Jaká je optimální intenzita mimotělních hemoeliminačních metod u akutního poškození ledvin kriticky nemocných?

Z dosud publikovaných studií, zabývajících se kontinuálními metodami náhrady funkce ledvin (CRRT) u kriticky nemocných, stále vyplývá řada nejasností. Týkají se především načasování zahájení/ukončení CRRT, indikačních kritérií a stanovení dávky CRRT. Právě posledně jmenovaný aspekt je ve světle recentních studií opět intenzivně diskutován. Závěry monocentrických randomizovaných studií s malým počtem pacientů, které hodnotily vztah mezi intenzitou RRT a klinickým výsledkem, přinesly nekonzistentní a protichůdné výstupy [1–5]. S patřičným napětím proto byly očekávány výsledky dvou multicentrických prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií, které byly uveřejněny v tomto roce. Pohledem medicíny založené na důkazech poskytují obě studie dosud nejkvalitnější východisko k formulování doporučení pro klinickou praxi.

První ze studií, tzv. studie ATN (Acute Renal Failure Trial Network) rozdělila 1124 kriticky nemocných pacientů s akutním postižením ledvin (AKI, acute kidney injury) do skupiny léčené intenzivní nebo méně intenzivní RRT [6]. V obou skupinách byli pacienti léčeni buď klasickou intermitentní hemodialýzou (IHD, u stabilních pacientů), nebo CVVHDF (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace) či SLED (slow low efficiency dialysis) za stavů hemodynamické nestability. Intenzivní léčba byla definována objemem substitučního roztoku a dialyzátu 35 ml/kg/h v případě CVVHDF nebo 6 procedurami týdně v případě IHD či SLED. Méně intenzivní rameno pacientů bylo léčeno korespondující modalitou v dávce 20 ml/kg/h (CVVHDF) nebo třikrát týdně (IHD, SLED). Výsledkem studie je, že intenzivnější formy RRT nesnižují mortalitu, nezlepšují zotavení funkce ledvin a non-renální orgánovou dysfunkci. Výsledky ATN studie jistě neznamenají, že dávka RRT není důležitá pro kriticky nemocné s AKI. Na rozdíl od Schifflovy studie [7] bylo dosaženo vysoké účinnosti zejména intermitentních procedur i v méně intenzivní skupině. Je však zřejmé, že klinický výsledek není zlepšen režimem denních IHD, pokud procedury prováděné 3krát týdně zajistí účinnost vyjádřenou indexem Kt/V_urea 1.2-1.4 (vyjadřuje, jak účinně je organismus při hemodialýze očišťován od urey). V případě kontinuálních metod je přímé srovnání studií ztíženo různými modalitami (CVVH vs CVVHDF), způsobem zapojení substitučního roztoku (postdiluční vs prediluční), či rozdílností populace pacientů.

Výsledky nedávno dokončené, dosud největší a zatím nepublikované studie RENAL byly zveřejněny na 29. sympoziu ISICEM (Brusel, 24.–27. březen 2009) Carlosem Scheinkestelem za výzkumníky RENAL study organizované Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS). V této studii bylo 1508 kriticky nemocných s AKI rozděleno do větve s intenzivní (40 ml/kg/h dialyzát + substituce) nebo méně intenzivní (25 ml/kg/h) CVVHDF s postdilučně zapojeným substitučním roztokem. Výsledky se shodují se závěry studie ATN: nebyl prokázán pozitivní vliv vyšších dávek CVVHDF na 28denní ani 90denní mortalitu. Podobně nebyly intenzivní léčbou ovlivněny žádné sekundární ukazatele či předdefinované podskupiny (např. délka hospitalizace, trvání CRRT, zotavení renálních funkcí, non-renální orgánová dysfunkce, sepse).

V tomto čísle Anesteziologie a intenzivní medicíny předkládáme překlad naší původní experimentální práce [8], jejíž výsledky do určité míry poskytují mechanistický podklad, vysvětlující selhání intenzifikovaného režimu CRRT výše komentovaných studií. Hemoeliminační metody umožňují – kromě účinné kontroly metabolické homeostázy – „detoxifikovat“ organismus eliminací potencionálně toxických mediátorů, které provází kritické stavy bez ohledu na původní inzult. Tento pleiotropní potenciál tvoří základní biologické východisko a teoretický podklad pro testování intenzivních forem hemoeliminačních metod [9]. Je-li toto východisko správné, lze předpokládat doložitelné zlepšení v řadě biologických procesů, které se uplatňují v patogenezi kritických stavů, respektive multiorgánové dysfunkce. Naše studie testovala hypotézu, zda hemofiltrace o dávce 35 ml/kg/h ovlivní příznivě průběh septického šoku indukovaného peritonitidou a zda použití vysokoobjemové hemofiltrace s dávkou 100 ml/kg/h přinese další prospěch. S výjimkou nižší potřeby noradrenalinu žádná z dávek hemofiltrace nezabránila progresivním poruchám na různých biologických úrovních, které se významně podílejí v patogenezi septického multiorgánového poškození (mikrocirkulace, energetický metabolismus, oxidativní stres, systémová zánětlivá odpověď, porucha koagulace, endoteliální a orgánové funkce). Jinými slovy, metody a membrány užívané v současnosti pro náhradu funkce ledvin (hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace) nemají potenciál zasáhnout do složitých patofyziologických dějů kritického stavu a je nutné jejich nezastupitelný přínos vnímat pouze v souvislosti s náhradou funkce ledvin a jako nástroj k efektivnímu a flexibilnímu udržování metabolické a objemové homeostázy. Jistě, nové technologické postupy mohou v budoucnosti tyto závěry změnit.

Jak ovlivní výsledky komentovaných klinických studií naši klinickou praxi? Nabízí se analogie s konceptem těšné kontroly glykémie. Bylo by mylnou a chybnou interpretací, kdybychom závěry studie NICE-SUGAR [10] vnímali jako podklad k ignorování hyperglykémie u kriticky nemocných. Zcela analogicky je nutné přistoupit k výsledkům studií ATN a RENAL: absence pozitivního vlivu vysoce intenzivní CRRT není argumentem k toleranci „neadekvátnosti“ či poddávkování CRRT. Pohledem na dosaženou kontrolu dusíkatých katabolitů a acidobazické rovnováhy u nemocných léčených „nízkou“ dávkou CRRT ve zmíněných studiích (průměrná denní urea 16,7 mmol/l ve studii ATN, 15,9 mmol/l ve studii RENAL) je zřejmé, že i tito pacienti měli velmi dobrou kontrolu homeostázy. Formulovat černobílé doporučení ještě před uveřejněním konečných výsledků studie RENAL jistě nelze. Nicméně se domníváme, že dostupné informace rámcové doporučení pro klinickou praxi umožňují: dávka kontinuálních hemoeliminačních metod u kriticky nemocných s akutním selháním ledvin by měla být 20–35 ml/kg/h. Pokud je metabolická kontrola dostatečná, je dávka 20–25 ml/kg/h odůvodnitelná. Zvyšování intenzity CRRT nad 35 ml/kg/h nemá v současnosti opodstatnění. Podobně nelze doporučit hemoeliminační metody u sepse či septického šoku bez současného AKI. Rozhodující je dávka skutečně dodaná, nikoliv pouze předepsaná! Podobně diskuse nad volbou metody (kontinuálními vs intermitentní) nemá jednoznačného vítěze a je zřejmé, že volba modality by měla být přizpůsobena klinické situaci a zkušenostem pracoviště.

Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D

I. interní klinika, Fakultní nemocnice LFUK Plzeň

e-mail: matejovic@fnplzen.cz

Pracovní skupina: Sýkora R., Chvojka J., Karvunidis T., Raděj J., Kroužecký A., Novák I. et al.