Fasciální prostory dolních končetin ve vztahu k regionální anestezii

Súhrn

Článek je pokračováním cyklu o významu fascií pro regionální anestezii. Tato kapitola se pokouší vnést do souladu anatomickou strukturu dolní končetiny s požadavky na regionální anestezii. Základní studovanou strukturou jsou hluboké fascie v oblasti stehna – fascia lata a hluboké myofasciální struktury. Fascia lata rozděluje svalstvo stehna do tří kompartmentů. Mohutnost fascia lata znemožňuje průnik lokálního anestetika do jiného kompartmentu, než do kterého bylo podáno. Lokální anesteti kum se šíří pouze v myofasciálních prostorech jednotlivých kompartmentů. Větve n. femoralis inervují přední kompartment. Mediální kompartment je inervován větvemi nervus obturatorius a zadní kompartment zásobuje nervus ischiadicus. Druhá část textu je věnována detailnějšímu rozboru oblastí vhodných pro aplikaci regionální anestezie v oblasti stehna.

Klíčová slova:

fascie – ultrazvuk – regionální anestezie – dolní končetina

Motto: Čtete‑ li nový text, soustřeďte se nejprve na zdánlivé nesmysly a ptejte se, jak mohl někdo něco takového napsat. Podaří‑ li se vám nalézt odpověď a tato místa začnou dávat smysl, ke svému údivu zjistíte, že i místa, o nichž jste se předtím domnívali, že jim rozumíte, dostanou nový smysl.

Nositel Nobelovy ceny T. S. Kuhn, Struktura vědeckých revolucí

Úvod

V této stati se zaměříme na fasciální prostory stehna od dolního okraje pánve po proximální část bérce.

Fasciální kompartmenty a inervace v oblasti stehen

Svaly spolu s fasciemi dolní končetiny, podobně jako v ostatních částech těla, vytvářejí jednu funkční jednotku. Nosná kostěná část dolních končetin je doplněna vazivovými strukturami, které usnadňují pohyb a udržení rovnováhy. U lidské populace na rozdíl od většiny savců, je pohybové ústrojí specifické tím, že umožňuje pohyb po dvou končetinách. Zásadní význam pro stoj a vzpřímený pohyb má fascia lata a zejména její iliotibiální trakt [1]. Svaly a fascie dolní končetiny jsou funkčně velmi těsně propojeny pomocí vazivového systému s pohybovým systémem trupu. Jak jsme již zmínili v předešlé kapitole [2], jeden ze základů dynamické opěrné části, propojující propriorecepční impulsy, je thorakolumbální fascie (TLF). Do TLF se upínají svalové struktury nejen z břicha, z horní končetiny, hrudníku, ale také úpony velkých svalů dolní končetiny, především m. gluteus maximus a dlouhá hlava m. biceps femoris.

Tak jako v ostatních částech těla je i na dolní končetině všudypřítomná povrchová fascie. I zde odděluje povrchní a hlubokou tuko vou vrstvu. Povrchová fascie na dolní končetině poskytuje také obaly a mechanickou podporu pro velké povrchní žíly (vena saphena magna a minor) a doprovázející nervy (n. saphenus respektive n. suralis) [3].

Hluboká fascie dolní končetiny se jeví jako silná bílá vrstva pojivové tkáně průměrné tloušťky okolo 1 mm. Hlubokou fascii v oblasti stehna lze funkčně vnímat jako elastickou punčochu, obalující celistvě stehno, lýtko i nohu jednotnou vrstvou elastické tkáně. Části hluboké fascie dolní končetiny umístěné na stehně budeme, ve shodě s nomenklaturou, říkat fascia lata. Fascia lata se fixuje na kostěné části pánve přímo nebo prostřednictvím pánevních svalů, cestou ligamentum inguinale přechází hluboká fascie stehna do fascií laterálních abdominálních svalů [3]. V dolní a střední části stehna je fascia lata pevně spojena fibrózní tkání nebo mezisvalovými septy ke kostěným a vazivovým strukturám femuru a kolena [3]. Komplex vazivové opory tvořené fascií lata spolu s intermuskulárními fasciálními septy vytváří základ pro tři hlavní kompartmenty v oblasti stehna. Funkce svalových skupin je velmi rozmanitá a komplexní, pro účely tohoto článku přijměte prosím následující zjednodušení. Přední kompartment je tvořen extensory kolena. Mediální kompartment tvoří skupina stehenních adduktorů a dorsální kompartment skupina hamstringů, flexorů kolena. Se svalovou funkcí úzce souvisí i inervace a cesty nervů dolní končetinou ve fasciálních prostorech (obr. 1). Podélné fibrózní zesílení laterální části fascia lata se nazývá iliotibiální trakt. Zajišťuje boční stabilizaci kolena a poskytuje svalstvu oporu při extenzi, abdukci a boční rotaci kyčle. Změnou napětí fibrózních vláken a pomocí m. tensor fasciae latae usnadňuje iliotibiální trakt chůzi a běh [2].

Obsahem předního kompartmentu jsou svaly inervované větvemi nervus femoralis (m. quadriceps femoris a m. sartorius). Nervus femoralis přechází z iliopsoatického kompartmentu pod ligamentum inguinale do předního kompartmentu, kde se rozpadá na jednotlivé větve.

Svalstvo mediálního kompartmentu je inervované větvemi nervus obturatorius. Tato skupina svalů se dle své převažující funkce nazývá adduktory. N. obturatorius v mediálním kompartmentu vytváří přední a zadní větev. Obě běží mezi jednotlivými adduktory. Inervační zóna n. obturatorius končí kožními větvičkami na mediodorsální straně kolena. M. gracilis je jediným svalem z mediální skupiny, který se upíná distálně pod kolenní štěrbinou. N. obturatorius se podílí na inervaci kolene značně variabilně.

Svalstvo zadního kompartmentu je inervováno větvemi n. ischiadicus. N. ischiadicus běží v prostoru mezi myofasciálním vazivem zadního a mediálního kompartmentu (obr. 1). Z oblasti jeho vzniku ho doprovází jemný elastický obal zajišťující metabolickou potřebu. Na něj navazují elastická a fibrózní vlákna v několika vrstvách, která chrání teleskopickým uspořádáním n. ischiadicus před mechanickým postižením [3, 4]. Obě hlavní složky n. tibialis i n. peroneus communis pokračují do podkolenní oblasti. Proximální hranice předního kompartmentu začíná pod inguinálním vazem, proximální hranice zadního kompartmentu se formuje nejdistálněji a začíná až v oblasti pod gluteální rýhou (obr. 1).

Svaly se samostatnými fasciálními obaly

Skupiny svalů s obdobnou funkcí mají vedle myofasciálních obalů společné pevnější fasciální obaly. Výjimku v oblasti stehna tvoří dva solitární svaly, které mají pevné fasciální obaly jen pro sebe. V předním kompartmentu je oddělen vlastními fasciemi m. sartorius, v mediálním kompartmentu m. gracilis.

Svaly s kombinovanou inervací

V oblasti stehna najdeme dva svaly, které mají inervaci nervů ze dvou kompartmentů. Je to jednak m. pectineus, patřící funkčně do skupiny adduktorů, přesto je z větší části inervován z n. femoralis. Minoritní část bývá inervována z obturatorního nervu. Hranice inervací je variabilní, při výskytu akcesorního n. obturatorius je větší část inervační zóny posunuta k n. obturatorius. Druhým svalem s kombinovanou inervací je m. adductor magnus (obr. 2).

Hranice mezi kompartmenty

Místem, kde se setkávají svalové a fasciální úpony všech tří kompartmentů je linea aspera. Je to zdrsněná dorsální část dříku femuru. Linea aspera je tvořena dvěma liniemi: labium mediale, na které se upíná fascie oddělující adduktory a extensory pro kolenní kloub a labium laterale, na kterém se upíná výběžek fascia lata oddělující extensory od flexorů kolene. Mezi labii se upínají jednak svaly ze skupiny adduktorů, a od nich laterálně začíná úpon krátké hlavy bicepsu femoris ze skupiny hamstringů (obr. 1).

Hranice inervace mezi adduktory a hamstringy je poněkud méně zřetelná v důsledku embryonálního vývoje m. adductor magnus. Směrem od linea aspera probíhá nejprve rozhraní kompartmentů mezi obaly krátké hlavy m. biceps femoris a pubofemorální částí adductor magnus. Tento v těle nejmohutnější sval vznikl spojením dvou svalů odlišného původu a inervace. Jedna část m. adductor magnus, „pubofemorální“, je inervovaná ze zadní větve nervus obturatorius. Druhá část, „ischiokondylární“, je inervovaná z tibiální složky n. ischiadicus [5] (obr. 2). Hranice mezi kompartmenty je tvořena rozhraním inervace mezi n. ischiadicus a n. obturatorius. Dorsomediálně se tak hranice inervace přesouvá mezi obě části m. adductor magnus. Tato poněkud podrobnější anatomická vsuvka je uvedena pro snadnější pochopení průběhu nervů a distribuce inervace ve střední a dolní části stehna, zejména v oblasti canalis adductorius a hiatus adductorius tvořeného převážně ischiokondylární částí m. adductor magnus.

Průběh arterie a vena femoralis

Nervy a cévy probíhají velmi často vedle sebe ve fasciálních koridorech mezi svalovými fasciemi. Hluboké femorální cévy se dostávají z lacuna vasorum mezi fascie předního kompartmentu. Ve střední části stehna se mediodorsálně sklánějí do canalis adductorius, kde probíhají na rozhraní předního a středního kompartmentu. Po projití hiatus adductorius vstupují, jako arterie a vena poplitea, do zadního kompartmentu. Distálně pak cévy pokračují mezi fascie lýtkových svalů. Nervus saphenus doprovází intimně femorální tepnu až k distální části canalis adductorius, kde se odpojuje a pokračuje na přední vnitřní stranu kolenního kloubu. Po projití cév přes hiatus adductorius se v zadním kompartmentu k popliteální tepně přidává n. tibialis a doprovází ji až do oblasti chodidla.

Inervace stehna

Inervace stehna je zajišťována nervy z lumbální a sakrální části míchy. Klasická anatomie hovoří o lumbálním a lumbosakrálním plexu. V minulých kapitolách jsme uvedli [1], že ventrální větve kořenů L₁ a L₂ se prakticky neúčastní inervace dolní končetiny a svým charakterem a fasciálním průběhem zachovávají interkostální typ inervace. Přechod mezi břišním a končetinovým typem inervace tvoří hypoteticky femorální větev n. genitofemoralis L2, která na dolní končetinu proniká v lacuna vasorum ve fasciálním prostoru femorální tepny (obr. 3).

Distální část lumbálního plexu představovaná předními větvemi lumbálních nervů, zhruba v rozsahu L₃–L₅, vytvoří v iliopsoatickém fasciálním kompartmentu distální část lumbálního plexu inervující dolní končetinu. Lokální anestetikum podané do iliopsoatické fascie neproniká ke kořenům L₁–L₂ a naopak. Pro klinický efekt periferní regionální anestezie vnímáme lumbální plexus jako dva plexy oddělené fascií m. psoas minor.

Periferní nervy, které vzniknou v iliopsoatickém prostoru, zásobují přední a mediální kompartment stehna. Do mediálního kompartmentu podél ventrálních a dorsálních fasciálních obalů m. adductor brevis míří přední a zadní větev n. obturatorius. Distálně od tříselného vazu v lakuna muskulorum ve fascii m. iliopsoas běží n. femoralis. Femorální nerv se po opuštění iliopsoatické fascie během poměrně krátkého průběhu rozdělí v povrchní a hluboké vrstvě na jednotlivé terminální nervy pro přední kompartment (výjimku tvoří terminální větve k n. pectineus).

Nervus cutaneus femoris lateralis opustí iliopsoatickou fascii na přední laterální straně stehna. Jeho inervační oblast je kožní inervace laterální strany stehna. V distální části je laterální strana inervována kožními větvemi n. vastus lateralis a z n. peroneus.

Inervace zadního kompartmentu se formuje v gluteální krajině. V parasakrálním prostoru se z distální větvičky L₄ a z předních kořenů L₅–S₃ formuje sakrální plexus. Sakrální plexus opouští pánev velkým pánevním otvorem. Příčně přes tento otvor běží m. piriformis (obr. 4). Fascikly vytvářející n. ischiadicus vstupují do mezery mezi vazivové začátky m. piriformis. Navlékají si přilehlou fascii, kterou stahují s sebou jako jemný průhledný fasciální obal. N. ischiadicus běží kolmo na průběh piriformního svalu a záhy sval opouští. Získané fasciální obaly si ponechává až do popliteální krajiny [6]. Ventrální stěnu průchodu n. ischiadicus a n. cutaneus femoris posterior do zadního kompartmentu tvoří fascia obturatoria, pokrývající příčně uloženou skupinu svalů (mm. gemelli, m. obturator internus a m. quadratus femoris). Zadní stěna průchodu je ohraničena vnitřním listem fascie m. gluteus maximus (obr. 5). V oblasti gluteální rýhy, na hranici zadního kompartmentu, opouští n. cutaneus femoris společnou cestu s n. ischiadicus. Podél zevní hrany dlouhé hlavy m. biceps femoris proniká směrem k povrchní fascii stehna. N. ischiadicus pokračuje v distálním směru a ústí do zadního kompartmentu.

Vybrané oblasti stehna vhodné pro aplikaci regionální anestezie

Výběr a popis jednotlivých oblastí je založen jednak na osobní klinické zkušenosti s ultrazvukem asistovanými blokádami, jednak na sledování šíření artificiálně aplikovaných vodných roztoků do fasciálních struktur v oblasti stehna u dobrovolníků a následné CT a MRI vyhodnocení rozsahu šíření aplikované látky fasciálními prostory.

Z ventrální strany stehna jsou pro ultrazvukem asistované nervové blokády dolní končetiny nejvhodnější tyto lokality:

1. Oblast třísla

Pohledem UZ sondou distálně od tříselného vazu nalezneme dobře identifikovatelné fasciální, svalové a cévní struktury. V podkoží je zřejmá linie povrchní fascie (obr. 3). Fascia lata obkružuje hlubším listem lacuna vasorum a ventrální list fascie vytváří lamina cribrosa. Iliopsoatická fascie má zaoblený tvar a obsahuje n. femoralis. Posunem sondy laterálně k zevnímu okraji m. sartorius lze ve výběžku iliopsoatické fascie nalézt n. cutaneus femoris lateralis, který distálněji iliopsoatickou fascii opouští. Posuneme‑ li se z lakuna muskulorum mediálně do lakuna vasculorum, ventrálně od tepny běží UZ neidentifikovatelná drobná femorální část genitofemorálního nervu. Femorální větvička genitofemorálního nervu zásobuje kožní oblast nad proximální částí femorálního trianglu (nad lamina cribrosa). Posunem UZ sondy dále mediálně nad m. pectineus nahlédneme do mediálního kompartmentu (obr. 3). Hranici mezi předním a mediálním kompartmentem tvoří výběžek fascia lata laterálně od m. pectineus. Anestetikum podané k mediální hraně m. pectineus má potenciál vyvolat blokádu akcesorní větve n. obturatorius vedoucí ke kyčelnímu kloubu [8, 9]. O něco distálněji a mediálněji můžeme identifikovat ve fasciích m. adductor brevis přední a zadní větev n. obturatorius. Podané anestetikum do ventrálního a dorsálního myofasciálního prostoru m. adductor brevis způsobí blokádu n. obturatorius. Aplikace většího množství lokálního anestetika (15–30 ml) do distální části iliopsoatické fascie způsobí kompletní blokádu femorálního nervu. LA pravidelně pronikne částečně retrográdně nad tříselný vaz a laterálně k nervus cutaneus femoris lateralis a způsobí jeho blokádu. Hydrodisekcí distální části iliopsoatické fascie si můžeme udělat prostor pro proximální zavedení katétru. Pokračující i jednorázová blokáda je vhodná jako analgetický doplněk operací na krčku femuru a ventrální části kolene. Omezení svalové blokády extensorů kolenního kloubu je teoreticky možné redukcí koncentrace a objemu LA. Fascikly nervů zajišťující vertikální postoj jsou ve femorálním nervu umístěny centrálně a dorsálně. Fascikly nesoucí senzitivní nervy pro ventrální část stehna jsou umístěny ve femorálním nervu převážně ventrálně a po stranách [6]. Redukovaná dávka anestetika aplikovaná k ventrální části nervu nemusí způsobit úplnou plegii svalů předního kompartmentu. Senzitivní vlákna vedoucí bolestivé podněty z oblasti kolena jsou ze značné části součástí smíšených nervů a tvoří jejich distanční část.

Starší prameny uvádějí u blokády femorálního nervu v třísle vznik blokády n. obturatorius (block 3 in 1). U běžné populace je takový rozsah blokády nepravděpodobný. Výjimku mohou tvořit děti, mladí a štíhlí jedinci. Aby LA zastihlo n. obturatorius, muselo by vystoupat vysoko a mediálně iliopsoatickou fascií, nebo proniknout podél m. pectineus až do fasciálních struktur m. adductor brevis [7].

2. Trigonum femorale a počátek canalis adductorius

V trigonum femorale je již dokončen přechod iliopsoatické fascie do hlubokých fascií předního kompartmentu (m. iliopsoas se upíná na malý trochanter femuru). N. femoralis je rozdělený na své terminální větve (obr. 6). Podané anestetikum do distální části trigonum femorale (v dávce cca 20 ml) se přednostně rozprostře ve ventrální části předního kompartmentu (obr. 6). LA aplikovaná do tohoto fasciálního prostoru se šíří mezi fasciemi m. sartorius a fasciemi čtyřhlavého svalu (obr. 7). Hlubším zavedením jehly mezi fascie m. sartorius a m. vastus medialis směrem k a. femoralis dosáhneme distribuce LA směrem do canalis adductorius a spolehlivou blokádu n. saphenus a n. vastus medialis. Výsledkem podání LA v trigonum femorale je blokáda n. vastus medialis, n. saphenus a pravděpodobně n. rectus femoris. Jsou to významné nervy pro inervaci oblasti kolena. Blokáda n. saphenus navíc poskytuje analgezii vnitřní části lýtka a kožní oblasti okolo vnitřního kotníku. Blokáda v oblasti trigonum femorale má ale pro oblast kolene nižší analgetickou účinnost než proximálnější blok n. femoralis v iliopsoatické fascii (2 in 1), protože distálnější aplikací LA vynecháváme některé terminální nervy z n. femoralis, které se účastní senzitivní inervace kolena. Jsou to: n. vastus intermedius, n. vastus lateralis a n. cutaneus femoris anterior. N. cutaneus femoris anterior lze zablokovat samostatně aplikací LA mediálně a ventrálně od m. sartorius v povrchních fasciích stehna (obr. 8) [10]. Distálně od vrcholu femorálního trianglu se fasciální prostory předního kompartmentu rozdělí. N. vastus medialis pokračuje v ose stehna s fasciemi m. vastus medialis a senzitivně inervuje přední horní a částečně obě boční horní strany kolenního kloubu. N. saphenus odbočuje mediodorsálně s cévním svazkem přes canalis adductorius k hranici předního, mediálního a zadního kompartmentu tvořeného adductorským hiatem.

3. Canalis adductorius

Pomalým distálním posunem sondy po medioventrální straně střední části stehna se v UZ obraze objeví m. adductor magnus. Sonda nám nyní umožnila pohled na začátek canalis adductorius. Canalis adductorius je fasciální prostor ohraničený anteromediálně m. sartoriem, laterálně leží m. vastus medialis a dorsálně postupně m. adductor longus a později magnus. N. saphenus doprovází femorální cévy přes canalis adductorius téměř až k hiatus adductorius, zůstává ale v předním kompartmentu a spolu s m. sartoriem míří ventromediálně pod kolenní štěrbinu, kde se dělí na infrapatelární větev a povrchovou kožní větev. Femorální arterie a véna pokračuje přes hiatus adductorius do zadního kompartmentu [11].

Distální konec adductorského kanálu

Tekutina aplikovaná do dolního konce canalis adductorius (20 ml) zaujme nesouměrný třícípý prostor „Mercedes sign“ (obr. 9). Největší porce tekutiny má tendenci se vracet kraniálně přes canalis adductorius do oblasti proximálního začátku kanálu, ale zpravidla nezasáhne n. vastus medialis. V distální časti adductorského kanálu se aplikovaná tekutina rozlije do dvou ramen. Část tekutiny zůstává v prostoru předního kompartmentu mezi svaly vastus medialis a sartorius a sleduje průběh n. saphenus, část tekutiny zatéká podél cév mezi adductor magnus a m. semimembranosus k hiatus adductorius (obr. 10). V našich aplikacích na dobrovolníkovi se nám nepodařilo prokázat průnik lokálního anestetika do zadního kompartmentu přes hiatus adductorius. Anestetikum podané do distálního konce canalis adductorius nemá ambice blokovat genikulární nervy přicházející z n. ischiadicus a jeho větví do podkolenní jamky, tak jak předpokládala práce [12] s aplikací obarveného vodního roztoku u zemřelých. Lokální anestetikum aplikované do distální části canalis adductorius zajistí především blokádu n. saphenus, nestandardně zachytí terminální větve n. obturatorius [11].

Z dorsální strany stehna jsou pro ultrazvukem asistované nervové blokády dolní končetiny nejvhodnější tyto lokality:

1. Gluteální oblast

Kompletní blokádu sakrálního plexu lze provést parasakrální aplikací lokálního anestetika. Tato technika, která způsobí blokádu celého sakrálního plexu včetně gluteálních nervů je vhodná jen pro erudované lékaře. Společnou blokádu ischiadického nervu a n. cutaneus femoris dorsalis lze dosáhnout o něco distálněji Labatovým přístupem [13, 14]. V subgluteální krajině zastihneme n. cutaneus femoris dorsalis mediálně od n. ischiadicus (obr. 12). Identifikace n. ischiadicus v subgluteální krajině je poměrně jednoduchá a poskytuje prostor pro blokádu obou složek ischiadického nervu.

2. Dorsální pohled na střední část stehna

Ve střední části stehna je n. ischiadicus překryt krátkou i dlouhou hlavou m. biceps femoris, což má za důsledek jeho ztíženou identifikaci v ultrazvukovém obraze. Blokády zde rutinně neprovádíme.

3. Dorsální pohled, popliteální krajina, distální ischiadicus

Ischiadický nerv běží v zadním stehenním kompartmentu mezi fasciemi oddělujícími zadní a mediální kompartment (obr. 1). Ischiadický nerv zásobuje při svém průběhu stehnem flexory stehna a distální část m. adductor magnus. V popliteální oblasti je n. ischiadicus snadno přístupný pro ultrazvukem asistované blokády. Vzhledem k své mo hutnosti a délce průběhu má ischiadický nerv specifické uspořádání. Vazivo mezi svalovými fasciemi a vlastním nervem je uspořádáno spirálovitě, aby poskytlo mechanickou oporu nervu. Ischiadický nerv je chráněn a vyživován společným obalem, paraneurální pochvou tvořenou výchlipkou hluboké gluteální fascie z oblasti m. piriformis (obr. 13). Optimálním místem pro kompletní blokádu distální části ischiadického nervu se jeví oblast těsně nad odstupem n. peroneus communis [15]. Podáním LA v tomto prostoru jsme schopni provést blokádu značné části lýtka a nohy anebo efektivně doplnit analgetickou blokádu dorsální části kolene.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autor prohlašuje, že nemá střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: DN 100 %. Financování: Žádné. Poděkování: Děkuji doc. MUDr. Ondřeji Naňkovi, Ph.D., za poskytnutí obrazové dokumentace, cenné rady a připomínky. Panu Michalu Vodákovi za pomoc a přípravu obrazové dokumentace.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

Článek přijat redakcí: 1. 10. 2020; Článek přijat k tisku: 25. 1. 2021

MUDr. Daniel Nalos

nalosdan@seznam.cz

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2021; 32(1): 36–43