Sepse, těžká sepse, septický šok
Autoři:
Černý Vladimír
Působiště autorů:
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Vyšlo v časopise:
Anest. intenziv. Med., 25, 2014, č. 4, s. 321-323
Kategorie:
Postgraduální vzdělávání - Atestační otázky
- Vymezení otázky a struktura problému
- Důležité body
- Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek ze strany zkušební komise
- Volné užitečné odkazy a zdroje
1. Vymezení otázky a základní struktura problému
- Sepse
- klinický syndrom indukovaný infekčníminzultem
- rozdíl mezi sepsí a SIRS
- definice sepse
- Těžká sepse
- definice
- definice orgánové dysfunkce
- základní mechanismus poškození orgánů při sepsi = interakce endotel-leukocyty a následné poškození endotelu vedoucí k poruše funkce orgánu
- Septický šok
- definice
- Mezinárodní doporučení pro léčbu sepsez roku 2012
- Balíčky léčby sepse
2. Důležité body
Léčba sepse
Iniciální resuscitace
- U nemocných s elevací laktátu cílit resuscitaci ke snížení laktátu (2C).
- Během prvních 6 hodin resuscitace při nemožnosti dosažení cílových hodnot a přetrvávání ScvO2 pod 70 % nebo SvO2 pod 65 % přes podání tekutin i při dosažení cílové hodnoty CVP je doporučeno zvážit transfuzi s cílem hematokritu 30 % a/nebo použití dobutaminu (2C).
Diagnostika
- K i dentifikaci infekčního agens jsou doporučeny nejméně 2 hemokultury před podáním antimikrobiálních látek, pokud jejich odebrání nevede k významnému (nad 45 minut) oddálení zahájení ATB terapie (1C).
- Je doporučeno zvážit použití 1,3 D beta-D-glucan assay (2B) mannan a antimannan protilátky pro časnou diagnostiku invazivní kandidózy (2C).
Terapie antibiotiky
- Nitrožilní podávání antibiotik (ATB) by mělo být zahájeno co nejdříve a během první hodiny diagnostiky septického šoku nebo těžké sepse (1C).
- Je doporučeno zvážit nízkou hodnotu prokalcitoninu k ukončení empirické ATB terapie v případě, že nejsou známky infekce (2C).
Kontrola zdroje infekce
- Urgentní (tak rychle, jak je jen možno) kontrola chirurgického zdroje infekce je doporučena.
- Drenáž pro kontrolu zdroje infekce by měla být provedena v průběhu 12 hodin od zjištění diagnózy (1C).
Prevence infekce
- Je doporučeno zvážit použití SOD a SDD (selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu) ke kontrole výskytu VAP (pneumonie spojená s umělou plicní ventilací) tam, kde byl prokázán efekt této intervence (2B).
Terapie tekutinami
- Krystaloidy jsou doporučeny jako iniciální roztok objemové resuscitace u těžké sepse (1C).
- Je doporučeno zvážit použití/přidání albuminu v iniciální tekutinové resuscitaci u těžké sepse a septického šoku (2B).
- Použití HES (hydroxyetyl škrob) s molekulární hmotností nad 200 Da a/nebo se substitucí nad 0,4 není doporučeno (1B).
- Iniciální tekutinová výzva by měla být nejméně 1000 ml krystaloidu (s cílem dosáhnout minimálně 30 ml/kg krystaloidního roztoku během prvních 4–6 hodin) (1B).
- V tekutinové výzvě by mělo být pokračováno pokud dochází k hemodynamickému zlepšování (hodnoceno na základě buď dynamických nebo statických ukazatelů (1C).
Vazopresory
- Iniciální cílový MAP (střední arteriální tlak) je doporučen 65 mm Hg (1C).
- Noradrenalin je doporučen jako látka první volby (1B).
- Přidání adrenalinu nebo náhrada noradrenalinu adrenalinem jsou doporučeny v případě nutnosti udržení cílového krevního tlaku (2B).
- Je doporučeno zvážit přidání vazopresinu v dávce 0,03 IU/min, případně jako náhrada noradrenalinu (2A).
- Je doporučeno zvážit dopamin jako alternativní vazopresor k noradrenalinu u vysoce selektované populace pacientů s nízkým rizikem arytmií a s nízkým srdečním výdejem a/nebo nízkou tepovou frekevencí (2C).
Inotropika
- Podání dobutaminu (nebo jeho přidání k vazopresoru) je doporučeno v situacích myokardiální dysfunkce, na kterou lze pomýšlet např. v situaci zvýšení plnících srdečních tlaků a známek nízkého srdečního výdeje nebo při přetrvávání známek tkáňové hypoperfuze i přes dosažení adekvátního volumu a adekvátního cílového tlaku (1C).
Steroidy
- Není doporučeno použití steroidů, pokud adekvátní tekutinová resuscitace a vazopresory stačí k udržení hemodynamické stability. Pokud není hemodynamické stability dosaženo, je doporučeno podání denní dávky 200 mg hydrokortizonu kontinuální infuzí (2C).
- Není doporučeno použití ACTH testu k identifikaci pacientů vhodných pro podání steroidů (2B).
- Je doporučeno zvážit podání hydrokortizonu před jinými steroidy (2B).
- Podání samotného hydrokortizonu (tj. bez současně podávaného fludrokortizonu) je doporučeno (1B).
Podání krevních derivátů
- Po odstranění známek tkáňové hypoperfuze při absenci jiných okolností (např. ischémie myokardu) je doporučeno podání transfuzí pro udržení hemoglobinu nad 70 g/l (1B).
Umělá plicní ventilace u ARDS indukovaného sepsí
- Dechový objem 6 ml/kg je doporučen (1A při srovnání 6 vs. 12 ml/kg).
- Je doporučeno měřit plató tlak u pacientů s ARDS a za předpokladu normální hodnoty plicní poddajnosti je doporučeno udržovat plató tlak pod 30 cm H2O (1B).
- Je doporučeno zvážit použití vyšších hodnot PEEP pro danou hodnotu FiO2 u pacientů s těžším ARDS (2C).
- Je doporučeno zvážit provádění „recruitment“ manévrů u pacientů s těžkou refrakterní hypoxémií (2C).
- Je doporučeno zvážit pronační polohu u pacientů s těžkým ARDS s poměrem PaO2/FiO2 pod 100 i přes provedení otevíracích manévrů (2C).
Sedace, analgezie
- Je doporučeno se vyhnout použití NMBA (svalových relaxancií) u pacientů se „septickým“ ARDS. Pokud musí být NMBA podávána, tak buď intermitentním podáváním, nebo kontinuálně s monitorováním TOF (1C).
- Je doporučeno zvážit krátkodobé podání NMBA (ne déle než 48 hodin) u pacientů s časným „septickým“ ARDS (2C).
Glykémie
- Zahájení použití protokolu kontroly glykémie je doporučeno u pacientů s těžkou sepsí v situací nálezu hodnot glykémie nad 10 mmol/l dvakrát po sobě jdoucí. Protokolizovaný přístup by měl zajistit glykémii pod 10 mmol/l spíše než pod 6 mmol/l (1A).
Podpora/náhrada funkce ledvin
- Je doporučeno zvážit použití kontinuálních technik spíše než intermitentní hemodialýzu u pa-cientů s oběhovou nestabilitou (2D).
Profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT)
- U pacientů s těžkou sepsí je doporučena denní profylaxe DVT s použitím LMWH (1B vs. 2krát denně UFH)
- Pokud není LMWH dostupný, je doporučena profylaxe s použitím nízké dávky UFH (1B).
- Je doporučeno zvážit u pacientů s těžkou sepsí profylaxi DVT kombinací farmakoprofylaxe a intermitentní pneumatické komprese (IPC), pokud není kontraindikace ke IPC (2C).
- U pacientů s kontraindikací k heparinu je doporučeno použití mechanické profylaxe (např. SCD nebo IPC) (1C).
Profylaxe stresových vředů
- Profylaxe stresových vředů je doporučena s použitím H2 blokátorů nebo použitím blokátoru protonové pumpy (PPI).
- Je doporučeno zvážit použití spíše PPI než H2 blokátorů (2C).
Cíle léčby, komunikace, prognóza
- Identifikace cílů terapie/péče a prognózy a diskuse s příbuznými je doporučena (1B).
- Uvedená komunikace by měla být zahrnuta v rámci plánu péče, včetně plánování péče typu „end-of-life“, je-li to odůvodněné (1B).
- Cíle péče by měly být formulovány (pokud není důvod proč nelze) obvykle v řádu 72 hodin od přijetí (2C).
3. Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek ze strany zkušební komise
- Inicální empirická léčba nejčastějších infekčních syndromů
- komunitní pneumonie
- nozokomiální pneumonie
- meningitida
- nitrobřišní infekce
- Sepse a u imunosuprimovaných nemocných
- Současný pohled na tekutinovou resuscitaci
- Podpora oběhu
- Diagnostika sepse
- Poruchy tkáňové perfuze
- Význam laktátu
4. Volné užitečné odkazy a zdroje
http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf
Adresa pro korespondenci:
Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM
Centrum pro výzkum a vývoj
Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicínyFakultní nemocnice Hradec Králové
Sokolská tř. 581
500 05 Hradec Králové
Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine,
Dalhousie University, Halifax,Nova Scotia, Canada
e-mail: cernyvla1960@gmail.com
Štítky
Anestéziológia a resuscitácia Intenzívna medicínaČlánok vyšiel v časopise
Anesteziologie a intenzivní medicína
2014 Číslo 4
- DESATORO PRE PRAX: Aktuálne odporúčanie ESPEN pre nutričný manažment u pacientov s COVID-19
- e-Konzilium.cz — Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci
- Kvalita výživy na JIS a následná kvalita života spolu úzko súvisia
- Vliv komorbidit na účinnost ceftarolin-fosamilu u komplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání − sdružená analýza 3 studií
Najčítanejšie v tomto čísle
- „Prodám ledvinu.Zn.: Potřebuji peníze!“
- Pacient nejde odpojit od umělé plicní ventilace – fyziologický přístup (se zaměřením na kardiální příčiny)
- Sepse, těžká sepse, septický šok
- Klinická doporučení pro praxi – diagnostika a léčba hyponatrémie