Jak ventilovat pacienty s ALI – hledání konsenzu

V článku jsou shrnuty poslední závěry konsenzuálních americko-evropských konferencí o ALI/ARDS a VALI a jejich dopadna stávající protokol ventilační léčby. Změny cílů mechanické ventilace plic (preference režimů UPV, které nezpůsobujípoškození plic nevhodným ventilačním vzorcem) vedly k zavedení tzv. protektivního přístupu k mechanické ventilaci. Tenvychází z koncepce otevřené plíce. Byly stanoveny hlavní patofyziologické determinanty poškození plic mechanickouventilací (barotrauma, volumotrauma, atelektrauma) a určen vztah mezi mechanickým poškozením plic a poškozenímextrapulmonálních orgánů a vznikem multiorgánové dysfunkce. Prospektivní randomizované studie Amata a NIH prokázalysnížení mortality ARDS na 38 %, resp. 31 %. Třebaže je dnes shoda o nutnosti používat nižší dechové objemy než v minulosti(6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti) a nepřekračovat hodnotu PPLAT 30 cm H2O, volba PEEP zůstává stále předmětemkontroverzí. Byla navržena řada postupů jak volit PEEP podle PV křivek a dolního inflexní bodu, v klinické praxi bývá všakjejich uplatnění obtížné. V současnosti je shoda o nutnosti tolerance mírné hyperkapnie, dokonce se uvažuje i o její možnéterapeutické úloze. Pronační poloha je jedním z nejrozšířenějších rescue postupů u nejtěžších forem ARDS. Její účinnostje větší, je-li indikována v časné fázi onemocnění. Vedle zlepšení oxygenačních ukazatelů se dnes uvádí i vliv na zlepšeníeliminace CO2. Součástí nového přístupu k ARDS je i snížení hloubky sedace, eliminace použití svalových relaxanciía zachování spontánní dechové aktivity. Dalšími potenciálně prospěšnými strategiemi, jejichž vliv je třeba dále zkoumata specifikovat, je racionalizování otevíracích manévrů a hledání vhodných kandidátů pro neinvazivní ventilaci. Jako perspektivníventilační režim se jeví HFO. Závěrem autor uvádí experimentální léčebné možnosti zahrnující i farmakologickouléčbu. Některé postupy, které izolovaně neovlivnily mortalitu (iNO, almitrin), se mohou pozitivně uplatnit, jsou-li navzájemkombinovány s pronací.

Klíčová slova:
mechanická ventilace – ARDS – protektivní ventilace – VALI – PEEP – pronační poloha – otevírací manévry

How to Ventilate Patients with ALI/ARDS: a Search for Consensus

The article deals with conclusions the American-European consensus Conferences on ALI/ARDS and VALI and their impacton current protocol of mechanical ventilation. Re-targeting of goals of mechanical ventilation, which give priority toavoidance of lung damage with inappropriate ventilation pattern leads to introduction of lung protective ventilatory strategy.It is based on Lachmann’s concept of „open the lung and keep it open“. Barotrauma, volotrauma and atelectrauma arerecognized as main determinants for lung damage. The causative relation between lung damage due to mechanicalventilation and its deleterious effect on extrapulmonary organs leading to multiple organ dysfunction was determined.Several prospective randomized trials (Amato, NIH) proved a decrease of mortality from ARDS to 38 %., and 31 %respectively. Although there is a consensus now about use of lower tidal volumes than in the past (6–8ml/kg ideal b.w),keeping plateau pressures less than 30cmH2O, setting of PEEP remains controversial.Various methods ofPEEP adjustmentwas proposed based on analysis of PV curves and lower inflection point. However, their practical utilisation at the bedsideremains controversial. There is a consensus about the need to tolerate a certain level of hypercapnia, even its therapeuticpotential was proposed. Prone position has become increasingly used worldwide as a part of rescue procedures in earlyARDS. Besides its traditionally accepted pivotal role in improvement of arterial oxygenation, it seems to play an importantrole in the improvement of CO2 elimination. Another promising strategies requiring future research include varioustechniques of recruitment and non-invasive ventilation. A search for subgroup of candidates who would profit fromnon-invasive ventilation is needed. HFO appears to be another promising technique of the lung protective ventilationstrategy. Finally, some new experimental interventions (pharmacological and adjunctive ventilatory measures) are discussed.Some of them (iNO, almitrine), although failed as a isolated intervention in terms of improving outcome, might proveto play positive role when used in combination with prone position.

Key words:
mechanical ventilation – ARDS– protective lung ventilation strategy – ventilator associated lung injury – positiveend expiratory pressure – prone position – recruitment manoeuvres

Souhrn

V článku jsou shrnuty poslední závěry konsenzuálních americko-evropských konferencí o ALI/ARDS a VALI a jejich dopadna stávající protokol ventilační léčby. Změny cílů mechanické ventilace plic (preference režimů UPV, které nezpůsobujípoškození plic nevhodným ventilačním vzorcem) vedly k zavedení tzv. protektivního přístupu k mechanické ventilaci. Tenvychází z koncepce otevřené plíce. Byly stanoveny hlavní patofyziologické determinanty poškození plic mechanickouventilací (barotrauma, volumotrauma, atelektrauma) a určen vztah mezi mechanickým poškozením plic a poškozenímextrapulmonálních orgánů a vznikem multiorgánové dysfunkce. Prospektivní randomizované studie Amata a NIH prokázalysnížení mortality ARDS na 38 %, resp. 31 %. Třebaže je dnes shoda o nutnosti používat nižší dechové objemy než v minulosti(6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti) a nepřekračovat hodnotu PPLAT 30 cm H2O, volba PEEP zůstává stále předmětemkontroverzí. Byla navržena řada postupů jak volit PEEP podle PV křivek a dolního inflexní bodu, v klinické praxi bývá všakjejich uplatnění obtížné. V současnosti je shoda o nutnosti tolerance mírné hyperkapnie, dokonce se uvažuje i o její možnéterapeutické úloze. Pronační poloha je jedním z nejrozšířenějších rescue postupů u nejtěžších forem ARDS. Její účinnostje větší, je-li indikována v časné fázi onemocnění. Vedle zlepšení oxygenačních ukazatelů se dnes uvádí i vliv na zlepšeníeliminace CO2. Součástí nového přístupu k ARDS je i snížení hloubky sedace, eliminace použití svalových relaxanciía zachování spontánní dechové aktivity. Dalšími potenciálně prospěšnými strategiemi, jejichž vliv je třeba dále zkoumata specifikovat, je racionalizování otevíracích manévrů a hledání vhodných kandidátů pro neinvazivní ventilaci. Jako perspektivníventilační režim se jeví HFO. Závěrem autor uvádí experimentální léčebné možnosti zahrnující i farmakologickouléčbu. Některé postupy, které izolovaně neovlivnily mortalitu (iNO, almitrin), se mohou pozitivně uplatnit, jsou-li navzájemkombinovány s pronací.

Klíčová slova:
mechanická ventilace – ARDS – protektivní ventilace – VALI – PEEP – pronační poloha – otevírací manévry

Jak ventilovat pacienty s ALI – hledání konsenzu

Souhrn

Štítky

Anesteziologie a intenzivní medicína

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz