III. ostravské angiodny – komplexní problematika ischemické choroby dolních končetin

Ostrava, 7. a 8. září 2009

Ve dnech 7. a 8. září 2009 proběhly v Ostravě pod záštitou České angiologické společnosti již III. ostravské angiodny pořádané Vaskulárním centrem Vítkovické nemocnice Ostrava za úzké spolupráce radiodiagnostického oddělení Nemocnice Třinec Podlesí, II. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice Praha a radiodiagnostického oddělení Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba. Hlavním tématem odborného multioborového setkání, na kterém bylo přítomno 120 lékařů a 130 sester především z oborů angiologie, cévní chirurgie, intervenční radiologie a diabetologie, byla problematika aterosklerotického postižení cév dolních končetin (ICH DK) ve stadiu intermitentních klaudikací, akutní a kritické končetinové ischémie a zvláštní zřetel byl věnován problematice diabetické nohy. Vzájemně se konfrontovaly různé postupy léčby aterosklerotického postižení, a to léčba endovaskulární, cévně chirurgická a léčba konzervativní. Hned úvodem je však třeba zdůraznit, že tyto tři základní způsoby léčby postižení tepen dolních končetin se u pacientů nesmí brát jako způsoby léčby konkurenční, ale jako způsoby léčby vzájemně se doplňující, šité na míru jednotlivým pacientům podle typu postižení.

Široce byla diskutována vzájemná spolupráce ambulantního specialisty či praktického lékaře s Vaskulárním centrem, která spočívá především v důkladném předávání informací o pacientech odesílaných do těchto center. Vaskulární centrum nemůže vzhledem k systému své práce znát či zjistit podrobné a dlouhodobé informace o zdravotním stavu pacienta, nezná jeho potřeby a kvalitu života. Všechny tyto informace však hrají významnou roli v rozhodování o způsobu zvolené léčby. Bylo zdůrazněno, že by pacient měl být specialistou informován, jaká vyšetření či výkony se budou během hospitalizace provádět a jakým způsobem. To samozřejmě je zajištěno systematickou výchovou odesílajících specialistů Vaskulárním centrem formou stáží, pořádáním pravidelných odborných seminářů, osobní komunikací a vyjasňování si sporných nálezů či nesrovnalostí. V podstatě si Vaskulární centrum své spolupracující ambulantní specialisty vychovává, eruduje a přizpůsobuje jejich práci standardům práce Vaskulárního centra. Odesílající specialista samozřejmě poté vyžaduje, aby pacienti byli vyšetření a ošetřeni špičkovými odborníky, špičkovou technikou, s přiměřeným rizikem komplikací. Rozsáhlá diskuze se taktéž rozproudila na téma multidisciplinární indikační komise, jejího optimálního složení a významu při řešení aterosklerotického postižení tepen dolních končetin. Multidisciplinární indikační komise zde byla definována jako skupina vysoce specializovaných odborníků různých oborů, která hodnotí nejenom vlastní nález na tepnách pacienta, ale taktéž hodnotí pacienta celkově s ohledem na jeho zdravotní rizika. Pokud se konkrétně jedná o postižení tepen dolních končetin, potom by se komise měla skládat z angiologa, cévního chirurga a endovaskulárního specialisty. Několikrát bylo zdůrazněno, že nejenom anatomický nález na tepnách DK, ale i celkové operační riziko rozhoduje, který ze způsobů léčby bude u pacienta zvolen. Na základě zhodnocení všech těchto informací je poté vybrán optimální způsob léčby, a to endovaskulární, cévně chirurgický či konzervativní (medikamentózní a intenzivní trénink). Během tohoto procesu však nikdy nesmí být zapomenuto na přání a preference samotného pacienta, který nám své rozhodnutí stvrzuje podepsáním informovaného souhlasu s výkonem.

Odborným setkáním se taktéž neustále prolínala diskuze o vzájemné spolupráci angiologa, cévního chirurga a endovaskulárního specialisty a organizace péče o pacienty s ICH DK, především poté při řešení problematiky „diabetické nohy“. Bylo zdůrazněno, že nelze srovnávat endovaskulární a cévně chirurgický způsob léčby, či je dokonce stavět jako metody konkurenční. Obzvláště se to týká skupiny pacientů s diabetem, která má některé charakteristické rysy postižení. Postižení je povšechné, často charakterizované dlouhými uzávěry, a to především tepen v oblasti pod kolením kloubem, kde je jakákoliv léčba problematická. Jak již bylo řečeno, každý pacient a obzvláště pacient s cukrovkou, musí být hodnocen komplexně a musí mu být vybrán na základě zhodnocení multioborové indikační komise optimální typ léčby. Ve velkých, dobře fungujících vaskulárních centrech, kde dobře spolupracují cévní chirurgové a endovaskulární specialisté, můžeme dokonce pacientům nabídnout i kombinaci obou těchto metod – tzv. hybridní výkony. Při těchto výkonech se spojí v jedné době výkon cévně chirurgický a výkon endovaskulární, tím se zajistí lepší výsledek léčby a dlouhodobější průchodnost rekonstrukce. Proto je třeba zdůraznit, že pro pacienta nevybíráme endovaskulární či cévně chirurgický způsob léčby, ale takový způsob léčby či jeho kombinaci, který pacientovi zajistí co nejmenší rizikovost, vysokou úspěšnost, maximální úlevu od potíží a dlouhodobou průchodnost.

V sekci zaměřené pouze na problematiku diabetické nohy bylo opakovaně zdůrazněno, že pouze revaskularizace u pacienta s cukrovkou nestačí, pokud dobře nefunguje systém komplexní podologické péče (péče o pacienta se syndromem diabetické nohy), který by měl být začleněn do systému vaskulárního centra či s ním těsně svázán. Byl definován systém optimální péče o diabetiky se syndromem diabetické nohy, a to jako systém včasné a kvalitní diagnostiky syndromu, komplexní, vysoce agresivní a účinné léčby diabetu a rizikových faktorů aterosklerózy s velmi těsnou návazností na možnosti cévně chirurgické či endovaskulární léčby, protetickou péči a péči specializující se na léčbu chronických ran. Jedině tímto komplexním a multioborovým přístupem je možné snížit v naší populaci hrozící nárůst amputací dolních končetin, a to především u syndromu diabetické nohy.

V rámci kongresu byly dále diskutovány postupy konzervativní léčby ICH DK, a to nejen medikamentózní či formou intenzivního intervalového tréninku, ale i nové, moderní, rychle se rozvíjející metody transplantace kmenových buněk a aplikace růstových faktorů angioneogeneze. Posledně jmenovanými metodami jsou léčeni pacienti s nejzávažnějšími projevy postižení tepen, které již nelze léčit endovaskulárně či cévně chirurgicky a kteří jsou proto bezprostředně ohroženi ztrátou končetiny. Na jedné straně bylo zdůrazněno, že jakýkoliv způsob revaskularizace postižení je nejlepším způsobem léčby a dává největší naději na odeznění potíží, na druhé straně však bohužel i v dnešní době to u některých pacientů, a to především pacientů s diabetem, není možné. Léčba těchto pacientů transplantací kmenových buněk či aplikací růstových faktorů je poté jejich poslední nadějí jak končetinu zachránit. Bylo prezentováno, že těmito metodami lze zachránit o 20–30 % pacientů více než dnes zajistí nejkomplexnější léčba konzervativní.

Kongres byl výjimečný taktéž množstvím živých přenosů přenášených přímo do kongresového sálu. Během III. ostravských angiodnů mohli lékaři a sestry zhlédnout živé přenosy z celkem čtyř míst České republiky, a to z Vaskulárního centra Vítkovické nemocnice Ostrava, z radiodiagnostického oddělení Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba, radiodiagnostického oddělení Nemocnice Třinec-Podlesí a II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha s možností interaktivní diskuze mezi operačním týmem a účastníky kongresu. V rámci dvanácti živých přenosů v celkové délce 7 hodin, byly demonstrovány nejmodernější přístupy intervenční a cévně chirurgické léčby postižení tepen dolních končetin včetně ukázky transplantace kmenových buněk u pacientů ohrožených ztrátou končetiny. Na poli perkutánní léčby se prezentovaly nové možnosti přímého odstranění aterosklerotických plátů z nitra cév endovaskulárním způsobem – systém Silver Hawk a Rock Hawk a obdobně jako u srdečních cév se i u tepen dolních končetin rozvíjí léčba léčivem potažených balonků a stentů, které by měly zabránit vysokému procentu restenózy po prosté angioplastice či angioplastice doplněné implantací stentu, a to především v oblasti femoro-popliteální a v oblasti podkolení. Novým trendem léčby jsou také již zmíněné hybridní výkony, tedy kombinace cévně chirurgického a endovaskulárního výkonu provedeného v jedné době.

Nedílnou součástí kongresu byla též hojně zastoupená sekce středně zdravotních pracovníků, kde se diskutovala především role sestry v rámci organizace komplexní vaskulární péče, cévně chirurgické či endovaskulární léčby a psychosociální aspekty této práce. Je zřejmé, že role sestry v plně funkčním organismu vaskulární péče je nezastupitelná. Nejen vysoce specializovaní lékařští odborníci a špičkové přístrojové vybavení, ale i vysoce erudovaný sesterský personál hraje významnou roli v kvalitě poskytované péče. Sestra se přímo podílí nejenom na endovaskulárních či cévně chirurgických výkonech, je přítomna většině vyšetřovacích metod, organizuje objednávání pacientů, přípravu na výkony, podílí se na informovanosti pacientka o vyšetřeních, léčbě a problematice vlastní nemocni. Dalo by se říci, že úroveň zdravotní péče se odvíjí od úrovně jejího nejslabšího článku, tedy, jak již bylo jednou zdůrazněno, nejenom špičkoví lékaři, moderní přístrojové vybavení, ale i vysoce erudované zdravotní sestry jsou nutnou podmínkou špičkové úrovně zdravotní péče.

prim. MUDr. Dušan Kučera

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice Ostrava

Zalužanského 1192/15, 703 00 Ostrava-Vítkovice

e-mail: dusan.kucera@nemvitkovice.cz