Chronická medikace před operací – co vysadit a co ponechat

1. Vymezení otázky a struktura problému

2. Důležité body

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

• Posouzení existující farmakoterapie před operací/anestezií je nedílnou součástí předanestetického vyšetření.
• Přítomnost dlouhodobé medikace se vyskytuje u cca 50 % pacientů podstupujících anesteziologickou péči.
• S věkem pacientů stoupá počet chorob a výskyt polypragmazie.
• Role anesteziologa je v této otázce „doporučující“, finální rozhodnutí, co bude ponecháno či vysazeno, je v kompetenci ošetřujícího lékaře/operatéra.

2. Důležité body

• Hlavní faktory, které s podílejí na vyhodnocení farmaka z pohledu jeho vysazení či ponechání:
• charakteristika farmaka/lékové skupiny,
• indikace k danému farmaku,
• povaha výkonu a jeho předpokládaný průběh,
• zvolená anesteziologická technika (celková anestezie, regionální technika, kombinovaná anestezie = celková anestezie + centrální blokáda, např. epidurální),
• současný stav poznání (EBM) v dané problematice.
• Obecná pravidla při rozhodování zda vysadit/ponechat:
• ponechat vše, co není nutno vysadit či „přemostit“;
• v případě pochybností je doporučena vždy konzultace příslušného specialisty.
• Farmaka/lékové skupiny (uvedený seznam není konečný), se kterými se anesteziolog setkává v rámci předanestetického vyšetření a perioperační medicíny:
• betablokátory,
• nitráty,
• blokátory kalciového kanálu,
• ACEI nebo blokátory angiotenzinového receptoru (ARB),
• diuretika,
• jiná antihypertenziva (např. centrální sympatikolytika),
• jiná antiarytmika (amiodaron),
• statiny,
• antidiabetika (PAD) a inzulin,
• antikoagulancia (kumarin a tzv. nová orální antikoagulancia),
• antitrombotika,
• steroidy (včetně hormonální náhrady u menopauzy),
• analgetika/protizánětlivá farmaka nesteroidní povahy,
• opioidy,
• antikonceptiva,
• imunosupresiva,
• antidepresiva,
• antiparkinsonika,
• inhibitory MAO,
• potravinové doplňky a herbální přípravky.
• Shrnutí současného stavu názorů k ponechání/vysazení vybraných farmak/lékových skupin podle povahy farmaka či indikace k jeho podávání.
  Pozn.: Doporučení „ponechat“ je myšleno ve smyslu ponechání dávkování farmaka v režimu, který měl pacient před operačním výkonem, žádné z níže uvedených doporučení nelze vnímat absolutně a platí za předpokladu, že u daného pacienta nenajdeme důvod k vysazení farmaka (např. závažná bradykardie u pacienta s betablokátorem večer před operací apod.).
  
  
• Betablokátory – ponechat.
• Antagonisté kalcia – ponechat.
• ACEI/ARB – podle indikace (hypertenze = spíše vysadit, zejména v kontextu předpokladu výkonu s rizikem krevních ztrát a hypotenze nebo při použití kombinované anestezie, kde dochází k vyřazení centrálních i periferních regulačních mechanismů udržování krevního tlaku vlivem celkové anestezie a epidurální blokády, srdeční selhání/prevence remodelace komory = spíše ponechat).
• Antiarytmika – ponechat.
• Diuretika – vysadit.
• Statiny – ponechat.
• Antiagregancia (aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) – rozhodnutí je ovlivněno indikací a povahou výkonu.

Postupy u pacientů s antikoagulační terapií, s diabetem na inzulinu/PAD a pacientů se stentem budou zpracovány v některém z nejbližších čísel časopisu.

3. Klíčová slova pro vyhledávání, užitečné odkazy a volné zdroje

• PubMed – perioperative medication – management – anesthesia
• Vybrané články k jednotlivým farmakům jsou k dispozici na vyžádání u autora příspěvku.

Nová služba redakce časopisu lékařům v předatestační přípravě

Lékaři bez atestace mohou zasílat své dotazy k atestačním otázkám přímo na adresu cernyvla1960@gmail.com, na vaše dotazy bude zodpovězeno obvykle do 72 hodin, jen výjimečně déle.
Na stejnou adresu rovněž zasílejte návrhy témat, o jejichž zpracování máte přednostně zájem.