10. konference evropské Společnosti pro výzkum nikotinu a tabáku: na důkazech založená léčba a prevence Řím, 23.–26. září 2008

Více než 500 účastníků z 29 zemí se sešlo na 10th Annual Conference of the SRNT Europe (Society for Research on Nicotine and Tobacco), konferenci s podtitulem Na důkazech založená léčba a prevence (The scientific evidence: criteria for therapy, needs for prevention).

Zahajovací přednášku měl původem Ital Michael Fiore, dnes známý profesor university ve Wisconsinu (USA) a vůdčí osobnost amerického panelu vládních i nevládních organizací, který připravil už třetí revizi doporučení léčby závislosti na tabáku, publikovanou v květnu 2008. Vyzdvihl nutnost uvědomit si hrozivost tabákové epidemie, která letos celosvětově připraví 5 milionů lidí ve světě průměrně o více než 10 let života. Trend se bohužel zhoršuje, v roce 2050 způsobí tabák více než půl miliardy úmrtí (kumulativní počet), v tomto století celkem více než miliardu. Přitom prevence i léčba existují, léčba závislosti na tabáku je dokonce jednou z nejvýhodnějších intervencí v medicíně s ohledem na vynaložené náklady (cost-effectivity). Vzhledem k významu se publikaci věnujeme poněkud podrobněji.

Tato doporučení jsou výsledkem práce 24členného panelu. Mají pomoci klinikům a zdravotnímu systému účinně pomáhat pacientům, kteří kouří, přestat. Je to review více než 8700 odborných publikací o léčbě závislosti na tabáku, publikovaných mezi 1975 a 2007, více než 50 metaanalýz, návrh komentovalo více než 90 nezávislých oponentů. Doporučení byla podpořena konsorciem osmi organizací federální vlády USA a nevládními organizacemi: the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Cancer Institute (NCI); National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); National Institute on Drug Abuse (NIDA); Robert Wood Johnson Foundation (RWJF); The American Legacy Foundation; a University of Wisconsin Center for Tobacco Research and Intervention (žádná farmaceutická firma!). Oproti poslednímu vydání z roku 2000 vyzdvihují jasněji prokázanou účinnost strukturované intervence i telefonních linek pro odvykání kouření. Účinnou farmakoterapii rozšířil nový lék vareniklin, hodnocený jako nejúčinnější. Navíc je prokázaná efektivita určitých kombinací farmakoterapie. Zejména pro Českou republiku je důležitý průkaz vysoké výhodnosti hrazení této léčby ze zdravotního pojištění (jak intervence zdravotníkům, tak farmakoterapie pacientům) i to, že její dostupnost zdarma zvyšuje úspěšnost. Protože účinná léčba byla páteří konference, uvádíme alespoň souhrn, k němuž panel dospěl:

1. Závislost na tabáku je chronické onemocnění, které vyžaduje opakované intervence. Účinná léčba však existuje a významně zvyšuje abstinenci.
2. Je nutné indentifikovat a dokumentovat konzistentně užívání tabáku při každé klinické návštěvě pacienta.
3. Léčba závislosti na tabáku je účinná napříč různými populacemi. Každému kuřákovi, který si přeje přestat kouřit, by měla být nabídnuta konzultace a farmakoterapie (hodnocená jako účinná, viz dále).
4. Každému uživateli tabáku by se mělo dostat alespoň krátké intervence, která je také účinná.
5. Individuální, skupinové a telefonní proaktivní konzultace jsou účinné v závislosti na intenzitě léčby.
6. S výjimkou kontraindikací by měla být doporučena medikace všem pacientům, pro něž se prokázala jako účinná. Je to sedm léků první linie: bupropion SR, nikotinová žvýkačka, nikotinový inhalátor, nikotinová pastilka, nikotinový nosní spray, nikotinová náplast a vareniklin. Klinik by také měl zvážit kombinace léků.
7. Kombinace intervence a farmakoterapie je účinnější než oba tyto postupy samostatně, měly by tedy být rutinně nabízeny společně.
8. Účinná je i telefonní linka pro odvykání kouření, zdravotní systém by měl zajistit přístup všem k takové lince a propagovat ji.
9. Určité motivační postupy zvyšují pravděpodobnost pokusů přestat i pravděpodobnost abstinence u těch kuřáků, kteří dosud neplánují přestat. Měly by jim tedy být poskytovány.
10. Léčba závislosti na tabáku je klinicky účinná a vysoce ekonomicky výhodná v porovnání s ostatními klinickými intervencemi. Její hrazení zvyšuje úspěšnost. Poskytovatelé zdravotní péče by proto měli zajistit, aby účinné typy intervencí a farmakoterapie byly hrazeny.

Doporučení je možno volně citovat s uvedením zdroje: Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline, Rockville MD. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, May 2008. Doporučení jsou v plném znění dostupná na: www.surgeongeneral.gov/tobacco

Jednotlivé bloky čtyřdenní konference se věnovaly základnímu výzkumu, epidemiologii i klinice. Jako nejúčinnější prevence byly jasně identifikovány: cena cigaret, nekuřácké veřejné prostory, informování populace a naprostý zákaz reklamy. Cigareta dnes rozhodně není jen tabák zabalený v papíru, ale sofistikovaný výrobek, jehož cílem je dopravit co nejvíce nikotinu co nejrychleji do mozku. Ostatně to právě bylo předmětem mnoha sekcí – metabolismus a obrovská variabilita vstřebávání nikotinu. Byl oceněn význam italského zákona o nekuřáckých prostorách s jeho okamžitým dopadem na snížení akutních infarktů myokardu i snížením prevalence kouření v italské populaci.

Léčba závislosti na tabáku by měla být dostupná v rámci zdravotních systémů. Jedním z předpokladů jsou vzdělaní lékaři. Tomuto tématu byl věnován jeden blok s konstatováním, že je třeba systematického a standardizovaného postupu s ohledem na současná doporučení. V deseti zemích z 27 EU nejsou lokální doporučení léčby. Jazyková diverzita je přitom problémem právě v Evropě: Jen v rámci EU existuje 23 úředních jazyků.

Svůj blok měly také PREPs, tedy tabákové výrobky s potenciálně sníženým rizikem (Potentially Reduced Exposure Products) jako orální tabák, elektronická cigareta nebo další. I když jejich konzumenti mohou mít nižší expozici některým látkám, u jiných se vůbec lišit nemusí nebo může být i vyšší – záleží na tom, co sledujeme. Právě biomarkery expozice tabákovým výrobkům měly také svou sekci. CO ve výdechu, kotinin v moči, anabasin, anatabin (tyto dva v případě užívání NRT) a další mohou, ale nemusí korelovat u různých výrobků. Měli bychom se také zajímat o klinické aspekty jako kašel, hlen či dušnost. Pro expozici pasivnímu kouření je to především isopren, benzen, akrolein, 2butanon, toluen, xylen ... Pokud chceme posuzovat expozici pasivnímu kouření stanovením kotininu v moči, potřebujeme dobrou citlivost – nejméně 0,05 ng/ml. V plazmě dobře koreluje kotinin i 3hydroxykotinin s dávkou nikotinu. Také ve vlasech můžeme stanovovat nikotin, bude však variabilní vzhledem k tomu, že se váže na melanin (barva vlasů), a je to navíc drahá metoda.

Pokud jde o léčbu, musíme akceptovat fakt, že žádná z dosavadních forem náhradní terapie nikotinem (NTN) nedokáže dodat nikotin do mozku tak rychle jako cigareta, což je patrně jedním z důvodů, že léčba není tak úspěšná, jak bychom při dodání drogy předpokládali. Kromě dosavadních 6 forem (náplast, žvýkačka, inhalátor, mikrotableta, pastilka a u nás zatím nedostupný nosní spray) je třeba vyvíjet nové. Dvě byly na konferenci představeny: bukální spray a „pouch“. Do mozkových receptorů se z nich nikotin dostane o něco rychleji a více než ze žvýkačky s nikotinem. Pacienti je navíc hodnotili jako dobře přijatelné. Zatím jsou obě nové formy na trhu ve Švédsku a Norsku, registrace v EU by měla být otázkou měsíců.

V reakci na léčbu NTN hraje roli i pohlaví. Muži z ní obecně více profitují. Ženy odvykají o něco obtížněji, méně často zkoušejí přestat, dříve než u mužů se u nich objevují komplikace spojené s kouřením (infarkt myokardu nebo rakovina plic). V pokusech na zvířatech se u samiček vytváří závislost na nikotinu dříve. Metabolismus nikotinu ovlivňuje i těhotenství nebo hormonální antikoncepce.

Zvláštní skupinou, která se v USA zvyšuje (25–30 % kuřáků), jsou příležitostní kuřáci – nepotřebují trvalou hladinu léků, kouří totiž také nepravidelně. Potřebují se však naléhavěji vyhnout podnětům spojeným s kouřením. Trvalá farmakoterapie u nich tedy není indikována, pomohou jim spíše akutní formy NRT. Je to z tohoto hlediska skupina podobná adolescentním kuřákům.

Prediktorem závislosti mohou být jen základní tři otázky: první cigareta do dvou hodin po probuzení, obtížnost jeden celý den nekouřit a denní spotřeba cigaret. Právě podle počtu denně vykouřených cigaret se liší množství vstřebaného nikotinu: Při jedné cigaretě/den je to průměrně 4 mg nikotinu/cigaretu, při kouření 40 cigaret/den je to jen kolem 0,5 mg nikotinu/cigaretu. Metabolismus nikotinu ovlivňuje řada faktorů jako těhotenství, dieta, spánek, mentol, pohlaví, antikoncepce, administrace (inhalace nebo orálně), etnikum. Také kuřáci metabolizují nikotin pomaleji než nekuřáci. Obecně se reakce na léčbu liší podle pohlaví, genetické výbavy či citlivosti na abstinenční příznaky, především depresivní syndrom. Normalizace aceylcholinových nikotinových receptorů (AchNR) trvá řádově 4–12 týdnů.

Farmakogenetika, různé subtypy nikotinových receptorů a jejich role v rozvoji a setrvání závislosti jsou polem, které se dynamicky rozvíjí. Kromě dříve popsaného významu α4 a β2 se ukazuje i význam subtypů α3, α5 a α7 (chromozom 15) a to nejen pro závislost, ale i pro vznik rakoviny plic. S tím souvisí i psychiatrická komorbidita kuřáků a význam některých psychických příznaků při odvykání kouření včetně zvýšení suicidality mezi kuřáky. Záleží na věku zahájení kouření i počtu denně kouřených cigaret. Důležitá může být otázka, jak chutnala první cigareta: Méně averzivní pocit může souviset s rizikovým genotypem.

Glutamat, GABA, serotonin, dopamin, acetylcholin, mediace stresu, abstinenčních příznaků a souvislost s kouřením – to vše je podkladem k nutně větší pozornosti věnované léčbě závislosti na tabáku u psychicky nemocných, ale i závislých na alkoholu a jiných drogách. Nikotin se rychle ocitá v mozku, má komplexní farmakologický efekt, multiplicitní neurochemický efekt, moduluje cholinergní transmise a acetylcholinové receptory, aktivuje mezokortikolimbický systém, zvyšuje příjemné pocity, amplifikuje pozitivní vlivy nejen farmakologické – to vše představuje nejlepší neuropsychofarmakologický profil drogy pro vznik rychlé a silné závislosti. Psychoaktivní vliv je podobný například kokainu. V Itálii kouří 59 % osob s psychiatrickým onemocněním.

Mezi závislými na heroinu kouří v Itálii více než 99 % (!!!), dále tu kouří 96 % závislých na kokainu, většinou jsou na nikotinu silně závislí. Léčba závislosti na tabáku u těchto pacientů je nepochybně třeba a má určité aspekty. Jen velmi málo léčebných zařízení pro závislé na těchto drogách však nabízí léčbu závislosti na tabáku.

Ve srovnání s běžnou populací kouří také více alkoholiků (kolem 80 %), ale i kuřáci více pijí. Alkohol zvyšuje chuť na cigaretu a kolem 20 % relapsů se stane při této příležitosti. Alkoholici, kteří kouří, bývají také více závislí na nikotinu. Příčiny jsou různé, překrývají se psychologické i genetické faktory, stejné jsou typicky kuřácké situace, zkřížená tolerance, kouření zvyšuje odměnu z etanolu a alkohol ovlivňuje přímo AchNR. Měla by jim být nabízena léčba závislosti na tabáku zároveň s léčbou alkoholismu s možností volby dle jejich osobní preference. Kuřáci s anamnézou alkoholismu mají stejnou šanci přestat jako kuřáci bez této anamnézy, i když bývají silněji závislí, mívají častěji psychiatrickou komorbiditu a socio-ekonomický stres. Více než 50 % alkoholiků by si však přálo přestat a dokonce více než 50 % dává prioritu alkoholu před kouřením. Odvykání kouření přitom abstinenci od alkoholu nezhoršuje, ale naopak zlepšuje. Mezi závislými na alkoholu zemře 34 % na nemoci spojené s touto závislostí, ale 51 % na nemoci způsobené kouřením! Závislým na alkoholu můžeme nabídnout klasickou nabídku léčby včetně farmakoterapie, jen při užívání bupropionu je třeba více sledovat možný výskyt křečí.

Nesmyslné jsou také obavy z léků závislosti na tabáku, zejména v poslední době v souvislosti s vareniklinem sebevraždami. Ukázalo se, že je to naopak kouření, které zvyšuje riziko sebevraždy, a to až osminásobně u silně závislých kuřáků. Odvykání kouření ke zvýšenému riziku nevede a farmakoterapie je naopak prokazatelně snižuje: Ve studiích kontrolovaných placebem se ukázalo méně sebevražd u vareniklinové nebo nikotinové skupiny oproti placebu. Stejné výsledky ukazuje metaanalýza studií odvykání kouření i zkušenosti kolegů z různých zemí s léčbou vareniklinem v „reálném životě“.

Pokud jde o používané léky závislosti na tabáku, zejména náhradní terapie nikotinem a vareniklin, není prokázaný žádný zvýšený výskyt sebevražd nebo sebevražedných myšlenek. Podle předběžných výsledků se spíše zdá, že tato rizika snižují, ale to je třeba dokázat jasněji. Při analýze dosavadních studií se zdá, že riziko může představovat nortriptylin, popřípadě kombinace nortiptylinu s bupropionem. Také u rimonabantu je třeba vyjasnit tyto souvislosti. Pokud jsou popsané sebevražedné pokusy předávkováním léky na odvykání kouření, nebývají to sami odvykající kuřáci, ale ti, kdo si léky opatřili jinak – s úmyslem je zneužít.

Z konference si odnášíme jasný pocit nutnosti a výhodnosti okamžité a široce dostupné léčby. Zároveň se také prohloubil náš dojem, že česká zdravotnická veřejnost tento imperativ zatím nevidí. I když se situace u nás zlepšuje – již máme 25 center pro závislé na tabáku (i když založených stále především na entuziasmu), stále více ambulantních lékařů má zájem o vzdělávání v této léčbě a pojišťovny přispívají pacientům většinou částkou 1000–2000 Kč na léky (cca dvoutýdenní léčba z doporučených 3–6 měsíců), tváří v tvář současným vědeckým důkazům je to stále žalostně málo. A kromě zbytečných onemocnění a úmrtí na tom všichni proděláváme, včetně zdravotních pojišťoven nebo státního rozpočtu.

MUDr. Eva Králíková, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta,

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN a Centrum léčby závislosti na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz

MUDr. Ondřej Sochor

Fakultní nemocnice U svaté Anny Brno,

1. interní klinika