Svalová relaxace v České republice v roce 2009 – pokrok nebo přešlapování na místě?

Svalové relaxans periferního typu (NMBA – neuromuscular blocking agent, myorelaxans) je pozoruhodná a unikátní látka. Její použití patří výhradně do rukou lékaře (dříve anesteziologa, dnes i intenzivisty), který je schopen zajistit umělou plicní ventilaci. Stěží najdeme lék, jehož aplikace v běžné terapeutické dávce vcelku uniformně vyústí v selhání jedné z vitálních funkcí.

Za počátek moderní éry používání svalových relaxancií bývá označován 23. leden 1942. Tehdy v Montrealu Harold D. Griffith a Enid Johnsonová zavedli do klinické praxe d-tubokurarin(Intocostrin, Squibb) k zajištění svalové relaxace u operačních výkonů. Své zkušenosti se svalovou relaxací publikovali v témže roce; Gray a Halton označili tento okamžik za klíčový pro další rozvoj anesteziologie („A milestone in anesthesia [d-tubocurarine chloride]”). Kurare, a později především jeho syntetičtí následovníci, umožnily prudký rozvoj chirurgických oborů, zejména na poli rozsáhlých nitrohrudních, nitrobřišních a transplantačních výkonů. Anesteziologové začali používat nižší koncentrace inhalačních anestetik, a tím se omezil výskyt jejich vedlejších účiků. Podle Foldese tyto látky eliminovaly pojem inoperability v důsledku rozsáhlosti patologického procesu či věkových extrémů.

Myorelaxans

• Účinkuje na nikotinových receptorech nervosvalové ploténky a způsobuje ochrnutí příčně pruhovaného svalstva. Svalové uvolnění umožní tracheální intubaci, umělou plicní ventilaci a provedení operačního výkonu.
• Vyvolává interakce s chemoreceptory buněk karotického sinu, snižuje reaktivitu na hypoxii. Deprese ventilační odpovědi po podání nedepolarizujícího relaxancia tak může být podmíněna nejen vlastním myorelaxačním účinkem kurarimimetika, ale podílí se na ní i přímý vliv na karotické receptory.
• Může být někdy (bohužel) příčinou a spouštěcím faktorem anafylaktických či anafylaktoidních reakcí. Ty společně s pooperační reziduální kurarizací (PORC, postoperative residual curarization) patří k nejzávažnějším nežádoucím účinkům aplikace svalových relaxancií.

Myorelaxans není:

•  Celkové anestetikum, sedativum ani hypnotikum

I když je nemocný po jeho podání „klidný“, nehybný a apnoický, kurarimimetikum neovlivňuje vědomí – nemocný je tedy paralyzován, ale plně vnímá. Obávanou anesteziologickou komplikací je nedostatečné vyřazení vědomí během operačního výkonu při částečné nebo úplné svalové relaxaci. Po mnoho let se nemocní před operací prováděnou v celkovém znecitlivění obávali především toho, že se na konci operace nevzbudí. V současnosti je tato úzkost stále více vytlačována obavami, že budou během operace při vědomí a v bolestech. Ačkoli tyto situace nejsou časté, prakticky vždy jsou důsledkem nedostatečné anestezie u relaxovaného nemocného.

• Analgetikum – netlumí bolest u nemocného, který je při vědomí.

• Antikonvulzivum – nervosvalová blokáda odstraní pouze periferní svalové projevy (křeče), které jsou důsledkem dráždění v CNS (např. při epileptickém záchvatu).

Suxamethonium – děkujeme, sbohem?

Suxamethonium se používá od 50. let minulého století. Jde o látku, která obstála v testu času, ale dnes má zúžené indikace. Pravděpodobně se bez něj zatím nadále neobejdeme. Stále oceňujeme jeho rychlý nástup, ale zároveň i krátkou délku klinického účinku. Jeho použití může být provázeno významnými vedlejšími účinky a jeho současné postavení vystihuje doporučení „vždy ho mějte po ruce, ale nikdy nepoužijte“. V současnosti dostává zdatného soupeře. Je jím tandem rokuronia (popř. vekuronia) a sugammadexu. Rokuronium lze podat ve vyšší dostatečné intubační dávce (i v rámci bleskového úvodu) a při potížích se zajištěním dýchacích cest lze sugammadexem zvrátit nervosvalovou blokádu jakékoli intenzity. Účinek benzylisochinolinových myorelaxancií ale sugammadex neantagonizuje.

Moderní nedepolarizující relaxancia s intermediární délkou účinku (např. atrakurium, vekuronium, rokuronium, cisatrakurium) byla a jsou vyvíjena s cílem naplnit požadavky na ideální látku (rychlý nástup a krátké trvání dobře předvídatelného účinku, rychlé zotavení, nekumulativní, bez nežádoucích kardiovaskulárních vedlejších účinků, bez uvolňování histaminu a anafylaktických reakcí, rychlé vylučování z těla a eliminace nezávislá na renálních a hepatálních funkcích, bez aktivních metabolitů, se snadno antagonizovatelným účinkem, levné, s dlouhou exspirací a nenáročné na skladování). Tyto požadavky bezezbytku zatím nesplňuje žádné relaxans, ale mnohá se už dnes svými vlastnostmi k dokonalé látce blíží. Hlavním problémem krátce působících benzylisochinolinů zůstává uvolňování histaminu.

Samostatnou kapitolou je měření hloubky nervosvalové blokády. Vysoká biologická aktivita i potenciálně extrémně závažné důsledky aplikace relaxancií kontrastují s malým počtem anesteziologů, kteří rutinně u relaxovaných pacientů používají neurostimulaci a objektivní přístrojové monitorování svalové relaxace. Příčiny tohoto stavu jsou různé: ekonomické, provozní, technické a bohužel nezřídka i odborné. I když dnes existuje uznávaná metoda s digitálním vyhodnocením hloubky blokády, není této problematice věnována pozornost, kterou si – především při detekci PORC – zaslouží.

V současnosti je neostigmin jedinou látkou, která je na českých anesteziologických pracovištích k dispozici pro farmakologickou dekurarizaci. Jeho nežádoucí vedlejší účinky, časté poddávkování i nemožnost zvrátit hlubokou blokádu však omezují jeho přínos i použitelnost.

Jaký je tedy současný stav v ČR na poli nervosvalové blokády? Přešlapování na místě nebo pokrok? Zdá se, že zásadním přelomem v nazírání na svalovou relaxaci bude uvedení sugammadexu na náš trh a rozšíření monitorování při anestezii i o objektivní stanovení hloubky nervosvalové blokády [1, 2]. Teprve čas (a především ekonomické souvislosti) ukáží, zda budou tyto naděje na českých anesteziologických pracovištích naplněny.

Doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., FN Olomouc

MUDr. Ivan Herold, CSc.

ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.