Quo vadis, porodnická analgezie a anestezie v České republice?

Porodnictví je označováno za velmi konzervativní lékařský obor. I když si to ale v každodenní rutinní praxi neuvědomujeme, prošlo i porodnictví během posledních desetiletí více či méně revolučními změnami.

Nenápadně, avšak zcela spontánně se rozdělilo na další podobory, z nichž si každý obvykle žije (rozumějme vyvíjí se) svým vlastním životem. Je tomu přesně padesát let, co uruguayští lékaři přišli s technologií kardiotokografického sledování intrauterinního stavu plodu. Nedlouho poté začíná nacházet uplatnění vyšetření těhotné ultrazvukem. Objevy v neonatalogii (matkám podávané kortikoidy pro urychlení zralosti plicní tkáně, umělá plicní ventilace s podáváním surfaktantu extrémně nezralým novorozencům a hi-tech vybavení neonatologických jednotek intenzivní péče) začaly přinášet naději a nakonec i fakticky pozitivní výsledky v případě záchrany předčasně narozených dětí. Nové technologie a objevy v získávání informací o genetické výbavě plodu umožňují dnes diagnostiku, a dokonce i léčbu dítěte ještě v nitroděložním prostředí (amniocentéza, kordocentéza, cytometrie mateřské krve apod.).

Co se však nemění (a jistě ani nezmění), jsou přírodní zákonitosti, které určují připravenost jedince při příchodu na náš – mimoděložní – svět. Lidské těhotenství bude stále od nidace do porodu fyziologicky trvat 268 dní. Fylogenetickým vývojem, respektive vlivem bipedální lokomoce změněný tvar pánve bude u porodu per vias natureles vždy mít vliv na nejdramatičtější okamžiky ontogeneze člověka. A porodní bolest bude i nadále u ženy způsobovat fyzický i duševní stres a bez analgezie navždy zůstane pro ženu nejintenzivnějším algickým zážitkem jejího života.

O utlumení bolestí u porodu se lidé snažili odedávna. Velmi často bez ohledu na zdraví dítěte, a někdy dokonce i matky. Účinné a přitom bezpečné metody se používají teprve zhruba posledních šedesát let.

Porodnická analgezie se v současné době vztahuje především k epidurální a subarachnoidální blokádě. V nejbližší budoucnosti se uvedené pojetí s největší pravděpodobností nezmění [1].

Epidurální analgezie převažuje nad ostatními dvěma metodami a epidurální analgezie je proto u spontánního porodu „zlatým standardem“ [2].

Lumbální epidurální analgezie je Rolls-Royce mezi metodami porodnické analgezie [3].

Úspěšná regulace porodního stresu s mimořádným ohledem na zdraví plodu, respektive novorozence, by měla být v dnešní době v nedílnou součástí práce každého porodníka, porodní asistentky a anesteziologa pracujícího v porodnickém zařízení.

F. Reynolds, nestor a světově uznávaná odbornice v oblasti porodnické analgezie a anestezie, ve svém loňském review dokládá, že děti, jejichž matkám byla u porodu podána neuroaxiální analgezie, měly lepší Apgar skóre i poporodní adaptaci. Dále přináší důkazy, že novorozenci po vaginálním porodu s neuroaxiální analgezií mají méně narušenou acidobazickou rovnováhu, a to nejen ve srovnání s dětmi narozenými při použití systémové analgezie (pethidinu), ale dokonce i ve srovnání s dětmi, které se spontánně narodily bez použití jakékoliv analgezie [4, 5]

Pokud je nastolena otázka „Kam kráčí porodnická analgezie…“, je na místě zamyšlení, jak cesta vývoje této problematiky v naší zemi započala.

Téměř celou druhou polovinu minulého století byla u nás naprosto dominující metodou systémová analgezie s použitím pethidinu, a to i přes její sporný analgetický účinek.

Epidurální analgezie u porodu se v České republice začala proti zahraničí rutinně používat až s časovou prodlevou v roce 1989. Do té doby vlivem politické situace u nás chybělo úplně vše, co bylo k aplikaci této neuroaxiální metody třeba. Současné generaci mladých lékařů se dnes zdá zcela nepochopitelné, že nebyl volně dostupný bupivakain, a ani bezpečné technické prostředky pro regionální blokády. Chyběl dokonce i nekomplikovaný přístup k odborné literatuře. O stáži ve zdravotnicky rozvinutém zahraničí si zdravotníci mohli nechat jenom zdát.

Začátkem 90. let předchozího století bylo podání epidurální analgezie výsadou jen několika porodnických pracovišť. Zájem o tuto metodu však záhy začal stoupat. Letos je to právě dvacet let, co v roce 1992 na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze vznikl v nových společenských podmínkách jeden z prvních, ne-li vůbec první nestátní postgraduální doškolovací program – Kurz porodnické analgezie a anestezie, se zvláštním zaměřením na neuroaxiální metody v porodnictví. Tento program trvá bez přestávky dodnes a prošlo jím bezmála tisíc českých a slovenských lékařů a porodních asistentek.

Ve stejné době bylo v naší zemi zahájeno také pravidelné monitorování vývoje porodnické analgezie a anestezie. Organizuje jej Sekce porodnické analgezie a anestezie ČGPS ČLS JEP (mezioborové sdružení perinatologů, založené prvními padesáti účastníky zmíněného postgraduálního doškolovacího programu). Poslední dotazníková studie, mapující praxi v oblasti porodnické analgezie a anestezie, byla provedena v roce 2010. Byli osloveni přednostové všech 98 gynekologicko-porodnických pracovišť a příslušných anesteziologických oddělení (týká se přibližně 115 000 narozených dětí).

Výsledky poslední dotazníkové studie popisují současnou incidenci operačních porodů v naší zemi. Počet klešťových porodů/vakuumextrakce u nás dlouhodobě stagnuje (2 %). Mimochodem proti zemím s rozvinutým zdravotnictvím jde o velmi nízký počet této trakční pomoci u porodu (4–5krát nižší incidence). Naproti tomu významným nárůstem císařských řezů trendy v zahraničí přesně kopírujeme. V současné době je u nás císařským řezem ukončeno již okolo 22 % těhotenství! V souvislosti se sice nežádoucím nárůstem císařských řezů je pozitivním zjištění, že již 60 % této závažné porodnické operace (z pohledu matky) je provedeno s použitím některé z metod neuroaxiální anestezie. Z posledního zjištění vyplývá, že z hlediska druhu centrální blokády volili čeští anesteziologové u císařského řezu v 70 % subarachnoidální, ve 29 % epidurální a v 1 % kombinovaný subarachnoidální/epidurální přístup. Novinkou je informace, že 50 % porodnických zařízení v naší zemi umožňuje přítomnost partnera i na operačním sále (pokud císařský řez probíhá v neuroaxiální anestezii).

Pozitivně vyznívají získané informace o trendech v porodnické analgezii. Oproti posledně sledovanému období (rok 2002) významně poklesl počet porodů, při nichž nebyla použita žádná z metod korigující porodní bolest (42 % oproti 32 %). Stoupl zájem o nefarmakologické postupy (26 % oproti 30 %). Používání systémové analgezie, v minulosti kontroverzně podáváného pethidinu, dosáhlo pravděpodobně své dolní limitní hranice (18 % porodů). Je dobře, že je tento pro porod nevhodný opioid postupně nahrazován analgeticky efektivnějším nubainem, který má podstatně méně vedlejších účinků na plod, respektive novorozence.

Podávání epidurální analgezie, hlavní předmět zájmu organizátorů dotazníkové studie, je v České republice stále na vzestupu. Tuto metodu, u které je v současné době pro spontánní porod pro matku a dítě ze všech metod porodnické analgezie charakterizována nevýhodnějším poměrem účinnost : bezpečnost, využívá okolo 15 % rodiček.

Je velmi prospěšné, že se na tuzemských porodní sálech objevují i další analgetické metody. Jedná se buď o „staronové“ podávání oxidu dusného (ENTONOX s modernizovaným ventilovým systémem), TENS (konečně certifikovaný i pro aplikaci v porodnictví) anebo o rodičkou řízenou i. v. analgezii aplikací remifentanilu. Ani jedna ze tří posledně jmenovaných metod sice nemůže u spontánního porodu plně nahradit výhody epidurální analgezie, je však velmi pozitivní, že se naše země dostala paletou analgetických metod na úroveň zdravotnicky rozvinutých zemí.

Obec českých anesteziologů, porodníků a porodních asistentek ušla za posledních dvacet let v oblasti porodnické analgezie a anestezie značný kus cesty. Během těchto let byl propracován mezioborový systém postgraduálního vzdělávání, který nemá často ani v zahraničí obdoby.

Lékaři a porodní asistentky mají možnost vedle specializačního vzdělávání ve svém základním oboru získávat další teoretické znalosti a praktické dovednosti v již zmíněných každoročně organizovaných Kurzech porodnické analgezie a anestezie. Ve dvouletých intervalech je organizována jejich nadstavba, nazývá se AORA (Academy of Regional Obstetric Analgesia and Anaesthesia). AORA byla založena před deseti lety a hlavní myšlenkou je organizování pravidelných sympozií, kde přední čeští odborníci upozorňují na poslední novinky/aktuality v oblasti porodnické analgezie a anestezie.

V roce 2011 byla zahájena činnost programu OBAAMA-CZ (Obstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes in the Czech Republic) jako klinický registr zaměřený na internetový sběr dat o anesteziologické praxi v porodnictví.

Na jaře letošního roku by se na pultech zdravotnické literatury mělo objevit druhé vydání monografie širokého kolektivu autorů s názvem Analgezie, anestezie a kritické stavy v porodnictví (vydává Galén Praha ve spolupráci s MCC Publishing).

Nastupující generace porodníků a anesteziologů má oproti době ještě nedávné značně usnadněnou cestu a může pohodlně využívat zpočátku velmi lopotně „prošlapanou cestu“ od svých předchůdců. Avšak každodenní práce na tuzemských porodních sálech samozřejmě nastoluje další otázky a zejména potřeby. V první řadě je třeba připravit návrh českých Doporučených postupů pro porodnickou analgezii a anestezii, který bude později vyžadovat mezioborový konsenzuální závěr, zcela shodný s procesem, který byl před nedávnem uskutečněn pro PŽOK (Peripartální život ohrožující krvácení). Závěrečný materiál musí stvrdit jak ČGPS, tak i ČSARIM ČLS JEP. Dále je třeba vytvořit Doporučené postupy pro prevenci trombembolické nemoci v těhotenství, během porodu a v šestinedělí. Závěrečný materiál musí stvrdit ČGPS, ČSARIM, Česká hematologická společnost a Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. V současné době je již rozpracován Disaster program při podezření na spinální hematom, zejména v souvislosti s neuroaxiálními blokádami. Závěrečný materiál by měla stvrdit ČGPS, ČSARIM, Česká neurologická společnost a Česká neurochirurgická společnost ČLS JEP.

Bez nadsázky lze konstatovat, že porodnická analgezie a anestezie je v České republice postavena na pevných základech. Počáteční práce entuziastů byla postupem doby institucionalizována a dosažené výsledky jsou velmi příznivé. Přesto je budoucnost, respektive její vývoj žádoucím směrem, působením vnějších vlivů značně nejistá. Dosud není zdaleka dokončena reforma zdravotnictví, v systému chybí finanční prostředky, a proto se začíná objevovat deficit nemocničních lékařů, zejména porodníků. Po dvaceti letech tedy nastává inverzní situace. Nabídka léků a zdravotních prostředků je sice dostatečná, ale naopak se objevuje nedostatek kvalifikovaných lékařů. Tento proces bohužel postihne v první řadě porodnickou analgezii. Porodnická analgezie, zejména neuroaxiální, se na rozdíl od porodnické anestezie stane vlivem mnoharozměrného šlendriánu českého zdravotnictví pouhou marginálií zájmu plátců zdravotní péče, a možná dokonce součástí „nadstandardu“ péče pro české rodičky. A to se všemi negativnímu důsledky.

Zákonitě se nabízí otázka: Quo vadis, česká medicíno?

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze

Apolinářská 18, 128 51 Praha 2

parizek@porodnice.cz