Lékařská etika a etikoterapie II

Souhrn

Péče o duchovní dimenzi v rámci konceptu total pain se jeví jako nezbytná součást celkové péče o vážně nemocné. V západních vyspělých zemích je tato péče prováděna nemocničními kaplany a je standardizována. V České republice se pod záminkou péče o a-religiózní pacienty objevila myšlenka širšího pojetí spirituální péče, kterou by měli provádět krizoví/spirituální asistenti. Tento názor je prosazován lékařkou zabývající se neetickou etikoterapií, vycházející z ezoterismu. Zavedení takového kryptoreligiózního modelu péče je samo o sobě nepravdivé a skrývá v sobě řadu nebezpečí.

Klíčová slova:
duchovní a náboženské potřeby, klinická pastorační péče, nemocniční kaplan, širší pojetí spirituální péče a krizový/spirituální asistent.

V Časopisu lékařů českých číslo 5 jsem poukázala na etikoterapii jako na jednu z nevědeckých metod, která navozuje mylný dojem spojení terapie a lékařské etiky. Uvedla jsem důvody, proč je tato alternativní metoda vysoce neetická.

Ve společnosti počátku 21. století existuje řada paradoxů – jedním z nich je, že lékařka, která se etikoterapií zabývá¹ (a před lety – zcela jistě ještě v roce 1996 – se věnovala homeopatii², která jako společnost byla z ČLS JEP vyloučena v roce 1994), vede Sekci krizové asistence při Společnosti lékařské etiky ČLS JEP. Jak k této skutečnosti došlo? V odpovědi na tuto otázku je třeba se vrátit do historie.

V roce 1967 otevřela C. Saundersová první hospic moderního typu. Nastartovala tak rozvoj nejen hospicového hnutí, ale i vznik paliativní medicíny³, která je v současné době už integrální součástí akademické medicíny. C. Saundersová je rovněž autorkou tzv. konceptu celkového utrpení (total pain), podle něhož jednotlivé složky fyzického, psychického, sociálního i duchovního utrpení/bolesti jsou navzájem provázané a ovlivňují se. Tento koncept ji vedl k zavedení multidisciplinárního týmu, do kterého vedle psychologa zařadila i duchovního.

Péče o duchovní dimenzi nemocných má více než dvoutisíciletou tradici, stejně starou jako je křesťanství⁴, které se po celá staletí snažilo, aby v péči o nemocné bylo zahrnuto nejen fyzické utrpení. Kvalita péče o duchovní dimenzi nemocných se v průběhu staletí rozvíjela, ale rovněž se diferencovala, případně se dostávala i do nejrůznějších těžkostí daných především historickými okolnostmi, které jsou nad rámec tohoto sdělení.

Na začátku 20. století byl hospitalizován americký protestantský duchovní Anton Boisen. Jeho osobní zkušenosti ho vedly k tomu, že se rozhodl vytvořit nový typ vzdělávání pro duchovní, kteří pracují v nemocnicích.⁵ Na konci 20. století už existovaly dobře propracované programy Clinical Pastoral Education (CPE) a Clinical Pastoral Training (CPT) nejen v USA, ale také v Evropě. Ve spojení s paliativní medicínou se tento trend, aby duchovní měli speciální vzdělání a mohli být platnými členy multidisciplinárních týmů, ukázal jako naprosto nezbytný. Rovněž ekumenická spolupráce křesťanských církví se podílela na tom, že se v průběhu 20. století, především v jeho poslední čtvrtině, vyvinula nová zdravotnická profese, kterou je právě nemocniční kaplan.⁶ Novým trendem se nejdříve inspiroval judaismus a později islám, takže v nemocnicích v západním světě nacházíme vedle kaplanů křesťanských, i židovské, či immámy.

V přehledu jsou uvedeny dokumenty, které zmiňují nezbytnost péče o duchovní dimenzi vážně nemocných:

1. Ve všech definicích paliativní péče, které vydala WHO, je vždy zařazena i péče o existenciální a duchovní problémy/utrpení nemocných a těch, kdo se o ně starají.⁷
2. V samotném dokumentu Doporučení Rady Evropy O organizaci paliativní péče se mluví celkem 24, resp. 26×! o problematice péče o existenciální/duchovní potřeby nemocných a těch, kdo se o ně starají.
3. Nezbytnost péče o spirituální potřeby je také připomenuta hned v úvodu dokumentu WHO „New Guide on palliative care services for people living with advanced cancer“.⁸
4. V roce 2004 vydala Grada Publishing komentovaný oficiální překlad anglického textu „Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 2002“ (Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice). Standardy byly vypracované mezinárodní skupinou odborníků ze všech světadílů a jsou podkladem pro akreditaci zdravotnických zařízení na celém světě. Akreditace je považována za účinný nástroj hodnocení a řízení kvality péče a uvedené standardy jsou chápány jako optimální a dosažitelné. Standardy, které jsou vytištěné tučně, jsou označeny jako stěžejní. Jejich splnění je pro udělení akreditace bezpodmínečné. Standard PFR. 1.2.1., vytištěný tučně, říká: „Nemocnice má vytvořený postup, v rámci kterého uspokojí požadavky pacientů a jejich blízkých na poskytnutí duchovních služeb či podobné požadavky vyplývající z pacientových duchovních potřeb a náboženského přesvědčení.“⁹ Do tohoto vydání byla nově zařazena také část, která se věnuje péči o pacienty v terminálním stavu a léčbě bolesti. Jedná se o standardy COP.14 až COP. 19. „I když jde o standardy, které nejsou z hlediska plnění akreditačních podmínek určeny jako stěžejní, patří posuzování postupů při léčbě bolesti u všech pacientů (nejen u pacientů v terminálním stavu) ke standardní součásti náplně akreditačních šetření.“¹⁰ Tato skupina standardů mluví opakovaně o duchovních a náboženských potřebách a problémech, o jejich rozpoznání a zajištění péče o ně. Jako duchovní problémy pacienta či jeho blízkých jsou uváděny např. pocity zoufalství, utrpení, viny či potřeba odpuštění.
5. ESMO akreditační program integrované onkologie a paliativní péče má ve svých požadavcích zakomponovanou rovněž spirituální/pastorační péči.

Péče o duchovní dimenzi nemocných je tedy považována za nezbytnou a na konci 20. století se ukázalo jako potřebné ji také standardizovat. Ačkoli ve většině západních zemí existovaly a existují národní standardy pro tuto péči, Evropská síť nemocničních kaplanů vypracovala a v roce 2002 zveřejnila své standardy (Standards for Health Care Chaplaincy in Europe),¹¹ které jsou sice obecnější, ale mají vyjít vstříc různým tradicím na evropském kontinentu.

Poslední zasedání Evropské sítě nemocničních kaplanů se konalo v roce 2006 v Lisabonu, koncem května letošního roku se koná setkání v estonském Tartu.

Pro naši zemi z vývoje v západní Evropě i USA vyplývá řada otázek a problémů. Paliativní péče je u nás nedostatečně rozvinutá. Průzkum stavu péče o umírající z let 2003–2004¹² ukázal, že u nás sice existuje kvalitní paliativní péče, ale ta je dostupná jen minimálnímu počtu občanů, cca 1 %. V roce 2007 se odhadovalo, že kvalitní paliativní péče je dostupná 3 % našich obyvatel¹³ (přesná čísla však neexistují, žádná nová studie zatím nebyla provedena).

Podobně jako v České republice není dostatečně rozvinutá paliativní medicína/péče, tak je nesystematicky a velmi různorodě prováděna nemocniční pastorační péče. Autoři Příručky pro veřejnou zprávu konstatují: „ ... pro nemocnice a další zdravotnická a sociální zařízení dosud neexistuje stabilní systém nemocničních kaplanů, který obdobně funguje v armádě a ve vězeňství.“¹⁴

Jednotlivé nemocnice zavádějí místo nemocničního kaplana teprve v několika posledních letech především pod tlakem akreditačních standardů nemocnic.

Výjimkou je pražská Všeobecná fakultní nemocnice, kde je klinická pastorační péče poskytována už od roku 1997 (M. Opatrná).¹⁵ V roce 2006 byla schválena ředitelem VFN i Kolegiem děkana 1. LF UK Jednotka klinické pastorační péče v rámci Onkologické kliniky. Kromě provádění nadkonfesijní klinické pastorační péče Jednotka organizuje formačně – vzdělávací setkávání pastoračních pracovníků ze zdravotnických zařízení v České republice a Slovenské republice. Náplní práce je i pedagogická a publikační činnost v oboru klinické pastorační péče a zdravotnické etiky a spolupráce se zahraničními centry. Jednotka je aktivním členem Evropské sítě nemocničních kaplanů.

Ačkoli v roce 2006 Česká biskupská konference a Ekumenická rada církví mezi sebou podepsaly Dohodu o duchovní péči ve zdravotnictví,¹⁶ zůstává i nadále celorepublikově péče nejednotná, nestejnorodá a nestandardizovaná. Podle zmíněné Dohody je kaplanem „osoba (muž nebo žena), která poskytuje duchovní péči pacientům, personálu a návštěvníkům, řídí práci dobrovolníků v oblasti duchovní péče a zajišťuje kontakt s duchovními ostatních církví podle přání pacienta.“

Četných problémů se zaváděním duchovní péče do nemocnic začali zneužívat někteří lidé, kteří poskytováním nepravdivých a zkreslených informací médiím vytvořili doslova chaos v této oblasti. V nastalém zmatku se objevily názory, že v nemocnicích by neměli být nemocniční kaplani, tak jak je tomu v celém západním světě, ale krizoví asistenti. Termín krizový asistent byl později pozměněn na slovní spojení spirituální asistent. Ve výroční zprávě Společnosti lékařské etiky ČLS JEP čteme: „V rámci naší společnosti pracuje od předcházejícího roku též sekce krizové asistence pod vedením paní MUDr. Evy Kalvínské zejména na tom, aby byla do našeho zdravotnictví zavedena též tolik potřebná duchovní péče.“¹⁷

Od pádu totality se diskutuje, zda se v nemocnicích má duchovní péče zavádět nebo ne, jestliže jsou Češi pokládáni za jeden z nejateističtějších národů na světě. Toto tvrzení je však sporné. Podle Českého statistického úřadu v roce 1950 bylo pouze půl milionu obyvatel (5,8 %) bez vyznání; více než 90 % obyvatel, tj. více než 8,3 milionu osob uvádělo svoji příslušnost ke konkrétní církvi.

V letech 1991 a 2001, tedy se čtyřicetiletým a padesátiletým odstupem, šetřila obě sčítání lidu opět i náboženské vyznání obyvatel. Čísla ukazují, že důsledkem postupující sekularizace, „zesílené u nás po roce 1950 všestranně podporované ateismem či přímo bojem proti náboženství, došlo k výraznému poklesu věřících a naopak ke vzrůstu osob bez vyznání.“¹⁸

Číselné údaje je třeba hodnotit opatrně, mimo jiné proto, že údaj o vyznání nemusel být vyplněn. Z. Vojtíšek se domnívá, že přihlášení se k odpovědi „bez vyznání“ 6 milionů obyvatel sčítání lidu v roce 2001 „vyjadřuje spíše lhostejnost k náboženství nebo neschopnost ztotožnit se s některým jeho konkrétním projevem než vysloveně protináboženský postoj. ... zaznamenali jsme však růst obliby náboženského života, který postrádá jakékoli ztotožnění s jednou náboženskou tradicí, s jedním vyznáním či jednou náboženskou skupinou. Spíše než o příslušnících náboženských společností pak hovoříme o klientech spirituálních středisek, která uspokojují poptávku po náboženských zážitcích a náboženských odpovědích.“¹⁹

P. Říčan naši situaci komentuje následovně: „Celý obraz české náboženské scény, jež po zdánlivé poušti čtyřiceti komunistických let připomíná dnes spíše džungli, je pestrý a literatura o něm bohatá.“²⁰ A dále: „‚Bezbožnou českou kotlinu můžeme pro tuto zvláštní situaci považovat za světově unikátní ‚laboratoř‘ religionistiky.“²¹

Tzv. česká a-religiozita svědčí spíše o náboženském analfabetismu²² nebo o světonázorové schizofrenii, tak jak byla popsaná v jednom výzkumu, kde 41,4 % respondentů uvedlo, že se pokládají za ateisty, ale současně věří v existenci jevů materialisticky nevysvětlitelných.²³

Ke zmírnění tvrdé reality lze dodat, že pro českou společnost je charakteristická i plachá zbožnost.²⁴ 

Na našem území se můžeme setkat s těmito náboženstvími a náboženskými směry:

křesťanství (vyskytuje se u nás od přelomu 8. a 9. století), judaismus (trvalá přítomnost Židů u nás se předpokládá od 10. století); islám (u nás trvale nízký počet jeho stoupenců), buddhismus (v naší zemi spíše předmětem zájmu než praktikovaným náboženstvím). Dále se setkáváme se zvýšeným zájmem o východní náboženství a esoterismus. Z těchto proudů pak vychází nepřeberné množství léčebně-duchovních a harmonizačních metod, z nichž některé svá náboženská východiska vystavují na odiv, jiné je pečlivě skrývají/tají.

Nelze se proto divit, že se objevil názor, že v České republice je potřebné „širší pojetí spirituální péče ve zdravotnických zařízeních.“²⁵ Jak je vidět, o této myšlence se dr. Kalvínské podařilo přesvědčit řadu osob i institucí včetně některých představitelů církví, Purkyňovy společnosti i MZ ČR. E. Kalvínská se vyskytuje i jako poradkyně v Komisi pro nemocniční kaplanskou službu ERC a jako vyučující na ETF v pilotním projektu Nemocniční kaplan. V textech, které pro tento projekt poskytla, je opět etikoterapie uváděna v použité literatuře.

ERC dokonce vydala Teze pro duchovní službu, kde je uvedeno, že kaplan „musí být ke službě doporučen svou mateřskou denominací (církví, náboženskou společností či občanským sdružením působícím v oblasti duchovní péče).“²⁶ Domnívám se, že by se odborná lékařská veřejnost a odborné společnosti ČLS JEP měly vyjádřit k tomu, zda jsou ochotny akceptovat standardizovaný západní model péče o duchovní dimenzi nemocných, kde kaplanem je křesťan/žid/muslim, který má odpovídající vzdělání, je pevně zakotven ve svém náboženském systému a je akceptován zdravotnickým zařízením, nebo také model navrhovaný dr. Kalvínskou, ve kterém by občanská sdruženípůsobící v oblasti duchovní péče doporučovala zdravotnickým zařízením spirituální asistenty.

Dr. Kalvínská sice operuje tím, že je třeba pečovat o duchovní dimenzi „nevěřících“ pacientů, ale sama zastává výrazně dogmatickou nauku, kterou Z. Vojtíšek řadí do náboženského směru západního esoterismu.²⁷ Tvrzení, že „nemocný se může uzdravit až teprve tehdy, kdy s pomocí etikoterapie nalezne a odstraní nemocné přesvědčení v nitru,“ je nepravdivé jak z pohledu medicíny, tak z pohledu psychologie či teologie.

Představa, že by kaplani/spirituální asistenti podle modelu dr. Kalvínské byli vysíláni občanským sdružením působícím v oblasti duchovní péče, je podle mého názoru pro pacienty velmi nebezpečná. Bohatá nabídka české, především ezoterické scény a léčebně-duchovních a harmonizačních metod,²⁸ i samotná angažovanost dr. Kalvínské v esoterické etikoterapii, dokládá, že se z její strany jedná o snahu otevřít dveře nemocnic těmto proudům. Řečeno jasněji: zavést do nemocnic službu „nereligiózních“ spirituálních asistentů, kteří ve skutečnosti nejsou nereligiózní, ale kryptoreligiózní, neboť tají a skrývají své náboženské zázemí.

Zadá-li si čtenář do vyhledávače Google výraz jemnohmotnější, který dr. Kalvínská na svých stránkách použila,²⁹ na prvním místě se objeví odkaz na stránky s nadpisem magie, hned za ním astrolab.³⁰

Informace dostupné na webových stránkách

http://www.etikoterapie.com/index.php?show=etikoterapie

http://www.etikoterapie.com/index.php?show=uvod

http://www.etikoterapie.com/index.php?show=etikoterapie

http://www.etikoterapie-kalvinska.cz/

http://www.etikoterapie-kalvinska.cz/

http://www.etikoterapiecindler.cz/

http://www.etikoterapiecindler.cz/vztahy.php

http://www.volny.cz/hoffmanova/etikoterapie.html

http://www.volny.cz/hoffmanova/akce.html

http://www.volny.cz/hoffmanova/kde.html

http://www.metamorfoza.szm.com/

http://www.cestykesvetlu.cz/

http://www.ezotera.cz/ .

http://www.e-stranka.cz/regenerace/2002/05/etikoterapie.htm

MUDr. Mgr. Marie Opatrná, PhD.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

fax: +420 224 966 753, e-mail: mopatrna@seznam.cz

¹www.etikoterapie-Kalvinska.cz 

²www.homeopatie.cz 

³V literatuře se uvádí, že paliativní medicína je nejstarším oborem medicíny (srov. např. Vorlíček, J.: Paliativní medicína, s. 19). V moderní historii byla paliativní medicína jako obor uznána např. ve Velké Británii již v roce 1987, u nás až v roce 2004.

⁴Odhlížím zde od antických filozofických pokusů „péče o duši“, protože k tomuto tématu by bylo třeba napsat dlouhé pojednání o chápání duše v antické filozofii.

⁵srov. Prášilová, M.: Duchovné a pastorálne sprevádzanie, s. 8.

⁶více k tomuto tématu Opatrná, M.: Klinická pastorační péče a její poskytovatel. Čas. Lék. čes., 2006, 145, s. 746–747.

⁷Rozbor definic viz např. Doporučení Rady Evropy O organizaci paliativní péče, s. 21–23.

⁸„Everyone has a right to be treated, and die, with dignity. The relief of pain – physical, emotional, spiritual and social – is a human right.“ – Dr Catherine Le GalŹs-Camus, WHO assistant director-general for non-communicable diseases and mental health. Dostupné na

http://www.who.int/cancer/media/FINAL-Palliative Care Module.pdf [12. 11. 2007].

⁹Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, s. 44. Zvýraznění vlastní.

¹⁰Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, s. 137.

¹¹http://www.eurochaplains.org/turku_standards.htm

¹²srov. Sláma, O., Špinka, Š.: Koncepce paliativní péče v ČR, s. 14.

¹³srov. Sláma, O.: Paliativní medicína pro praxi, s. 32.

¹⁴Církve a náboženské společnosti v České republice a jejich právní postavení: Příručka pro veřejnou správu, s. 53.

¹⁵Pro pedagogické účely jsem před několika lety definovala klinickou pastorační péči takto: Klinická pastorační péče je péče o existenciální, duchovní a náboženské potřeby (otázky, potíže, problémy) nemocných i těch, kdo se o ně starají (zdravotníci, příbuzní, přátelé). Plně respektuje autonomii nemocného a jeho osobní hodnoty vycházející z jeho přesvědčení a z jím preferované kultury. V konceptu přístupu k celkovému utrpení (total pain) přispívá především snižováním existenciální úzkosti ke zlepšení či udržení kvality života pacienta a jeho blízkých.

¹⁶ČBK a ERC, „Dohoda o duchovní péči ve zdravotnictví mezi Českou biskupskou konferencí a Ekumenickou radou církví v České republice“, http://tisk.cirkev.cz/res/data/008/001107.pdf?seek=1164034509.

¹⁷Payne, J.: Výroční zpráva Společností lékařské etiky ČLS JEP. Praha 22. 2. 2008.

¹⁸Český statistický úřad, „Náboženské vyznání obyvatelstva: Úvod“,

http://www.czso.cz/csu/2003edicniplan.nsf/o/4110-03 – uvod.

¹⁹Vojtíšek, Z.: Encyklopedie náboženských směrů v České republice. s. 12–13.

²⁰Říčan, P.: Psychologie náboženství, s. 22.

²¹Říčan, P.: Psychologie náboženství, s. 41.

²²Halík, T.: Vzdáleným nablízku, s. 92.

²³INSOMA, „Anotave výzkumu ‚Spiritualita a mládež‘“,

http://www.insoma.cz/index.php?id=1&n=4&d_1=research&d_2=spirit

²⁴srov. Halík, T.: Vzdáleným nablízku, s. 92.

²⁵http://www.ktf.cuni.cz/KTF-452.html

²⁶Mach, P., mluvčí FNB, Nemocniční kaplan ve FNB, Teze Ekumenické rady církví pro duchovní službu ve zdravotnických zařízeních v České republice. http://www.fnb.cz/main_normal.php?aktuality_zobrazit=vse&cil=aktualita&pg=aktualita&ida=19