Chronická mukokutánní kandidóza

POPIS PŘÍPADU

Dětská pacientka (9 let) byla přijata 3. 11. na JIP Dětské kliniky pro zvracení, horečku a světloplachost s meningeálními příznaky. Do naší nemocnice byla cíleně směřována pro nález v minulosti diagnostikovaného asymptomatického intrakraniálního aneurysmatu. To bylo zjištěno jako vedlejší nález při vyšetřování hypofýzy a pátrání po příčině malého vzrůstu (obr. 1). Na doplněném akutním CT a MRI vyloučeno sub-arachnoideální krvácení (SAK) s nálezem nového vaku aneurysmatu (obr. 2, 3). Lumbální punkce byla pro obtížné provedení hodnocena jako arteficiálně sangvinolentní. Postupně došlo k úpravě klinického stavu. Kontrolní lumbální punkce 5. 11. byla opětovně sangvinolentní, ale s úpravou zdravotního stavu k téměř fyziologickému neurolgickému nálezu. Dne 7. 11. proběhlo konzilium s revizí nálezu na suspektní myko-tická aneurysmata, a byly proto nasazeny vysoké dávky antimykotika fluconazolu (Mycomax). Dne 8. 11. došlo při ukončení aplikace antimykotika k náhlému zhoršení stavu s bezvědomím (GCS 3), strabismem a mydriázou. Po intubaci byl na provedeném CT vyšetření zjištěn průkaz SAK (obr. 4). Dne 9. 11. byla provedena mozková AG s průkazem druhého krvácejícího aneurysmatu na ACP (obr. 6). Dne 10. 11. bylo zavedeno ICP čidlo a komorová drenáž vpravo (obr. 7). Byl proveden pokus o embolizaci vaku aneurysmatu. Na CT rozvoj 4. komorového hemocefalu a ischémie vpravo temporálně a okcipitoparietálně s progresí SAK i krvácení do komor, rozvoj obstrukčního hydrocefalu s oboustrukční nitrokomorovou drenáží (hydrocefalus provází SAK ve 22 %). Dne 11. 11. prokázána další ischémie vlevo okcipitálně a centrálně i v zadní jámě lební s maligním edémem mozku a se známkami mozkové smrti (obr. 8.).

DISKUSE

Chronická mukokutánní kandidóza bývá součástí autoimunitních polyglandulárních syndromů (APS I) s mukokutánní kandidózou, hypoparatyreózou, Addisonovou chorobou a s dalšími přidruženými poruchami při autoimunitním postižení gonád, chronické aktivní hepatitidě, malabsorpčním syndromu nebo jako součást jiných syndromů s imunodeficitem (např. deficit T lymfocytů, IgA deficit, asplenie). Chronická mukokutánní kandidóza je vzácnou příčinou maligního subarachnoidálního krvácení, kdy hlavní příčinou je oslabení cévní stěny probíhajícím mykotickým procesem.

Radiologické metody uplatňující se v diagnostice subarachnoidelálního krvácení

Transkraniální dopplerovské ultrazvukové vyšetření (TCD) umožňuje při použití nízkofrekvenční sondy 2–2,5 MHz zobrazit hlavní tepenné kmeny Willisova okruhu na bazi lební. V praxi se využívá k průkazu vazospazmů při SAK a k hodnocení efektu profylakticky podávaných léků. Je potřeba použít diagnostických oken s oslabeným skeletem lbi (nejčastěji v temporální krajině). Za stenotické postižení větší než 60% lze považovat zrychlení toků nad 150 cm/s v systole či naopak výrazné snížení toků odpovídající subtotální stenóze. Dalšími nepřímými známkami významné stenózy či okluze tepny je snížení toků před stenózou, kompenzatorní zvýšení rychlosti ve stejnostranném řečišti, zpomalení toků před místem uzávěru. Při klinickém podezření SAK je potřeba provést nativní CT vyšetření hlavy, které má 80–100% senzitivitu a poté doplnit provedení CT či MRI angiografie. Klasická intervenční metoda slouží ke zpřesnění nálezu či k diagnostice u sporných nálezů a jako metoda volby při léčbě k obliteraci vaku aneurysmatu. Měla by být provedena do 3. dne a/nebo až po 3 týdnech od SAK v době, kdy je minimální riziko vzniku cévních spasmů. Ty jsou jednou z možných a obávaných komplikací pro nebezpečí vzniku neurologického deficitu při ischémii mozkové tkáně i s fatálním průběhem. Další komplikací je obstrukční hydrocefalus při provalení krvácení do komorového systému, tak jako v našem případě. I přes pokrok při CT či MRI angiografii stále zůstává zlatým standardem provedení klasické mozkové angiografie, která vedle průkazu vlastního vaku umožňuje posouzení funkčnosti Willisova okruhu.

ZÁVĚR

Chronická kandidóza s vaskulitidou vzácně vede ke vzniku intrakraniálního aneurysmatu. SAK je i přes profylaktická opatření a pokrok v endovaskulární léčbě provázen až 50% smrtností. V uvedené kazuistice byly podle pitevního nálezu příčinou postupující ischémie mozku cévní uzávěry na podkladě kandidové vaskulitidy, nikoliv cévní vazospasmy, jak je tomu obvykle u pacientů se SAK.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Sedláček

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Radiologická klinika

Sokolská tř. 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: sedlacekz.fnhk@post.cz