Použití svalových relaxancií při celkové anestezii v operačních oborech – tříměsíční unicentrická studie v české regionální nemocnici

Souhrn

Cíl:
Zjistit rozsah použití myorelaxancií (NMBAs) v operačních oborech.

Typ studie:
Tříměsíční unicentrická retrospektivní observační studie rozborem anesteziologických záznamů (MBrelax2008).

Pracoviště:
Anesteziologicko-resuscitační oddělení regionální nemocnice.

Materiál a metody:
V operačních oborech sledovány – četnost celkové (CA) a regionální anestezie (RA), použití suxamethonia a nedepolarizujících NMBAs. Získané údaje porovnány s výsledky průřezové jednodenní národní studie Czech Anesthesia Day (CAD2010).

Výsledky:
Vyhodnoceno 2316 anesteziologických záznamů ze sledovaného období. CA podána v 72,6 % (CAD2010 92,9 %, p < 0,0001), nejčastěji na ORT/TRAUM (366; 48,8 %), CHIR (343; 80,3 %), URO (248; 72,9 %), ORL (306; 100 %), GPO (406; 84,4 %) a OČNÍM (12; 100 %). NMBAs použita u 634 pacientů (37,7% vs. 54,7% in CAD2010, p < 0,0001)), nejčastěji v CHIR (271; 79 %). LMA bez NMBA zavedena u 478 (28,4 %) pacientů, samotné suxamethonium použito u 33 pacientů (2 % CA), nejčastěji na GPO. Jen nedepolarizující NMBA u 471 pacientů (28 % CA) vs. u 684 (36,1 % CA) v CAD2010, p < 0,0001. Rokuronium použito častěji než cisatrakurium (20,8 % vs. 13,8 %, p < 0,0001).

Závěr:
Ve srovnání s CAD2010 byl podíl výkonů v CA nižší a odráží častější použití RA. Rovněž počty relaxovaných pacientů byly nižší. Častěji byla používána LMA bez svalové relaxace. Z NMBAs bylo nejčastěji použito rokuronium. Výsledky ukazují na obtíže při interpretaci a porovnávání výsledků multicentrických průřezových studií stávající klinické praxe. Sledování anesteziologické péče je vhodné v delším časovém období a v menším počtu srovnatelných center.

Klíčová slova:
celková anestezie – regionální anestezie – farmakoekonomika – NMBA – suxamethonium – rokuronium – cisatrakurium

Úvod

Zavedení sugammadexu do anestezie s možností spolehlivé antagonizace současných intermediárních aminosteroidních myorelaxancií (NMBAs, neuromuscular blocking agents) rokuronia (ROC) a vekuronia (VEC) obrátilo po letech [1] opět pozornost anesteziologů také k farmakoekonomice myorelaxancií [2, 3] a k úvahám o velikosti potenciální cílové indikační skupiny aminosteroidních NMBAs.

Objektivních dat o podílu relaxovaných pacientů je v literatuře překvapivě málo a většina prací se jimi zabývá především ve vztahu k problematice reziduální kurarizace, monitorování nervosvalového přenosu a způsobu antagonizace bloku [4]. Běžně se neuvádějí počty ani podíl relaxovaných pacientů z celkového počtu anestezií [5]. Brull [6], s odkazem na publikovaná data Joint Commission (Sentinel Event Alert) [7], uvádí odhad z roku 2004, podle něhož byla NMBAs podána v USA dvěma třetinám z celkového počtu 21 milionů celkových anestezií.

O použití NMBAs v České republice jsou k dispozici data z národní jednodenní průřezové studie Czech Anesthesia Day z roku 2010 (CAD2010) [8, 9].

Cílem této studie (MBrelax2008) bylo získat objektivní údaje o současném použití NMBAs při anestezii v hlavních operačních oborech, o rozsahu použití suxamethonia a preferenci jednotlivých nedepolarizujících relaxancií ve velké regionální nemocnici během tříměsíčního sledovaného období.

Materiál a metoda

V retrospektivní studii MBrelax2008 jsme provedli rozbor anesteziologických záznamů v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a. s. za tříměsíční období (1. 9.–30. 11. 2008) se zaměřením na použití suxamethonia a nedepolarizujících NMBAs v operačních oborech: v ortopedii/traumatologii (ORT/TRAUM), gynekologii a porodnictví (GPO), chirurgii (CHIR), urologii (URO), ORL a oftalmochirurgii (OČNÍ). Diagnostické výkony v analgosedaci nebo monitorované péči (MAC, monitored anesthesia care) nebyly do sledování zahrnuty.

Pacienti podepsali souhlas s anestezií. Vzhledem k charakteru studie nebyl požadován explicitní souhlas s účastí ve studii a ze stejného důvodu nebylo vyžádáno stanovisko nemocniční Etické komise. Podání NMBA bylo ponecháno na úvaze lékaře s přihlédnutím k jeho zkušenostem, typu a délce výkonu a praxe na oddělení v době studie (podzim 2008).

Údaje z anesteziologických záznamů jsme zanesli do tabulkového procesoru (Microsoft^® Office Excel^® 2007 SP3). Ke statistickému zpracování jsme použili počítačový program GraphPad InStat verze 3.10 pro Windows (GraphPad Software, San Diego, California, USA). Získaná data jsme popsali pomocí absolutních a relativních četností. Pro porovnání rozdílů byly použity Fisherův přesný test nebo chí-kvadrát test na kontingenčních tabulkách. Kromě rozdílů jsme vypočetli 95% intervaly spolehlivosti. Za statisticky významnou byla považována hodnota p < 0,05.

Získaná data jsme porovnali s výsledky jednodenní observační studie CAD2010 (1. 6. 2010) [8, 9], v níž byly mj. sledovány i údaje o použití NMBAs.

Výsledky

Ve sledovaném tříměsíčním období (91 dnů) bylo v regionální nemocnici podáno 2316 anestezií, na ORT/TRAUM (n = 750, 32,4 %), GPO (n = 427, 20,8 %), CHIR (n = 427, 18,4 %), URO (n = 340, 14,7 %), ORL (n = 306, 13,2 %) a očním oddělení (n = 12, 0,5%). Denně bylo podáno průměrně 25,5 anestezií, nejvíce na ORT/TRAUM (8,2), nejméně na očním oddělení (0,1). Celková anestezie (CA) byla použita u 1681 pacientů (72,6 %), regionální anestezie (RA) u 635 pacientů (27,4 %). U 24 pacientů byla RA konvertována na CA a tito pacienti byli pro výpočty zahrnuti do skupiny CA.

Nejvyšší zastoupení CA bylo na ORL a OČNÍM (100 %), což souvisí s tím, že RA si zajišťují v těchto oborech operatéři sami, dále na CHIR (80,3 %). RA byla nejčastěji použita na ORT/TRAUM (51,2 %) a URO (27,1 %). Počty anestezií v jednotlivých oborech zachycují tabulky 1–3, v nichž jsou i srovnání s příslušnými daty ze studie CAD2010 (MBrelax2008 vs. CAD2010).

LMA byla použita u 478 pacientů (28,4 %), jimž byla podána celková anestezie bez použití NMBA. Denně bylo zavedeno průměrně 5,3 LMA. Nejčastěji byla LMA použita na ORT/TRAUM (50,3 % všech CA), nejméně často na CHIR (14,9 %). Použití LMA (MBrelax2008 vs. CAD2010) v jednotlivých oborech udává tabulka 4.

NMBAs byla podána 634 pacientům (37,7 % pacientů, kteří podstoupili CA). Nejčastěji na CHIR (n = 271, 79,0 %), OČNÍM (n = 5, 41,7 %), ORT/TRAUM (n = 129, 352 %), ORL (n = 106, 34,6 %), GPO (n = 92, 22,7 %).

Nejméně často byli pacienti v CA relaxováni na URO (12,5 %). Srovnání podílu relaxovaných pacientů (MBrelax2008 vs. CAD2010) v jednotlivých oborech udávají tabulky 5–7 a graf 1.

Suxamethonium (SUX) bylo podáno samostatně 33 pacientům, tedy 5,2 % relaxovaných pacientů, nejčastěji na GPO (16,3 %). Srovnání četností podání samotného SUX (MBrelax2008 vs. CAD2010) udávají tabulky 8 a 9.

Strategii svalové relaxace a srovnání MBrelax2008 vs. CAD2010 popisují tabulky 10 a 11. Celkem 20,5 % relaxovaných pacientů dostalo po úvodní dávce SUX nedepolarizující NMBA. Nejčastěji šlo o ROC (13,1 %), méně často o cisatrakurium (CIS, 5,8 %). Aplikace pouze jednoho nedepolarizujícího NMBA byla použita u 74,3 % relaxovaných pacientů.

Tabulky 12 a 13 popisují použití ROC a CIS v jednotlivých oborech. Četnost použití ROC a CIS se v jednotlivých operačních oborech odlišuje. Celkem bylo ROC použito častěji (349; 20,8 % CA) než CIS (232; 13,8 % CA). ROC bylo použito častěji na ORT/TRAUM (68,3 % nemocných relaxovaných nedepolarizujícím NMBA), CHIR (61,0 %), ORL (54,6 %) a OČNÍM (100 % – zde byl ale velmi malý počet nemocných). Volba CIS byla častější proti ROC na URO (86,7 %). Použití rokuronia a cisatrakuria představuje 91,6% všech podání NMBAs. Podle praxe na oddělení v době studie bylo ROC používáno jako alternativa suxamethonia k bleskovému úvodu do anestezie, k výkonům do 1 hodiny. Cisatrakurium používáno přednostně u pacientů s komplikujícím onemocněním jater a ledvin. Zastoupení mivakuria (MIV), především v ORL a dětské chirurgii, a vekuronia bylo okrajové a odráželo již ustupující použití těchto NMBAs v době provádění klinické studie.

Diskuse

Ve studii jsme ke sledování zvolili podzimní čtvrtletní období s plným provozem bez plánovaného omezení v důsledku delších svátků. Byl sledován způsob anestezie a volba NMBAs v operačních oborech, bez diagnostických výkonů (RDG a gastroenterologie s analgosedacemi a MAC), kde se NMBAs prakticky nepoužívají. Počet anesteziologických výkonů (n = 2316) ve sledovaných operačních oborech v tomto období představoval 28 % výkonů stejného charakteru provedených za rok 2008 (n = 8 265).

Získané údaje jsme porovnali s výsledky národní studie Czech Anesthesia Day (CAD2010) [8, 9]. Z ní jsme použili pouze data nemocných, která odpovídala údajům získaným v MBrelax2008 (CA vs. RA, totožné operační obory). Výsledky tohoto srovnání je třeba interpretovat opatrně, protože metodika i cíle obou studií nejsou identické. MBrelax2008 je unicentrická průřezová studie, která probíhala 3 měsíce na konci roku 2008. Studie CAD2010 byla multicentrická, probíhala jediný den roku 2010, odstup mezi oběma studiemi je téměř dvouletý. Při CAD2010 byla sledována samotná CA, samotná RA, kombinace obou a MAC. V rámci MBrelax2008 znamenala kombinace CA a RA konverzi regionální anestezie na celkovou. Pro potřebu srovnání jsme proto v souboru CAD2010 kombinovanou anestezii a MAC vynechali a porovnávali pouze “čistou CA” a “čistou RA”.

Během sledovaného dne při CAD2010 bylo ve vybraných hlavních operačních oborech podáno 2 056 anestezií, v naší studii 2 316 anestezií. Ve srovnání s CAD2010 byla podstatně častěji použita RA. Odráží to všeobecně stoupající podíl regionálních anestezií, který v ČR dosahuje v průměru 14,1 % všech anestezií (někde až 25 %) [10].

Pro řadu výkonů je dnes standardem zajištění dýchacích cest použití supraglotické pomůcky, nejčastěji laryngeální masky (LMA). Ta je u nás zaváděna většinou bez kurarizace po propofolové indukci.

Při srovnání s CAD2010 byla při celkové anestezii méně často podána svalová relaxancia (s výjimkou chirurgických pacientů, kteří byli relaxováni častěji). Méně časté bylo rovněž použití samotného suxamethonia, jemuž je v současnosti vymezeno specifické a kontroverzní postavení [11, 12]. Je indikováno k tracheální intubaci při bleskovém úvodu do anestezie (RSI, rapid sequence induction), při očekávané obtížné intubaci (pokud se vůbec rozhodneme nemocného relaxovat) nebo při nezkušenosti anesteziologa s použitím nedepolarizujících NMBAs k intubaci.

Podání pouze samotného nedepolarizujícího relaxancia (bez SUX) bylo naopak ve studii MBrelax2008 častější. Během sledovaného období byla v regionální nemocnici využívána čtyři nedepolarizující svalová relaxancia (ROC, CIS, VEC a MIV). Toto portfolio považujeme za plně dostačující. Kromě krátkodobě účinného mivakuria zahrnuje tři látky s intermediární délkou účinku, jejichž řiditelnost je všeobecně lepší než u dlouhodobě účinných NMBAs. Možnost volby z těchto látek nabízí racionální indikaci svalového relaxancia u nemocných s různým orgánovým postižením. Atrakurium jako potenciální liberátor histaminu bylo nahrazeno modernějším cisatrakuriem. Monitorování hloubky bloku bylo prováděno selektivně akcelerometricky a účinek NMBAs byl standardně antagonizován atropinem a neostigminem. Studie nesledovala způsob monitorování a antagonizace nervosvalové blokády – tedy parametry, které mohou mít větší vliv na výskyt pooperačních komplikací než volba myorelaxancia [13].

Použití rokuronia (u pětiny pacientů v celkové anestezii) bylo v naší studii častější než použití cisatrakuria. Tyto výsledky odpovídají výsledkům poslední dotazníkové studie, v níž je ROC nejčastěji používaným NMBA v operačních oborech jak v USA (89,6% respondentů), tak v Evropě (74,9% respondentů) [4]. Indikace pro podání relaxancií jsou ovlivněny mnoha faktory, druh operačního výkonu a dostupnost moderních farmak patří mezi ně. Například rozšíření sevofluranu podstatně snížilo potřebu svalové relaxace při anestezii dětí [14, 15].

Detailnější informace o spotřebě NMBAs a jejich selektivní indikaci jsou publikovány výjimečně [4]. Vzhledem k celkové absenci dat o počtech relaxovaných pacientů se při farmakoekonomických úvahách vychází pouze z tzv. kvalifikovaných odhadů, případně údajů o velikosti prodejů léků. Kvalifikované odhady většinou neodpovídají realitě a odrážejí jen osobní názory a zkušenosti vyzvaných expertů. Odhady podle prodejů vycházejí z nereálného aritmetického výpočtu, kde většinou chybí objektivní data o jmenovateli (počtu pacientů, jimž byl lék skutečně podán).

Studie MBrelax2008 prokázala odlišný přístup k anestezii a potažmo i svalové relaxaci ve srovnání s celorepublikovým průměrem (CAD2010). V regionální nemocnici byla ve srovnatelných oborech častěji vyžívána regionální anestezie. Pokud byla použita celková anestezie, byli při ní nemocní méně často relaxováni.

Náklady na svalovou relaxaci mohou představovat významný podíl ve výdajích na celkovou anestezii. Proto je oprávněné se farmakoekonomikou podání NMBAs zabývat, samozřejmě při zohlednění medicínských souvislostí. Při rozhodování je nutné vycházet z přesných informací. To je důvod, proč (podle našeho názoru) mají podobné studie význam.

Závěr

Výsledky tříměsíční studie poskytují objektivní data o současné praxi použití NMBAs při celkové anestezii v základních operačních oborech ve větší regionální nemocnici. Podíl celkových anestezií je nižší (72,6 %), než ukazuje průřezová jednodenní celorepubliková studie (92,9 %), a odráží častější použití regionální anestezie v centru. Rovněž počet relaxovaných pacientů je nižší (37,7 %), než naznačila celorepubliková studie (54,7 %). Jedním z důvodů může být častější použití laryngeální masky bez potřeby svalové relaxace. Klesá indikace suxamethonia (2 % celkových anestezií). Z NMBAs je v regionální nemocnici nejčastěji používáno rokuronium (20,8 % celkových anestezií). Výsledky ukazují na obtíže s interpretací a srovnatelností výsledků multicentrických průřezových studií stávající klinické praxe. Sledování vybraných indikátorů anesteziologické péče je vhodné v delším časovém období a v menším počtu srovnatelných center.

Konflikt zájmů: Dva z autorů (dr. Herold a dr. Adamus) jsou členy expertní skupiny pro svalová relaxancia (MSD). Tato studie neslouží komerčním cílům.

Do redakce došlo dne 5. 1. 2012.

Do tisku přijato dne 15. 1. 2012.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Herold, CSc.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice a.s. Mladá Boleslav

V. Klementa 147, 293 01, Mladá Boleslav

e-mail: Ivan.herold@onmb.cz