Perioperační hypotermie u plánovaných terapeutických a diagnostických výkonů

Súhrn

Hypotermie v perioperačním období je definována jako pokles teploty tělesného jádra pod 36 °C. Normotermie v průběhu operačních výkonů snižuje výskyt komplikací, teplotní diskomfort a délku hospitalizace. Hypotermie je spojena se závažnými kardiálními příhodami, se zvýšeným výskytem infekcí operačních ran, ovlivňuje koagulaci, prodlužuje buzení po anestezii a zvyšuje výskyt třesavky. Udržení tělesné teploty nad 36 °C je prevencí výše uvedených komplikací, zvyšuje kvalitu a bezpečnost anesteziologické péče o pacienty. Terapeutickým cílem je dosažení komfortní teploty pacienta (v rozsahu 36,5–37,5 °C). Anestezie by neměla být zahajována při teplotě pacienta pod 36 °C. Použití jednotlivých metod ohřevu je dáno typem výkonu, rizikovostí pacienta a vstupní teplotou pacienta. Měření teploty je v současné době doporučováno u většiny výkonů, důležitá je správná volba místa měření. Období pro péči o teplotu začíná 1 hodinu před výkonem a končí 24 hodin po výkonu (od vstupu na dospávací jednotku).

Klíčová slova:
normotermie – hypotermie – metody ohřevu – teplota tělesného jádra

ÚVOD

V posledních patnácti letech je patrná snaha o zavedení metodiky pro udržení tepelné perioperační pohody do každodenní praxe. V některých zemích je péči o teplotu věnována stejná pozornost jako ostatním vitálním známkám. Tepelnou homeostázu můžeme považovat za šestou vitální známku člověka, která by měla být monitorována a léčena stejně intenzivně jako kardiovaskulární a respirační systém anebo reakce na akutní bolest. Standard pro základní anesteziologické monitorování podle Americké společnosti anesteziologů (ASA) určuje požadavek na měření teploty: „Každý pacient podstupující anestezii má mít monitorovánu teplotu, pokud jsou plánovány, očekávány nebo předpokládány klinicky signifikantní změny v tělesné teplotě“ [1]. Za normotermii považujeme naměřenou teplotu jádra v rozmezí 36,5–37,5 °C. Tato teplota je označována jako teplota komfortní. Při poklesu teploty pod 36 °C hovoříme v perioperační fázi o hypotermii, kterou trpí v současné době v průběhu plánovaných výkonů až 20 % pacientů [2], ve studii Pyszkové se hypotermie vyskytovala u 63 % pacientů v době přijetí na dospávací jednotku [3].

KOMPLIKACE HYPOTERMIE

Z dostupné literatury vyplývá přímá závislost hypotermie a komplikací s ní spojených (tab. 1). U hypotermických (34,7 ± 0,6 °C versus 36,6 ± 0,5 °C) pacientů v kolorektální chirurgii byla signifikantně vyšší incidence infekcí rány (3krát vyšší), opožděné hojení a prodloužená hospitalizace (200 pacientů, prospektivní dvojitě slepá studie) [4]. Normotermie má větší preventivní účinek než profylaxe antibiotiky [5]. Příčinou zhoršeného hojení je snížené prokrvení tkání a pokles dodávky kyslíku při vazokonstrikci, dále útlum fagocytární aktivity v průběhu hypotermie včetně snížené migrace polymorfonukleárů a snížení oxidativního účinku neutrofilů na bakterie. Ve studii, sledující výskyt kardiálních komplikací (nestabilní angina pectoris (AP), ischémie myokardu, srdeční zástava, infarkt myokardu (IM), komorová tachykardie (KT) u pacientů s kardiální anamnézou podstupujících nekardiochirurgický výkon, byl statisticky významný rozdíl v jejich incidenci ve skupině s mírnou hypotermií (35,4 °C versus 36,7 °C). Normotermie snižovala riziko těchto komplikací o 55 % [6]. U vysoce rizikových pacientů je 3krát vyšší kardiální riziko, zejména z důvodu vzniku arytmií, vzestupu hladiny noradrenalinu trojnásobně a z chladem navozené hypertenze. Schmied již v roce 1996 poukázal na statisticky významný rozdíl v krvácivosti ve skupině pacientů s mírnou hypotermií podstupujících ortopedické výkony (aloplastiku) [7]. Pokles o 1 °C signifikantně zvyšuje krevní ztrátu cca o 16 % (4 až 26 %) a zvyšuje relativní riziko pro podání transfuze o 22 % (3–37 %) [8]. Hypotermií podmíněná porucha koagulace je dána zejména ovlivněním funkce destiček sníženým uvolňováním tromboxanu A2. Podle trombelastogramu dochází k ovlivnění tvorby krevní zátky. Standardní koagulační testy jsou prodloužené, pokud jsou prováděné s nastavenou teplotou jádra pacienta. Ve studii Lenhardta byl prokázán prodloužený pobyt na dospávací jednotce o 40 minut, pokud nebylo vyžadováno dosažení teploty 36 °C, a o 90 minut při podmínce dosažení normotermie (34,8 °C ± 0,6 versus 36,7 ± 0,6 °C) [9].

Hypotermie má vliv na metabolismus léků. Dochází k ovlivnění farmakokinetiky i farmakodynamiky. Snižuje se interkompartmentová clearance léků mezi centrálním a periferním kompartmentem. Steady state plazmatické koncentrace fentanylu se zvyšuje o 5 % na 1 °C poklesu teploty, plasmatická koncentrace propofolu je zvýšena o 30 % při poklesu teploty o 3 °C. MAC inhalačních anestetik klesá o 5 % na každý 1 °C (zvýšení solubility volatilních anestetik ve tkáních při hypotermii). Vekuronium a atrakurium mají prodloužený účinek až o 60 %, je zvýšena kardiotoxicita bupivakainu. Hypotermie může být spojena s lehkou hypokalémií, nižší výbavností motorických a somatosenzorických evokovaných potenciálů, dochází k posunu saturační křivky Hb pro kyslík doleva a k hyperglykémii. Subjektivně pacienti pociťují teplotní diskomfort.

FYZIOLOGIE TERMOREGULACE

Primární reakce organismu na okolní teplotu je dána aktivací termosenzorů. Chladové senzory jsou umístěny blíže povrchu, v orofaryngu a v rohovce. Rozlišujeme jich více než 25 druhů. Receptory na teplo jsou rozmístěny na povrchu těla v kůži, sliznicích jícnu, úst a nosní dutiny, jedná se většinou o volná nervová zakončení. Vlastní vedení chladu nebo tepla je dáno depolarizací neuronů. Jednou ze skupin, odpovědných za termickou transmisi, jsou TRP (transient receptor potential) kanály, které jsou uloženy v zevní části membrán různých senzorických buněk a po aktivaci dochází k influxu iontů a depolarizaci neuronů. Skupiny TRPM (melastatin), TRPV8 (vaniloid) a TRPA1 (ankyrin) reagují na chlad (také na bolest a účastní se neuronální zánětlivé odpovědi), TRPV1 (vaniloid) reagují na teplo (horko, vyvolávající bolest a bolest). Z termoreceptorů všech oblastí těla je veden chladový signál vlákny A delta a tepelný signál nemyelinizovanými C vlákny, dále cestou tractus spinothalamicus v předních rozích míchy do centrálních regulačních struktur v hypotalamu (část tepelných informací je zpracována přímo na úrovni míchy). Konstantní teplota je udržována hypofýzou v rozmezí 37 ± 0,1 °C pomocí interakce různých neurotransmiterů (např. noradrenalin, dopamin, serotonin, acetylcholin, prostaglandin E₁). Teplota jádra je ovlivňována dalšími faktory, např. cirkadiálním rytmem (kolísání ve dne o 1 °C, nejvyšší teplota mezi 18–20 hodinou, nejnižší mezi 4–6 hodinou), cvičením, potravou, infekcí, onemocněním štítné žlázy, menstruačním cyklem (v době ovulace vzestup o 0,5–0,75 °C nad bazální hodnotu), anestetiky, alkoholem, nikotinem a dalšími léky, a také adaptací na chlad a teplo. Pokud dojde ke změně teploty mimo teplotní práh, eferentními impulzy z hypofýzy dochází k ovlivnění krevního průtoku subkutánně, k pocení, ke změně tonu svalů a metabolické aktivity. Reakce na chlad vede k periferní vazokonstrikci (aktivací alfa-1 receptorů) subkutánně. Inhibicí sympatiku v oblasti potních žláz dochází ke sníženému pocení, sympatickou aktivací nadledvin dochází k vyplavení katecholaminů se zvýšenou tvorbou hormonů štítné žlázy, se zvýšením metabolismu a produkci tepla; ve svalech je zvýšen tonus nebo dochází k třesavce. Třesavka nastává přibližně při poklesu teploty pod 36 °C (35,8 °C). Při podráždění teplem je reakce opačná, nastává vazodilatace s radiací tepla do okolí, cholinergní aktivace (muskarinové receptory) potních žláz vede ke zvýšení pocení (v případě cvičení dochází k pocení přímým účinkem vyplavených katecholaminů na alfa-1 receptory potních žláz), inhibice sympatiku snižuje metabolismus a termogenezi a tonus svalů je také snížen [11].

Střední tělesná teplota(mean-body temperature – MBT)

Vzhledem ke stabilitě teploty jádra (udržována v rozmezí 0,6 °C) je pro termoregulační odpověď organismu důležitá teplota kůže. Z teploty jádra a teploty kůže můžeme spočítat tzv. střední tělesnou teplotu podle Burtonovy formule:

MBT = 0,64 t centrální + 0,36 t kůže [12]

MBT znamená průměrnou hodnotu všech teplot těla a odpovídá teplotnímu stavu člověka. I když je velice obtížné měřit teplotu kůže (invazivní kožní čidla), je MBT důležitá při teplotním managementu, neboť 36 % tepla organismu je ovlivněno teplotou okolního prostředí.

Distribuce tepla

Distribuce tepla je popisována dvoukompartmentovým termálním modelem (zahrnujícím jádro a periferní tkáně). V běžném prostředí je teplota periferie o 2–4 °C nižší oproti jádru [13] a tento rozdíl závisí na teplotě okolí (může být minimální v teplém prostředí) a stupni vazokonstrikce periferie.

Fyzikální principy ztrát tepla z organismu

Radiací se ztrácí cca 50–70 % tepla. Jde o vyzařování tepla (infračervené záření) do okolí a záleží na teplotním gradientu a velikosti povrchu těla. Konvekce je proces přenosu tepla do okolního vzduchu. Významnou roli hraje teplota okolí, rychlost proudění vzduchu a velikost vystavené plochy těla. Zapříčiňuje přibližně 15–25 % celkových ztrát. Ztráty tepla evaporací tekutin (potu, sekretů respiračního traktu při dýchání, ztráty tekutin otevřenými dutinami těla) způsobují 5–22 % ztrát tepla. Významné ztráty mohou být při zvýšeném dechovém úsilí, nedostatečně zvlhčené vdechované směsi, nebo při rozsáhlých operacích dutin. Kondukce je nejméně důležitá (3–5 % ztrát tepla) v normálních podmínkách a dochází ke ztrátě tepla přímým předáním tepla okolnímu předmětu, který je v přímém kontaktu s tělem. Do této kategorie řadíme také podávání chladných roztoků, neboť k ochlazení dojde přesunem tepla organismu do chladné tekutiny.

VLIV ANESTETIK NA TERMOREGULACI

Vliv celkové anestezie na termoregulaci může být vysvětlen několika mechanismy:

1. Přímý (periferní) vazodilatační účinek léků (volatilní anestetika, propofol, morfin, meperidin)
2. Přímý účinek na hypotalamus (fentanyl a jeho deriváty, inhalační anestetika, propofol, dexmedetomidin)
   Dochází k ovlivnění teplotního prahu hypotalamu pro pocení, vazokonstrikci a třesavku (rozšíření intervalu pocení – vazokonstrikce z normální hodnoty 0,2 °C na 2–5 °C), přičemž více je ovlivněn práh pro vazokonstrikci a třesavku než pro pocení (aktivní vazodilataci). Velikost intervalů je přímo úměrná velikosti dávky nebo koncentraci podávané látky.
3. Inhibice sympatiku (opioidy)

Zdá se, že N₂O má menší vliv na termoregulaci než volatilní anestetika. Midazolam stejně jako ostatní benzodiazepiny a tramadol v předoperační fázi zvyšují riziko perooperační hypotermie z důvodu vazodilatace.

Vliv celkové anestezie na pokles teploty jádra

Pokles tělesné teploty nastává po úvodu do celkové anestezie ve třech fázích:

1. Fáze 1 – redistribuce (redistribuční hypotermie)
   K největšímu poklesu teploty dochází v prvních třiceti minutách. Následkem vazodilatace a posunutím prahu pro vazokonstrikci v hypotalamu se redistribuuje teplo z jádra podle tepelného gradientu do periferie a radiací se uvolňuje do okolí. Redistribuční hypotermie znamená snížení teploty jádra. Za normálních okolností je teplota jádra 37 °C a teplota periferie se zachovalou vazokonstrikcí je 31–35 °C. V celkové anestezii dochází po vazodilataci k přísunu teplé krve z jádra, k oteplení periferie na 33–35 °C a zároveň k ochlazení jádra na 36 °C. Tento pokles postupuje do dosažení fáze 2.
2. Fáze 2 – lineární pokles
   Nastává asi za 1 hodinu od úvodu a je charakterizována lineárním poklesem (pomalejším než ve fázi 1), který je výsledkem mezi ztrátami tepla a jeho produkcí (nižší než výdej).
3. Fáze 3 – plató fáze
   Přibližně za 3–5 hodin po navození ekvilibria mezi ztrátami, omezenými vazokonstrikcí (po dosažení prahu pro vazokonstrikci – cca 34,5 °C), a produkcí tepla je dosaženo plató fáze, teplota jádra dále neklesá. Obvykle dochází i k normalizaci gradientu jádro-periferie.

Na výskyt hypotermie mají vliv interindividuální rozdíly. U přibližně 60 % pacientů klesá teplota lehce pod 36 °C, u 20 % pacientů je pokles mírně pod 35,5 °C a jen u 10 % pacientů je významný pokles teploty pod 35 °C. K normalizaci tělesné teploty (36,5–37,5 °C) po operaci dochází za 2–5 hodin. Vliv na rychlost ohřátí pacienta má reziduální anestezie, podávaná opioidní analgetika k tišení akutní bolesti, stupeň hypotermie a přidružená onemocnění.

Vliv centrálních neuroaxiálních blokád na termoregulaci

Epidurální a spinální anestezie snižují fyziologický práh pro vazokonstrikci a třesavku přibližně o 0,6 °C. Regulace teploty jádra závisí především na aferentních signálech z dolních končetin. Z důvodu vazodilatace v oblasti dolních končetin vlivem regionální anestezie převažuje pocit tepla a práh pro třesavku a vazokonstrikci je snížen [14]. Pocit chladu je u pacientů potlačen, i když dochází k ochlazování organismu.

RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK HYPOTERMIE

Zvýšené riziko hypotermie vyplývá:

1. z charakteristiky pacienta:
   
   • BMI – vyšší BMI s mírným protektivním efektem
   • věk nad 60 let
   • fyzický stav pacienta hodnocený podle ASA klasifikace (American Society of Anesthesiologists Physical Status)
   • přidružené choroby – diabetes mellitus s neuropatií, onemocnění štítné žlázy, srdeční onemocnění, onemocnění spojená s nedostatkem nebo nadbytkem kortikosteroidů
2. z typu výkonu – závisí na jeho délce, rozsahu a otevírání dutin, množství náhradních tekutin, krve a irigačních roztoků a jejich teplotě
3. z volby anestezie – závisí na typu anestezie, její délce, délce přípravy, podané premedikaci a intervalu pro lačnění a příjem tekutin před výkonem.

Rizikové faktory prostředí mohou být ovlivněny úsilím personálu o zachování teploty pacienta předoperačně, v průběhu transportu a překládání na operační stůl, teplotou okolí a možností použít metody ohřevu pacienta [15].

Dalšími rizikovými faktory jsou podávaná léčiva, jejich druh, dávka a časový vztah k operaci. Například atropin v premedikaci zvyšuje teplotu jádra, midazolam předoperačně a pooperačně teplotu jádra snižuje. Ketamin teplotu jádra peroperačně zvyšuje. Meperidin pooperačně teplotu snižuje.

Za rizikového pacienta pro rozvoj hypotermie, u kterého volíme aktivní ohřev, považujeme takového, u kterého dojde ke splnění dvou a více následujících kritérií – tabulky 2 a 3.

MĚŘENÍ TEPLOTY

Teplota by měla být měřena v intervalu 1 hodiny před odjezdem na sál (k ohřevu pacienta z 35 °C na 36 °C je potřeba 75 minut), před úvodem do anestezie, dále à 30 minut do konce operačního výkonu a na dospávací jednotce à 15 minut v případě hypotermie. Pokud je pacient normotermický, je dostatečná frekvence měření à 1 hodinu [16]. Na pooperačním oddělení by měla být měřena teplota ve 4hodinových intervalech, v případě použití ohřevu každých 30 minut [10]. Místo měření by mělo odpovídat teplotě jádra (teplota hrudníku, břicha a CNS) – tabulka 4. Teplota jádra je měřena v distálním jícnu, močovém měchýři (pokud je dostatečná tvorba moči), nazofaryngu a v plicní arterii. Blízká teplotě jádra je teplota měřená v axile (přímo nad arteria axillaris), močovém měchýři při nižší produkci moče a rektálně. Tato místa jsou používána u pacientů v regionální anestezii. V průběhu ane-stezie je doporučováno jako místo volby měření tělesné teploty pacienta v jícnu (nízké riziko, nízké náklady, přesnost měření i při velkých výkyvech v teplotě) [17]. Ostatní metody nejsou pro nepřesnost doporučovány.

FYZIKÁLNÍ PRINCIPY VYUŽITELNÉ PŘI OHŘEVU PACIENTA

Podle druhého zákona termodynamiky se teplo šíří podle teplotního gradientu (jádro – periferie, teplotní gradient je přibližně 2–4 °C, dále se šíří z periferie do prostředí).

Efektivita vyhřívacího prostředku je dána množstvím specifického tepla na jednotku plochy násobená celkovou ohřívanou plochou:

Q = h . ∆T . A 

kde Q = výkon (W= J . s^-1), h = koeficient výměny tepla (W·m^-2·°C^-1), ∆T = tepelný gradient (°C),A = plocha (m²).

Ohřev je větší a rychlejší, pokud je zahříván trup než končetiny (plocha trupu je 0,41 m², horní končetiny 0,16 m² a dolní končetiny 0,24 m², největší efekt má ohřev trupu a končetin zároveň (plocha trupu a končetin 1,21 m²). Velkou plochou pro ohřev u dětí je hlavička. Efektivnější jsou metody založené na ohřevu vodou než vzduchem (specifické teplo ke zvýšení teploty o 1°C je pro vodu 4,2 J .·g^-1 . °C^-1 a 1,0 J .·g^-1·. °C^-1 pro vzduch).

Metody ohřevu

1. Pasivní metody

Zakrytí pacienta bavlněnými rouškami pokojové teploty nebo ohřátými je neefektivní (snižuje tepelnou ztrátu přibližně o 30 %) [18]. Ohřev vdechované směsi pro anestezii nemá vliv na udržení teploty a není doporučen pro současnou praxi [19].

2. Ohřev roztoků

Podání 1 l roztoků nebo 1 TU krve o pokojové teplotě snižuje teplotu jádra o 0,25 °C. Většina prostředků pro ohřev infuzí je výrobcem nastavena v rozmezí 37–41 °C. Ohřev podaných tekutin nezabrání rozvoji hypotermie, pokud je rychlost intravenózního podání menší než 750 ml/h. Pokud dochází k život ohrožujícímu krvácení, nemusí být tento ohřev dostatečný a může vzniknout tekutinami indukovaná hypotermie při masivních objemových náhradách.

3. Aktivní ohřívací systémy

3.1. Aktivní samoohřívací přikrývky, např. BARRIER ^® EasyWarm^® firmy Mölnlycke Health Care, s. r. o.
Jedná se o přikrývku z polypropylenu, ve které je 12 samostatných a bezpečně utěsněných kapes, které obsahují aktivovaný uhlík, železo, vodu, sůl a hlinku. Teplo je generováno exotermickou chemickou reakcí vyvolanou působením vzduchu, která je výsledkem oxidace železa. Přikrývka je vakuově balena do vzduchotěsného polymerového sáčku, jde o jednorázový prostředek bez rizika přenosu infekcí při použití na operačním sále. Přikrývku je možno použít pro „prewarming“, v průběhu operačního výkonu a dále na dospávací jednotce, průměrná teplota 44 °C je udržena až 10 hodin. Pomocí přikrývky je možno udržet tělesnou teplotu v průběhu operace na stabilní úrovni.

3.2. Systémy s teplým vzduchem, např. 3M™ Bair Hugger™ firmy 3M
I když je u systémů založených na teplém vzduchu malá jednotková efektivita, jsou velice efektivní použitím na velké ploše. V současné době jsou to prostředky volby jak v předoperační, tak pooperační fázi k udržení normotermie a terapii hypotermie [20]. U některých výkonů jsou nedostatečně účinné, pokud jsou použity jako jediný systém k ohřevu pacienta (např. rozsáhlé nitrobřišní operace, transplantace jater).

3.3. Podložky pod pacienta (vodní, elektrické, gelové)
Staré typy vyhřívacích podložek byly málo účinné pro malou velikost ohřívané plochy (90 % ztrát je přední plochou těla). Jejich použití může být spojeno s rizikem lokálního poškození. Tlakové nebo tepelné nekrózy jsou způsobeny kombinací tepla a snížené lokální perfuze. Riziko se zvyšuje s vyšší hmotností pacienta a u dlouhých operací [21].

3.4. Elektrické přikrývky (TraumaTherm, firma Inditherm Medical UK)
Mají stejnou efektivitu jako teplý vzduch, protože jsou použity na přední část těla [22]. Je potřeba počítat s hmotností prostředku (přibližně v rozmezí 2–4 kg podle velikosti přikrývky). I tyto prostředky jsou v dnešní době nahrazeny novými systémy. V USA jsou k perioperačnímu použití zakázané.

3.5. Ohřev vodou
Přenáší více tepla oproti systémům se vzduchem, zejména v prvních hodinách. Je mnoho systémů, které vypadají jako speciální oblečky pro pacienty „circulating-water garments“, „Kimberly-Clark Patient Warming System“ pro záda, hrudník a stehna, nebo „Allon circulating-water garment“ odděleně pro HK a stehna.

3.6. Kombinace systémů vzduch-voda
Vodní matrace a teplý vzduch mají účinnost jako vodní „obleky“ a udržují normotermii i při rozsáhlých břišních výkonech [23].

DOPORUČENÍ PRO PRAXI (tab. 5)

Profylaktické intervence k udržení normotermie u anestezovaných pacientů by měly být standardem. Metodou volby jsou systémy se vzduchem. Vodní „oděvy“ jsou ponechány pro rozsáhlé výkony, kde je k ohřevu dostupná jen malá plocha těla [24].

Péče o tělesnou teplotu pacienta je rozdělena do tří etap – předoperační, peroperační a pooperační.

Předoperační fáze

Začíná 1 hodinu před výkonem. Hlavním cílem je dosažení komfortní teploty pacienta(36,5–37,5 °C). Je doporučeno začlenit do této fáze pacienta a jeho rodinu (možnost použití vlastních pomůcek pro zvýšení tepelného komfortu – ponožek, rukavic, čepice apod.). Zdá se, že nejlepší prevencí je fyzická aktivita pacienta, která je v našich podmínkách a z důvodu podávané premedikace minimalizována. V tomto případě je nezbytná aktivní účast personálu v udržení normotermie pacienta. V rámci předanaestetické vizity musí být pacient informován o tom, že prostředí sálů je chladnější než prostředí domova a dále o požadavku informovat zdravotnický personál vždy, pokud cítí chlad. Na oddělení by měl být zahájen aktivní ohřev, pokud tělesná teplota pacienta klesne pod 36,0 °C.

Metoda prewarming

Jedná se o aktivní zahřívání pacienta před úvodem do anestezie a před epidurální anestezií. Jde o metodu efektivní prevence hypotermie u výkonů pod 1 hodinu a efektivní prevence hypotermie v kombinaci s dalšími metodami ohřevu u dlouhých výkonů. Principem je navození periferní vazodilatace a snížení gradientu jádro-periferie. Mírné zvýšení okolní teploty zvyšuje teplotu periferie a vede k vazodilataci a snížení tepelné redistribuce. Komfort pacienta a usnadnění zavádění kanyl při vazodilataci jsou důležitými vedlejšími produkty této metody. Nejčastěji používanou metodou je ohřev teplým vzduchem, v současné době existují aktivní metody s využitím samoohřívacích přikrývek, nezávislých na elektrické energii nebo jiných přístrojích. Přenos nozokomiálních infekcí je proto minimalizován. Aktivní prewarming (metodou teplého vzduchu) vedl k dosažení signifikantně vyšší teploty jádra v průběhu anestezie a na konci výkonu [25, 26].

Peroperační fáze

V peroperační fázi je doporučeno zahájení ane-stezie, pokud je teplota pacienta vyšší než 36,0 °C u plánovaných výkonů. Ohřev infuzí není efektivní, pokud pacientovi podáme méně než 750 ml/hod náhradních roztoků nebo krevních derivátů. Metodou volby je použití aktivního ohřevu pomocí teplého vzduchu k udržení teploty nad 36,5 °C a primárně u pacientů s vysokým rizikem hypotermie (viz tab. 2). U těchto pacientů monitorujeme teplotu vždy, a to v intervalu 30 minut. Další indikace pro peroperační měření teploty je celková anestezie u dětí a u dospělých trvající déle než 30 minut. V případě plánované regionální anestezie je měření doporučeno při očekávaných změnách teploty a u rozsáhlých výkonů.

Pooperační fáze

Je definována jako období 24 hod od přijetí pa-cienta na dospávací jednotku. U pacientů s hypotermií je doporučeno měření teploty à 15 minut, u pacientů normotermických à 1 hodinu. Podmínkou pro překlad pacienta na standardní oddělení nebo do domácího ošetřování je dosažení tělesné teploty nad 36,0 °C. Měření teploty na oddělení je doporučeno v intervalu 4 hodin.

ZÁVĚR

Hypotermie je častá v průběhu chirurgických výkonů v celkové i regionální anestezii. Dochází k redistribuci teploty z jádra do periferie na podkladě anestetiky navozené vazodilatace a deprese hypotalamického termoregulačního centra. Ztráta tepla kůží je způsobena především radiací a konvekcí. Běžný pokles teploty je o 1–2 °C. Nežádoucími účinky hypotermie jsou závažné srdeční komplikace, vyšší četnost infekcí v operační ráně, ovlivněná koagulace se zvýšením peroperačního krvácení a počtu krevních transfuzí, prodloužený pobyt na dospávací jednotce, prodloužená hospitalizace a zvýšený výskyt pooperační třesavky s pocitem teplotního diskomfortu a celkové nespokojenosti pacientů. Terapeutické úsilí o udržení tělesné teploty nad 36 °C a docílení komfortní teploty snižuje komplikace spojené s hypotermií. Jednotný postup zdravotníků by měl být standardizován a každá nemocnice by měla péči o perioperační normotermii věnovat maximální pozornost.

Do redakce došlo dne 1. 9. 2014.

Do tisku přijato dne 20. 11. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vlasta Dostálová

Brozanská 76

530 09 Pardubice

e-mail: dostavla@seznam.cz