Použití kortikosteroidů u COVID-19

Dle recentních studií a doporučení WHO je pravděpodobný benefit kortikosteroidů u závažných (hospitalizovaných) forem COVID-19, a to v případě umělé plicní ventilace nebo pneumonie s potřebou podpůrné oxygenoterapie [1, 2]. U mírnějších forem (non‑severe COVID-19) není benefit prokázán. Toto přímočaré globální doporučení (viz závěr tohoto textu) je vhodné u každého nemocného aplikovat individuálně. Právě proto vznikl tento text s cílem přinést up‑to‑date informace ještě dříve, než vznikne chystaný Doporučený klinický postup pod záštitou AZV.

Vycházíme ze studií, kde došlo k poklesu vysoké mortality ze 41 % a 61,5 % v kontrolních skupinách na 29 % a 56,3 % ve skupinách se steroidy [3, 4]. Některé recentní studie však žádný posun v mortalitě neukazují (38,2 % vs. 37,1 %) [5]. Jiné studie neprokázaly statisticky významný dopad kortikoidů na morbiditu a mortalitu u COVID-19, zřejmě i s ohledem na předčasné ukončení recruitmentu [6, 7]. Maximální délka sledování ve studiích je jen 28 dní, proto přetrvává nejistota ohledně dopadu kortikoidů na dlouhodobější mortalitu, stejně jako na délku stonání, který je konfliktní mezi studiemi.

Doporučení a studie nesledují časování dávky od začátku klinických příznaků, stejně jako neindividualizují dávku kortikosteroidů, což může být rozhodující pro dosažení kýženého efektu [8].

Dosavadní sledování imunitní odpovědi u závažných forem COVID-19 ukazuje v naprosté většině hyporeaktivitu a imunitní deficit, nikoli hyperreaktivní odpověď doprovázenou např. tzv. cytokinovou bouří [9]. Imunopatologie COVID-19 ukazuje na dvoufázový průběh u těžkých forem. V první fázi u vnímavých jedinců masivní replikace viru v důsledku nedostatečné buněčné imunity. Progrese do druhé fáze obvykle nastává 7.–10. den. I když systémové projevy aktivace cytokinové kaskády jsou ojedinělé, na úrovni plicní tkáně mohou být významné. Na tomto podkladě je důvodné usuzovat, že podání kortikoidů v této fázi, kdy se virová replikace snižuje a převažuje plicní, alarminy spouštěná zánětová odpověď, je pravděpodobně efektivní.

Kortikoidy mohou zhoršit virovou clearance [10–13], klinické příznaky a prodloužit dobu hospitalizace, což může být důležité hlavně v prvních dnech infekce. Pacienti se závažnou formou COVID-19 jsou ohroženi superinfekcemi ve 14–29 % případů [14, 15], zde nežádoucí vliv kortikoidů může převážit. Efekty kortikoidů nebyly monitorovány u pacientů nad 70 let věku a nebyl vyhodnocen jejich vliv na diabetes a základní onemocnění v případě chronicky imunosuprimovaných pacientů [16]. Recentní metaanalýza poukazuje na přímou souvislost s chronickou medikací steroidy a těžkým průběhem COVID-19 ve srovnání s jinými imunosupresivy a biologickou léčbou [17]. V případě chronické medikace kortikosteroidy je vhodné respektovat doporučení evropských společností a snížit dávku pod ekvivalent 0,2 mg/kg/den methylprednisolonu při ponechání ostatní imunosupresivní léčby [18]. Dosavadní doporučení u COVID-19 ARDS jsou v kolizi s daty z nerandomizovaných studií u chřipky, obecně je efekt kortikoidů u primárních ARDS včetně virových etiologií heterogenní [19].

Racionální je tedy individualizovat léčbu [1, 16] a zvážit rizika podání časných kortikoidů při možnosti superinfekce (např. vzestup nezralých granulocytů, pozitivita PCT nad 0,5 ng/ml), podobně při těžké lymfopenii nebo při známkách imunosuprese. V pozdější fázi od nástupu klinických příznaků (7.–10. den) a předpokládaném přestřelení imunitní odpovědi může být podání kortikosteroidů bezpečnější. Toto doporučení se týká nově nasazované léčby specificky pro COVID-19 a doporučujeme respektovat ostatní primární indikace pro kortikosteroidy.

Doporučení 1

Pro léčbu pacientů s těžkou a kritickou COVID-19 pneumonií doporučujeme spíše systémové kortikosteroidy než žádné kortikosteroidy (silné doporučení, založené na moderate certainty evidence).

Doporučení 2

Doporučujeme nepoužívat kortikosteroidy v léčbě pacientů s nezávažným COVID-19 onemocněním (podmíněné doporučení založené na low certainty evidence).

Podání: perorálně nebo intravenózně.

Dávkování: dexametazon jednou denně 6 mg odpovídá 160 mg hydrokortizonu (např. 50 mg každých 8 hodin nebo 100 mg každých 12 hodin), 40 mg prednisonu, 32 mg methylprednisolonu (např. 8 mg každých 6 hodin nebo 16 mg každých 12 hodin).

Pozn: důkazy podporující použití alternativ dexametazonu jsou limitované.

Doba trvání: až 7–10 dní.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC

martin.balik@vfn.cz

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(6): 310–311