Komentář k článku „Subacute thyroiditis confused with dental problem“ autorů Tesfaye H, et al. publikovaného v Časopisu lékařů českých číslo 9/2009, s. 438–441

Autor správně v úvodu zdůrazňuje, že výskyt subakutní tyreoiditidy koinciduje s letním peakem virových infekcí coxackie a echovirů. Je nutné doplnit, že druhý peak je v období jara, takže v nejen pozdním létě, ale i v jarním období bychom na toto nepříliš časté onemocnění měli pomýšlet. Subakutní tyreoiditida (de Quervainova, granulomatózní, migrující) se nazývá též migrující proto, že po odeznění obtíží v jednom laloku se může po 1–2 měsících objevit postižení žlázy kontralaterálně. Onemocnění de Quervainovou tyreoiditidou musí při bolestech na krku a v orofaciální oblasti patřit v diferenciální diagnóze na první místo, není-li původ bolesti jednoznačný. Proto je kazuistika zajímavá, seznamuje lékaře, neendokrinology, s úskalími diagnostiky. Vždyť pacient docházel na vyšetření několik týdnů, než byla určena správná diagnóza a terapie.

Dovolím si stručně popsat typický průběh de Quervainovy (subakutní) tyreoiditidy, onemocnění, které zkušený endokrinolog při znalosti příznaků a léčby snadno odhalí a rychle chorobu zklidní. V opačném případě lékaři nejen tápají, ale využívají zavádějící diagnostické postupy. Subakutní tyreoiditida sev typickém případě projeví více či méně intenzivní bolestí v oblasti štítné žlázy, většinou jen na jedné straně. Pacient mnohdy vnímá bolest v krku, obvykle je iradiace do ucha, do mandibulárního skloubení, do ústní dutiny, do ramenního kloubu, do sterna. Může být bolestivé až omezené polykání, zívání, žvýkání, palpace žlázy či rezistence v ní bývá výrazně bolestivá. Teploty nepřevyšují 38,5 ^oC, mohou být příznaky celkové virózy (artralgie, myalgie), často je v předchorobí katar horních cest dýchacích. Mnohdy se připojí nápadná únava, při mírnějším průběhu může ale téměř chybět.

Typická je vysoká sedimentace, někdy až 100 za 1 hod., lehká leukopenie, za cca 14 dní od začátku mohou být laboratorní i klinické známky hyperfunkce (důsledek disrupce foliklů) s trváním 3–5 týdnů. Diagnostické je vyšetření ultrazvukem, při znalosti problematicky je i z tohoto vyšetření možné udělat okamžitě diagnózu. U mírné formy jsou protrahované subfebrilie a zvýšená únava, bolesti v krku a bolest žlázy mohou být méně nápadné. Zvýšení protilátek TPOab do obrazu subakutní tyreoiditidy nepatří, jejich pozitivitu najdeme v případě přechodu do chronické tyreoiditidy – asi v 10 % případů, pozitivita protilátek proti tyreoglobulinu dokládá disrupci foliklů jako následek zánětu. Diagnóza de Quervainova zánětu však na pozitivitě protilátek založena není.

Lékem volby jsou nesteroidní antiflogistika (acylpyrin, paralen, ibuprofen), při přetrvávání obtíží a v závažnějších případech zavčas indikujeme kortikoidy – dávka 60 mg s poklesem po 3–5 dnech. Příznaky hyperfunkce korigujeme pouze betablokátory, tyreostatika nejsou indikována, po odeznění lze podat malou dávku levothyroxinu (50 μg denně). Tato eutyroxinemická léčba zklidňuje doznívání zánětu a patrně spíše zamezí relapsům choroby. Léčba se ukončuje zvolna a po ukončení je nezbytné vyšetřit, zda se nevyvinula hypotyreóza.

Většinou choroba při správné léčbě odezní do 2–6 týdnů, zvláště při podání kortikoidů. Sedimentace při správné reakci klesá rychle k normálu, fáze hyperfunkce odezní bez tyreostatické léčby. U části pacientů, zvláště při předčasném ukončení léčby kortikoidy, se objeví exacerbace – bolest ve druhém laloku (migrující tyreoiditida). Pokud nastane hypofunkce s rysy autoimunity, jsou většinou pozitivní TPOab a/nebo Tgab.

Pokud protilátky vyšetřujeme, postačí odběr 1–2×, rozhodně je zbytečné provádět odběr krve opakovaně po týdnu tak, jak je uvedeno v kazuistice. Toto však platí i pro klasickou chronickou autoimunitní tyreoiditidu, v jejíž diagnostice není opakované vyšetřování již jednou pozitivních protilátek indikováno.Pozitivita TgAb a/nebo TPOab potvrdí zánět: TgAb spíše subakutní, eventuálně pozitivita TPOab chronický. Zásadní laboratorní vyšetření ale je sedimentace, krevní obraz, eventuálně CRP, sonografie, TSH a FT4, které zhodnotí funkci, ne zánět.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Zdenka Límanová, CSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2

e-mail: zdenka.limanova@vfn.cz