Porucha vědomí a okluze Percheronovy arterie

Muž, 51 let, byl nalezen v bezvědomí s intermitentními tonicko-klonickými křečemi s nutností intubace a umělé ventilace. Provedené CT mozku neprokázalo akutní patologii. Nález kontrolního nativního CT mozku a poté provedeného MR vyšetření byl interpretován jako ischemické změny v obou talamech odpovídající uzávěru Percheronovy arterie.

Percheronova arterie (AOP) je jednostrannou, dominantní, samostatně odstupující arterií ze segmentu P1 a. cerebri posterior (ACP), zásobující oba mediální talamy. Při okluzi AOP dochází ke vzniku CT a MR obrazu, ve kterém dominují oboustranné, víceméně symetrické změny mediálního talamu, hypodenzní změny v případě nativního CT a hypersignální změny na T2 (obr. 1) či FLAIR sekvencích, se známkami restrikce na DWI/ADC sekvencích (obr. 2) při vyšetření konvenční MR nebo bez nich.

Prevalence AOP není známá. Výskyt charakteristických změn při infarktu v povodí AOP je odhadován na 0,1–2 % ze všech ischemických mozkových příhod. Klinická manifestace okluze AOP je popisována typickou triádou: porucha vědomí (42 %), paralýza vertikálního pohledu (65 %) a porucha paměti (58 %). Porucha vědomí může být různě závažná od ospalosti či zmatenosti až ke kómatu. V některých případech při okluzi AOP může být ischemií postižen i mesencephalon. Jeho postižení může doplnit klasickou triádu příznaků o okohybnou poruchu, hemiplegii a cerebelární ataxii [1]. Supratentoriálně jsou oboustranné symetrické ischemické změny na podkladě variačního cévního zásobení vzácné. V diagnostice AOP je zřídkakdy užitečná angiografie (CTA, MRA či DSA), doposud jen tři autoři úspěšně takto demonstrovali tuto varietu [1].

V diferenciální diagnostice oboustranných ischemických lézí talamu na prvním místě připadá v úvahu okluze vrcholu bazilární tepny trombembolem, který může způsobit ischemické změny obdobného charakteru i rozsahu, s rozšířením o ischemické změny v cerebelárním a okcipitálním teritoriu ACP. Oboustranné talamické infarkty jsou méně časté. Další možnou etiologií symetrických bitalamických lézí jsou venózní infarzace při hluboké cerebrální žilní trombóze. Z dalších příčin lze jmenovat infiltrativní tumory, metabolické poruchy (např. extrapontinní osmotická myelinolýza, Wernickeova encefalopatie) a ve vzácných případech záněty, např. virové encefalitidy či Creutzfeldtova-Jakobova choroba [2]. K iatrogenní ischemii v povodí Percheronovy arterie může vést i endovaskulární výkon při embolizaci aneuryzmat ve vrcholu bazilární tepny [3]. K diagnostice okluze Percheronovy arterie vede, kromě vyloučení dalších diagnóz, průkaz symetrických ischemických změn mediálního talamu při CT a MR vyšetření. Naprostá většina pacientů není v těchto případech indikována ke trombolytické terapii.

Použité zkratky:

CT počítačová tomografie

MR magnetická rezonance

FLAIR Fluid attenuation inversion recovery

DWI/ADC 
Diffusion-weighted imaging / Apparent diffusion coefficient

CTA CT angiografie

MRA MR angiografie

DSA digitální subtrakční angiografie

Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

ŠZ: 40 %

ČD: 15 %

BJ: 15 %

CF: 30 %

Do redakce došlo dne 10. 8. 2018.

Do tisku přijato dne 22. 8. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Filip Cihlář, Ph.D.

filip.cihlar@kzcr.eu