].

Vyprazdňování neoveziky (vzhledem k absenci svalových vláken detruzoru) se děje pomocí břišního lisu. Pacient musí být důkladně poučen o nácviku mikce, která se děje zvýšením intraabdominálního tlaku použitím tzv. Valsalvova manévru, eventuálně v kombinaci s Crédeho hma­tem. Ideální je nácvik s opakovaným kontrolováním postmikčního rezidua ultrazvukovým (UZ) vyšetřením. Toto vyšetření může provádět lékař nebo sestra pomocí jednoduchého přístroje BladderScan^®. Nácvik správného vyprazdňování a Crédeho hmatu je možné provádět až po úplném zhojení operační rány.

Indikace

Ortotopická neovezika je vhodná pro pacienty s minimální rizikem recidivy bez potřeby adjuvantní radioterapie. Ne­vhodná je u pacientů polymorbidních, s renální insuficiencí, stavů před radioterapií nebo po RT.

Sexuální funkce

Podstatná část mužské populace s inva­zivním nádorem močového měchýře indikovaným k radikální cystektomii se věkově nachází v období šestého decenia a méně. To znamená, že v řadě případů se jedná o sexuálně aktivní muže, pro které je informace o zhoubném onemocnění, ale i o pravděpodobnosti ukončení sexuální aktivity, velkým zásahem do psychiky a kvality života (QL). Z tohoto důvodu se především v posledním desetiletí řada chirurgických škol a pracovišť začala zabývat otázkou operačních technik šetřících sexuální funkce a zachovávajících lepším způsobem kontinenci. Tyto techniky jsou však většinou založeny na nižší onkolo­gické radikalitě operačního výkonu. K dispozici máme v současnosti zhruba tři typy výkonů, které se liší svým rozsahem, radikalitou, vlivem na zachování sexuálních funkcí, ale také možným snížením úrovně onkologické bezpečnosti. Jedná se o:

1. výkony šetřící nervy
2. výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatické pouzdro nebo část prostaty
3. výkony šetřící chámovod, semenné váčky a prostatu

V případě nervy šetřících výkonů dochází k zachování potence u 17–100 % pacientů, její prezervace klesá ve věkové skupině nad 60–65 let, při současném provedení uretrektomie a u unilaterálních výkonů. Denní kontinence je zachována u 80–100 % a noční u 47–75 % pacientů. V případě výkonů šetřících chámovody, semenné váčky a část prostaty dochází k zachování potence u 80–100 % pa­cientů. Denní kontinence je zachována u 79–100 % a noční u 31–100 % pacientů. V případě výkonů šetřících chámovody, semenné váčky a celou prostatu dochází k prezervaci potence u 70–100 % a antegrádní ejakulace u 50 % pacientů. Kontinence bývá zachována u 95–100 % pacientů přes den a 74–88 % pacientů v noci.

Z rozboru publikovaných prací vyplývá, že v posledních dvou desetiletích došlo a stále dochází k rozvoji operačních technik, pomocí nichž je možné u mužů po radikální cystektomii zachovat sexuální funkce. Zdá se, že existuje určitá nevelká skupina mužů, která může z těchto po­stupů profitovat. Bude se jednat o muže mladšího věku s příznivými onkologickými charakteristikami nádoru. Přesnější indikační kritéria však bude nutné teprve stanovit a vývoj v této oblasti půjde nepochybně ruku v ruce se zdokonalo­vá­ním diagnostiky, předoperačního stagingu a ostatních druhů léčby nádorů močového měchýře a prostaty [19,20].

Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfinkterem

Ureterosigmoideostomie byla velmi po­pulární v polovině minulého století, avšak komplikace vzniklé v důsledku této techniky vedly k postupnému opouštění me­tody. Nezávažnějšími komplikacemi byla pyelonefritida, poruchy acidobazické rovnováhy, poškození renálních funkcí a závažné změny v elektrolytovém hos­podářství. Rudolf Hohenfellner z Mainzu vytvořil nízkotlaký rektosigmoidální rezervoár, který snížil počet komplikací [21,22]. Novými typy, které opět snížily počet komplikací, jsou Mainz pouch II a Motol pouch. Princip úpravy ureterosigmoideostomie je v detubulizaci střeva (Mainz pouch II) a v dalším oddělení močových cest od střevního segmentu střeva s pasáží stolice (Motol pouch) [23–25]. Metoda je relativně jednoduchá a nabízí alternativu u starších pacientů. Nevýhodou je sku­teč­nost, že při dlouhodobém působení moči na střevní sliznici (mladší pacienti s dlou­hou dobou přežití) je popsán vyšší výskyt nádorového onemocnění zažívacího traktu.

Indikace

Nízkotlaký rezervoár kontrolovaný análním sfinkterem je vhodný u pacientů starších s kratší dobou přežití. Pacient musí mít předoperačně vyloučenou neurogenní poruchu měchýře a musí být schopen udržet v rektu náplň tekutiny alespoň 400 ml. Musí být poučen, že nelze očekávat obvyklý průběh flatulence. Metoda není vhodná u stavů po ozáření pánve ani u pacientů s předpokládanou radioterapií.

Paliativní derivace

Paliativní derivace se používá, jak již název napovídá, u stavů, kdy nelze provést jiný typ derivace. Paliativní derivace slouží k za­jištění drenáže moči u stavů pokro­čilého onemocnění či při celkově špatném stavu a krátké předpokládané době přežití. Jedná se o případy, kdy nelze provést cystektomii nebo již cystektomie byla provedena, ale došlo k progresi onemocnění lokálně nebo metastázováním do lymfatic­kých uzlin a vznikla obstrukce vývodných cest močových s následnou uremií. V někte­rých případech nelze provést derivaci z dů­vodu onemocnění střeva nebo při stavech po ozáření či při četných plastických srůs­tech v dutině břišní. Nejjednodušší me­to­dou je založení punkční nefrostomie v lokální anestezii. Rizika nefrostomie jsou inkrustace, ucpá­vání, infekce a nutné pravidelné výměny. Alternativou je kožní ureterostomie. Kožní ureterostomie může být vyvedena obou­stranně, samostatně pro každý močovod. V případě, že je možné provést břišní operaci, lze vytvořit anasto­mózu močo­vodů a ty vyvést jako jedno­stran­nou kožní stomii. Rizikem kožní urete­ro­stomie je její postupná stenotizace (8,3 %).

Výhody perkutánní nefrostomie:

• jedná se o přímou derivaci ledviny
• umožňuje sledovat separovaně diurézu z drénované ledviny
• výkon lze provést i za přítomnosti po­kro­čilých patologických změn v močovém měchýři a prostatě i v dutině břišní
• nefrostomický přístup lze využít k antegrádnímu zavedení ureterálního stentu

Nevýhody:

• pacient má mimotělní drenáž, která způsobuje dyskomfort a zhoršuje kvalitu života 
• nefrostomie se může dislokovatmoč často kolem nefrostomie v určitém malém množství obtéká a irituje okolní kůži
• při výkonu může dojít k poranění okolních orgánů
• punkce nedilatovaného dutého systému ledviny je obtížná
• dechové exkurze znesnadňují punkci pohybující se ledviny
• často dochází k zalomení mimotělní části nefrostomického drénu nebo odvodné části sběrného sáčku, což vede k obstrukci drenáže
• jedná se o cizorodý materiál, který zvláště při malém příjmu tekutin inkrustuje
• zvláště při špatné průchodnosti může docházet k uroinfekci
• jsou nutné pravidelné výměny [26]

To je způsobeno tím, že sliznice tenkého střeva umožňuje volný průnik vody vyrovnávající koncentraci s koncentrovanější močí vyloučenou ledvinami během noci, což vede navzdory dehydra­taci ke zvýšení objemu moči. Konstrukce kontinentních rezervoárů (ať již ortotopic­kých či katetrizovatelných) je kontra­indi­kována u pacientů s narušenou renální funkcí (Cr > 2,0). Tito pacienti mají vyšší riziko vzniku závažných metabolických komplikací vyvolaných rozsáhlým absorpč­ním povrchem stř̌eva.

Komplikace

Každý způsob derivace moči je alternativa funkce močových cest. Každou funkci (transportní, jímací a evakuační) lze nahradit s menším nebo větším úspěchem. Nikde se však, vzhledem ke specifickým vlastnostem urotelu, nejedná o rovnocennou náhradu. Tkáňové inženýrství zatím ne­umožňuje vytvoření plnohodnotné náhrady.

Časné pooperační komplikace

Míra časných pooperačních komplikací je zhruba 16 % a jen malá část souvisí s derivací moči. Obvykle se jedná o kom­plikaci rozsáhlého operačního výkonu – cystektomie a derivace moči.

Ileus

Ileus je reakce na déletrvající rozsáhlý operační výkon a manipulaci se střevem. Peroperačně je zaváděna nazogastrická sonda (NGS), která je ponechána v časném pooperačním období a v krátkém časovém úseku slouží k enterální výživě. V našem pooperačním schématu zahajujeme enterální výživu první pooperační den, aby byla podpořena peristaltická aktivita střeva. Je potřeba dodávat přípravky, které se vstřebávají v dvanácterníku a proximální části ilea. Autoři velkých center doporučují ponechání nazogastrické sondy jen po nezbytně krátkou dobu, protože pacient polyká vzduch kolem sondy do žaludku a NGS tento vzduch neodvádí. Dochází tak k distenzi žaludku a zvýšené náplni střev plynem.

Ischemie stomatu

Při poruše cévního zásobení může dojít k ischemii. Ta vzniká při nesprávném ošetření cévních arkád. Vzniká buď ischemie při podvazu cév nebo tlaková ischemie při vytahování vaskulárního pediklu zvláště u obézních pacientů.

Urinózní sekrece

Při dehiscenci některé části novotvoře­ného systému může docházet k urinózní sekreci. Vždy, když je sekrece většího ob­jemu tekutiny z drénů, je třeba pomýšlet na únik moči. Zvýšená sekrece může být z důvodu peritoneální sekrece, lymfatické nebo urinózní sekrece. Je nezbytné pro­vést biochemický rozbor sekretu, a pokud jsou hodnoty kreatininu vyšší, než je normální sérová hodnota, je třeba hledat místo úniku. V první řadě je třeba propláchnout ureterální stenty a katétry do rezervoáru. Radiologickými zobrazovacími metodami se snažíme nalézt místo úniku. Naprostou většinu případů lze zhojit kon­zervativně.

Krvácení

Ihned po operaci obvykle dochází k hemorhagické sekreci, která záhy ustává. Pokud krvácení přetrvává a má odezvu na poklesu krevního obrazu, je nutné vyšetřit a eventuálně korigovat patologické koagulační parametry. Při větším krvácení z drénů i přes konzervativní terapii je nutné přistoupit k operační revizi.

Oligurie, anurie

Nižší výdej moči jde obvykle na vrub ne­dos­tatečné nebo nesprávné pooperační péče. V našich podmínkách vždy perope­račně nebo předoperačně zavádíme centrální venózní katétr pro monitorování centrálního žilního tlaku (CŽT). CŽT nám dává přesnou informaci o potřebě substituce tekutin. Vždy při nesprávné bilanci tekutin je třeba vyšetřit celou močovou soustavu k vylou­čení obstrukce horních cest močo­vých nebo retenci moči v přeplněném rezervoáru.

Plicní embolie, žilní trombóza

Jakékoli operace v malé pánvi, a tou cystektomie s lymfadenektomií bezesporu jsou, mohou být komplikovány žilní trombózou a embolií. Funkční vyšetření (dopplerovké vyšetření žil) a biochemická vyšetření (D-dimery apod.) a zobrazovací vyšetření (CT plic, scintigrafie plic) musí vyloučit podezření na embolizační příhodu. Podle rozsahu onemocnění by měla být zvážena plná antikoagulační terapie nebo zavedení filtru do dolní duté žíly.

Urosepse

Předoperační příprava obvykle zajistí průběh bez infekčních komplikací. V na­šem protokolu musí mít pacient před ope­rací negativní nález v moči. Předoperačně standardně připravujeme střevo jedno­rázovým vyrázdněním ortográdním rozto­kem. Těsně předoperačně nebo periope­račně aplikujeme širokospektré antibio­tikum a metronidazol. K infekci může dojít i v pooperačním období. V případě ob­strukce horních cest močových nebo při přeplnění rezervoáru je nutné zajistit průchodnost drenů. V případě ucpávání drénu hlenem jsou nuntné pravidelné šetrné proplachy tak, aby byla zajištěna průchodnost drenů, ale nebyl poškozen rezervoár přeplněním. Další situace mohou vzniknout při infikování nahromaděné tekutiny v dutině břišní (infikovaná lymfokéla, hematom, urinom). Zde je potřeba zajistit vyprázdnění abscesové dutiny, obvykle postačí perkutánní drenáž a aplikace antibiotik podle kutivačního nálezu.

Pozdní pooperační komplikace

Nejčastěji používanou tkání pro močovou derivaci je střevní segment. Ten má však jiné vlastnosti, především resorbční a sekreční. Čím větší je plocha střeva a čím proximálnější segment je použit, tím jsou významnější metabolické změny. S metabolickými změnami by měl být dů­kladně seznámen každý operatér, protože dobře provedená operace je jen část úspěchu. Důsledná péče po celý zbytek pacientova života je předpokladem pro dobrou kvalitu života bez komplikací.

Metabolické poruchy

Trvalý kontakt střevní sliznice s močí ovlivňuje elektrolytové hospodářství a jaterní metabolizmus. Vzniká meta­-bo­lická acidóza, poruchy tvorby a vstřebávání vitaminů, vstřebávání žlučových kyselin. Z poruchy metabolizmu minerálů vzniká osteomalacie. Míra negativních vlivů je úměrná rozsahu expozice, době působení moči ve střevě a stavu renálních funkcí [1].

Hypechloremická acidóza

Při expozici moči secernuje střevní sliznice natriové a bikarbonátové ionty. Reabsor­buje ionty amoniové, vodíkové a chloridové. Hlavní roli ve vlivu na pH vnitřního prostředí hraje transport natriových a vodíkových iontů výměnou za ionty amoniové (NH³ a NH4), které jsou reabsor­bovány. Amoniový iont tak působí jako kompetitivní inhibitor absorpce natria. Amoniové ionty se váží na chlor, a tím vzniká hyperchloremická acidóza. V ileu je absorpce K⁺ větší než ve tlustém střevě.

Použití tračníku může vést k hyper­osmolaritě séra s následným poklesem hladiny aldosteronu, vyvolávajícím zvýšenou sekreci adiuretinu. Tyto metabolické poruchy působí vysokou koncentraci moči, ze které sliznice tračníku absorbuje více natria a chloridových iontů.

Vstřebávání chloru klesá s prodlužující se dobou od vytvoření intestinální deri­vace. Pacienti s renální insuficiencí a děti mají nižší schopnost kompenzovat metabolickou acidózu. Je u nich proto výhodné užít pro derivaci žaludeční segment. Žaludek je primárně sekreční orgán s vý­znamnou sekrecí vodíkových a chloridových jontů, a acidóza proto při jeho užití pro močovou derivaci nehrozí.

Korekce metabolické hyperchlore­mické acidózy spočívá v podávání alkalizujících prostředků, jako je natrium bikarbonát (NAHCO₃). Užívají se tablety obvykle 500 mg několikrát denně. Jejich množství se určuje podle aktuálního pH podle vyšetření acidobazické rovnováhy. Anta­cida mohou na druhou stranu ovlivňovat resorpci dalších léčiv. Proto je doporu­čo­váno dodržovat mezi podáním dalšího léku alespoň tříhodinový interval. Dlouho­dobá aplikace může způsobit poruchu vstřebávání fosfátů skrze mechanizmus reakce hliníku s fosfáty za vzniku nerozpustných solí. Důsledkem může být osteomalacie. U kardiaků je dobré volit lék s nízkým obsahem sodíku. U nemocných s poruchou funkce ledvin je třeba dávat pozor na rozvoj hypermagnezemie.

Porucha vstřebávání vitaminu B12

Vitamin B12 je důležitý především pro správnou funkci krvetvorby, podílí se na syntéze DNA a ATP a je nezbytný pro správnou funkci nervového systému. Hlavním zdrojem tohoto vitaminu v potravě jsou živočišné produkty: vejce, mléko, sýry, maso a vnitřnosti.

Vitamin B12 se primárně absorbuje v terminálním ileu. Po resekci terminálního ilea roste riziko nedostatku tohoto vitaminu, což se projeví až po vyčerpání zásob, to je po 3–5 letech. Užití < 50 cm termi­nálního ilea může způsobovat nedosta­tečné vstřebávání vitaminu B12. Nedo­statek vitaminu B12 může vést k ireverzibilním neurologickým a hematologickým poruchám. V důsledku více vlivů se u po­stižených projevují známky deprese, dezorientace a drobné poruchy paměti. Vyšším projevem nedostatku vitaminu je megaloblastická anémie a poškození nervového systému, které mohou vést až k projevům Alzheimerovy choroby. Od doby 1–5 let po operaci vyžadující užití více než 50 cm části ilea se doporučuje monito­rovat hladinu tohoto vitaminu. Substituce spočívá v nitrosvalové aplikaci vitaminu B12 v dávce 100 μg/měsíc.

Porucha kostního metabolizmu

Chronická acidóza ovlivňuje kostní meta­bolizmus aktivací osteoklastů s následkem kostní resorpce a zhoršuje a-hydroxylaci 25-hydroxycholelalciferolu v ledvinách vedoucí k deficitu vitaminu D. Jeho absorpce je zhoršena i kvůli resekci ilea. Nedostatek vitaminu D působí poruchu kostní mineralizace. Kostní minerály – kalcium, karbonát a natrium se při acidóze spotřebovávají směnou za vodíkové.

Průjem

Při tvorbě kontinentního rezervoáru z delších částí ilea (až 75 cm) se ve vzácných případech (< 1 %) vyskytuje neustu­pu­jící průjem nebo malabsorpce. Je vhodná úprava dietního režimu a medikamentózní terapie po konzultaci s gastroenterologem.

Infekce močových cest

Pozitivní nález leukocytů a bakterií v moči ze stomie (ureteroileostomie nebo z rezervoáru) vede často praktické lékaře k na­sazování razatní antibiotické terapie, přestože většina pacientů je asymptomatických. Nezřídka se jedná o moč odebranou z jímacího sáčku. Terapii je nutno zahájit v případě, že infekce je symptomatická. Vždy je nutno vyloučit obstrukci horních cest močových a litiázu.

Tvorba hlenu

Pro tvorbu kontinentního rezervoáru je potřeba velká část střevního segmentu. Ten, i když je použit pro derivaci moči, má stále vlastnosti střeva a reaguje na humorální podněty gastrointestinálního systému. Výsledkem je tvorba hlenu. Hlen se může hromadit v rezervoáru a pacient není schopen jej vymočit. V tom případě jsou nutné proplachy 50 ml sterilního fyziologického roztoku. Důležité je provést instilaci, ale také aktivní odsátí, protože za­vedeným drénem hlen obvykle neod­teče. K mukolýze lze použít N-acetylcystein – např. ACC^® Long 1–2 šumivé tab. denně.

Tvorba močových konkrementů

Většina konkrementů je asymptomatická. Konkrementy jsou objeveny náhodně nebo při pátrání po příčině recidivující uroinfekce nereagující na antibiotika. V rezervoáru je někdy objeveno až neuvě­řitelné množství velkých konkrementů. Příčinou je uroinfekce, tvorba hlenu a nedostatečné vyprazdňování pouche. Solitární konkrementy se obvykle vyskytují jako inkrustace na svorce nebo stehu. Většina konkrementů je tvořena struvitem. U pacientů s litiatickou anamnézou musíme vyloučit litiázu v průběhu horních cest močových. Zde jsou konkrementy nejčastěji detekovány v místě ureterointes­tinální anastomózy. Litiázu lze odstranit pomocí klasického endoskopického in­stru­mentária. Vždy je nutno pečlivě dbát na kompletní odstranění všech reziduálních fragmentů. To může být v případě objemného rezervoáru někdy obtížné. Při nálezu objemných konkrementů je výhodnější provést operační revizi a z malé incize provést extrakci veškeré litiázy.

Obtížné cévkování stomatu

Obtížné zavedení cévky do stomatu paradoxně nebývá způsobeno jeho stenózou, ale naopak při jeho rozšíření. Široké lumen stomie nejčastěji v prefasciální oblasti může způsobovat obtíže při zavádění cévky. Někdy dochází k jivení a stenotizaci kožní stomie. V obou případech je po­třebná operační revize.

Hydronefróza

Hydronefróza jako pozdní komplikace vzniká nejčastěji v důsledku striktury ure­te­ro­intestinální anastomózy. Zavedení stentu nebo dilatace má jen dočasný efekt a velmi rychle recidvuje. Pro nápravu je obvykle nutná operační revize. Další příčiny hydro­nefrózy mohou být stenóza stomie (méně často) nebo zúžení aferentní chlopně. Obstrukce z důvodu recidivujícího karci­nomu vyžaduje obvykle pouze paliativní řešení zavedením punkční nefrostomie.

Parastomální hernie

Parastomální hernie vzniká obvykle až za určité období po operaci. Nejčastěji se vyskytuje u ureteroileostomie dle Brickera. Obvykle vzniká v místě, kde prochází mezenterium. U katetrizovatelného sto­matu, zvláště do oblasti umbiliku, vzniká zřídka. Vyklenutí parastomální hernie činí funkční potíže s aplikací a netěsností nalepovací podložky jímače. Vždy je nutná chirurgická korekce. Důležité je, aby v místě korekce byly miminální jizvy, protože ty způsobují další komplikace s netěsnostmi podložky. Vhodné je provést střední laparotomii a provést úpravu defektu fascie z vnitřní strany stěny břišní.

Karcinom ureterointestinální anastomózy

Při dlouhodobé expozici (15–20 let) byl popsán výskyt karcinomu střeva. Častější výskyt byl při chronickém působení moči na sliznici trávicího traktu s obsahem stolice. To se týkalo především náhrad kontrolovaných análním sfinkterem. Zejména u pacientů s makroskopickou hematurií se doporučuje provádět pravidelné endo­sko­pické vyšetření rezervoáru, včetně cytolo­gického a bioptického odběru.

ZÁVĚR

Cystektomie a derivace moči představují rozsáhlý operační výkon a významný zásah do kvality pacientova života. Vždy musí být dodržena zásada onkologické bezpeč­nosti. Výběr vhodného typu derivace závisí na celkovém stavu pacienta, na jeho přání a očekávání. Pacient musí být před operací důkladně poučen, aby neměl nerealistická očekávání. Pacient musí být schopen dodržovat doporučení a musí být schopen spolupracovat, aby nedošlo k poruše funkce zvoleného typu derivace moči.

prim. MUDr. Aleš Čermák

Urologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

acermak@fnbrno.cz