Od etikoterapie k moderní psychoterapii

Súhrn

Článek seznamuje čtenáře s prací zakladatele etikoterapie MUDr. Ctibora Bezděka, vysvětluje pojetí a praxi jeho terapeutické metody a hodnotí ji z hlediska současné psychoterapie. Přesto, že některé jeho myšlenky a způsoby vyjadřování jsou z pohledu dnešní medicíny i psychoterapie zastaralé, a přesto, že autorka některé jeho názory a postupy nesdílí, řadu jeho myšlenek oceňuje stejně, jako i některé významné osobnosti našeho lékařského, psychologického i teologického života. V této souvislosti se autorka dotýká současné situace v českých nemocnicích ohledně poskytování spirituální péče a zmiňuje aktivity, které jsou v současnosti uskutečňovány k jejímu zlepšení.

Klíčová slova:
etikoterapie, psychoterapie, spirituální péče, poskytovatelé spirituální péče v nemocnicích.

V číslech 5/2008 a 6/2008 Časopisu lékařů českých vyšly články M. Opatrné věnované kritice terapeutického přístupu, pojmenovaného svým tvůrcem ve 30. letech minulého století „etikoterapie“, které tento přístup znevažují (1, 2). V této souvislosti mne napadá otázka, do jaké míry je autorka v oblasti psychoterapie orientována, neboť podle mého názoru nedostatečně rozlišuje, co je přínosem této metody a čeho z ní je na místě se vyvarovat.

Protože jde o téma, které jmenovaná autorka spojuje s vytvářením koncepce spirituální péče v našich nemocnicích, na které se již několik let podílím, pokládám za nezbytné uvést její výklad na pravou míru, neboť své negativní hodnocení etikoterapie spojuje se znevážením nejen mé práce, ale i práce ostatních kolegů z různých oborů.

Pokusím se velmi stručně představit MUDr. Ctibora Bezděka – hlavního představitele etikoterapie (3, 4). Není to jednoduché, neboť to byl člověk všestranně vzdělaný a činný v mnoha oblastech. I jeho etikoterapie zahrnuje mnoho témat, jejichž výčet přesahuje možnosti tohoto článku.

Vznik pojmu etikoterapie přisuzuje Bezděkův spolupracovník teolog a filozof dr. Pavel Křivský italskému vědci, lékaři a filozofovi Marciliu Ficinovi, který působil v 15. století na dvoře Medicejských (3, s. 118). Ten se již tehdy zabýval souvislostmi mezi duchovním, duševním a morálním stavem člověka a stavem jeho fyzického těla.

V minulém století prof. MUDr. J. Hanausek (3, s. 116) navrhl pro terapii, propagovanou MUDr. C. Bezděkem, název etikoterapie, neboť se zabývala „vztahem mezi mravností, náboženstvím (církevním či mimocírkevním) a zdravím člověka“ (3, s. 6). Přestože byl ortoped, zaujala jej etikoterapie „svou souvislostí nemocí tělesných s etikou a transcendentnem (náboženstvím)“ (3, s. 6).

Lékařem, který propracoval etikoterapii a věnoval se jí intenzivně téměř 40 let svého života, byl MUDr. Ctibor Bezděk. Žil v letech 1872–1956 a byl Hanauskovým vrstevníkem. Studoval ve Vídni, kde se seznámil se svou budoucí ženou, která pocházela z ruské rodiny a studovala medicínu v Curychu. Byl to první lékařský manželský pár v naší republice. Věnovali se nejen lékařské praxi, ale i práci v psychosociální oblasti života. Během první světové války byl Bezděk povolán do armády, ale protože byl pacifistou, odmítl důstojnickou hodnost a pracoval jako lékař i nadále v civilu. Po válce dostal nabídku na lékařské místo v Ružomberku, kde žil 14 let až do nástupu Hlinkovců. Se svou manželkou zde zavedli síť sociálních institucí, založili Červený kříž, oddělení sociální péče, poradnu pro matky a kojence, později i abstinenční poradnu, podíleli se na vybudování okresní nemocnice, ujali se opuštěných ruských dětí apod. Po nástupu nacionalistického klerofašistického hnutí (se sídlem v Ružomberku) v roce 1932 odešli manželé s rodinou na protest zpět do Prahy (4, s. 9–17).

Během své lékařské praxe si Bezděk čím dál více všímal souvislostí mezi tělesným zdravím pacientů a jejich duševním a duchovním stavem. Studoval je a v roce 1931 poprvé popsal ve své knize „Etikoterapie – Záhada nemoci a smrti“. Pro velký zájem (např. i prezidenta T. G. Masaryka, který pozval manžele Bezděkovy k rozhovoru o etikoterapii na zámek do Lán (4, s. 14) kniha vyšla opět v roce 1932, dále pak v roce 1935 v Curychu v německém překladu a roku 1947 opět v češtině. Čtvrté vydání Bezděkovy „Etikoterapie“ v češtině vyšlo až po 48 letech zapomnění v roce 1995 pod mírně změněným názvem „Záhada života a smrti“ díky zájmu a obětavé práci prof. MUDr. J. Pfeiffera, DrSc. Další – poprvé publikovaný díl „Etikoterapie II“ vyšel v roce 2000 pod titulem „Záhada nemoci a uzdravení – Léčení duše a těla“.

Dlouholetý přítel Bezděka – významný český humanista Přemysl Pitter po jeho smrti napsal: „ .... Dr. Ct. Bezděk měl všecky vlastnosti člověka božího a pravého lékaře duší i těl, byl vtělená srdečnost. Odchází v něm jeden z posledních svědků onoho duchovního rozmachu, jímž se vyznačovala Masarykova generace ...“ (3, s. 11).

Etikoterapie je dle definice dr. Bezděka: „… vlastně psychoterapie, která kromě obvyklých složek a pomůcek se snaží v psychoterapeutickém léčení zjistit mravní stav duše, utvrdit dobré osobní vlastnosti, odstraňovat kazy. Snaží se dát životu nemocného správný směr tím, že ho učí hledat Boha, blížit se Bohu a hledat v Bohu útočiště ve všech svých nedostatcích a bědách“ (3, s. 145).

Bezděk byl přesvědčen o tom, že je důležité u pacienta stanovit nejen somatickou diagnózu, ale i tzv. etikoterapeutickou diagnózu (3, s. 147). Při léčení (3, s. 148) kladl důraz nejprve na zjištění pacientova stanoviska ke své nemoci, neboť u něj často pozoroval strach, který negativně ovlivňoval její další průběh. Úkolem lékaře bylo zbavit nemocné nejen jejich strachů, ale i veškeré negace a místo toho navodit náladu důvěry a naděje. V případech těžkých a beznadějných alespoň náladu odevzdanosti do vůle Boží (3, s. 148). Důležité bylo dát duši nemocného nějakou náplň, určit smysl života (3, s. 148). Vzbudit u něj zájem o okolní věci či lidi (3, s. 149). Vyhledávat jakoukoliv práci, kterou pacient ještě může zastat, a to i v případě, že je trvale upoután na lůžko (3, s. 149). Bezděk zdůrazňoval důležitost zapojení pacienta do práce pro druhé, čímž mu bylo umožněno stát se opět platným členem lidské společnosti (3, s. 150), nabýt zájmu o život i v těžké nemoci (3, s. 150) a odvracet úzkostnou pozornost od vlastní osoby.

Zabýval se i vlivem duchovní dimenze člověka na další průběh jeho nemoci, zdůrazňoval respektování víry jednotlivých pacientů, ať je jakákoliv (3, s. 155). Poukazoval na to, že již v jeho době se mnoho lidí vyhýbalo slovu Bůh, nicméně věřilo v něco, co je přesahuje. Někteří je zaměňovali s přírodou, církví, vlastí, národem …(3, s. 152). Jiní – věřící v Boha – mívali o sobě příliš vysoké mínění, přesvědčeni o tom, že vše potřebné vědí, všemu rozumějí a mnozí z nich věří, že jsou schopni již svatého života nebo jím už žijí (3, s. 152). Většina z nich dle Bezděka zapomínala na druhé přikázání lásky, kde je kladen důraz na milující vztah k sobě i ostatním lidem: „Milovat budeš bližního svého jako sebe samého“ (3, s. 153). Bezděk byl věřícím křesťanem a nejvyšším dobrem pro něj byl Bůh. Láska k Bohu se dle jeho názoru má mezi lidmi – a tedy i pacienty – projevovat účinnou láskou k ostatním lidem, ale i k sobě samému; nikoliv obřady, ceremoniemi a plamennými slovy (3, s. 153). Bezděk k tomu vedl své pacienty – chtěl omezit destrukci i sebedestrukci v jejich životech. Také předpokládal, že pro zlepšení stávající situace pacienta je velmi důležitá jeho aktivní spolupráce a vůle se uzdravit (3, s. 105).

Pro ilustraci zmíním několik metod práce s pacienty, které nejsou v žádném případě vyčerpávající ani je jistě nelze aplikovat ve všech případech nemocí. Je to například opuštění starých představ či odpuštění skutečností v minulosti (3, s. 105). Za velmi důležité pokládal zmenšování svého egoismu. K tomu zdůrazňoval potřebu pracovat (3, s. 120) – pro sebe i druhé (3, s. 121), a to s radostí (3, s. 121), nikoliv ve stresu. Důležitost přisuzoval i štědrosti (3, s. 121) – dávat a předávat nejen hmotné dary, nýbrž i své zkušenosti (3, s. 122). Dále doporučoval upravit množství a složení stravy (3, s. 134), učit se žít v harmonii nejen s přírodou, ale i s lidmi (3, s. 125), ovládat se (3, s. 126) apod. Zároveň ale varoval před předčasným „odevzdáváním svého „já“ dříve, než se člověk stane sám sebou“ (3, s. 196). Jiným způsobem práce na sobě samém bylo učit se koncentraci, relaxaci (3, s. 180) i modlitbě (3, s. 210), kterou bychom mohli označit za vrcholnou „metodu“ dle Bezděka.

Prof. MUDr. J. Pfeiffer, DrSc. opatřil každou kapitolu Bezděkovy knihy „Etikoterapie – Záhada života a smrti“ komentářem, odpovídajícím pohledu současné medicíny v roce 1995, kdy kniha vyšla. Dostatečně srozumitelně vysvětlil, že některé závěry MUDr. Bezděka odpovídaly době, ve které žil, a z hlediska dnešní medicíny jsou již zastaralé, jiné jsou však nadčasové a dají se v práci lékaře použít kdykoliv. Totéž zopakoval v předmluvě k této knize (3, s. 9).

Jsem přesvědčena o tom, že etikoterapie není ani neetická (1, 2) ani dogmaticky kryptoreligiózní (2) a že z ní můžeme převzít – budeme-li chtít – i v dnešní době některé cenné inspirace pro sebe osobně i pro svou práci lékařů i jiných zdravotníků či psychoterapeutů a dalších. Vždy bude záležet na tom, zda jich budeme užívat s rozvahou a v rámci lege artis postupů práce s pacientem, či zda jich zneužijeme – jako ostatně ve všech ostatních metodách.

Věřím tomu, že pokud by se M. Opatrná seznámila s původními prameny o etikoterapii a současné psychoterapii, pravděpodobně by se nedopustila takového nepochopení a zkreslení skutečností, o jakém svědčí jmenované články (1, 2).

V kapitole „Duchovně orientovaná psychoterapie – naléhavý úkol dneška“ prof. PhDr. V. Smékal, CSc. v knize V. E. Frankla „Lékařská péče o duši“ v roce 1996 napsal: „Pro dějiny naší psychoterapie je potěšující, že se logoterapii přiblížil svým systémem etikoterapie C. Bezděk, který ve třicátých letech upozornil na úlohu svědomí a ctností v harmonizaci a výstavbě psychosomatické rovnováhy osobnosti na straně jedné a na vliv „hříchů“ a „úrazů duše“ v patogenezi duševních i psychosomatických chorob na straně druhé. Jeho popis metod etikoterapie a etikoprofylaxe připomíná postupy logoterapie při obnově smyslu života“ (5).

Sama od roku 2004 užívám ve své psychoterapeutické práci metodu systemické rodinné terapie. V současné multikulturní a multináboženské společnosti usiluji o obecné pochopení škodlivosti některých postojů pacientů k sobě i ostatním (destrukce a sebedestrukce) jakož i o jejich odstranění. V souladu s etikoterapií využívám těch postupů práce s pacientem, které odpovídají stavu současného poznání lékařské vědy a jsou bezpečně použitelné v práci každého lékaře, kterého zajímá vztah mezi psychikou pacienta a jeho tělesným zdravím (např. aktivní naslouchání, spirituální anamnéza, odpouštění, smíření, přijetí apod.).

V červnu 2008 jsem byla upozorněna na to, že někteří léčitelé ve své praxi názvu „etikoterapie“ zneužívají. O tom nic nevím a nemám s nimi nic společného. Vždy jsem vycházela z původní koncepce MUDr. C. Bezděka, kterou jsem velmi stručně popsala v předchozím textu.

Přesto, že některé pojmy MUDr. Bezděka jsou z dnešního pohledu zastaralé a s některými jeho postupy nesouhlasím, řadu jeho myšlenek oceňuji jako zásadně přínosné i z hlediska současné psychoterapie stejně jako již dříve jmenovaní ortoped prof. J. Hanausek (3, s. 5–7), protestantský kazatel Přemysl Pitter (3, s. 10–11), lékař prof. MUDr. J. Pfeiffer, DrSc. (3, s. 9–11) či psychologové prof. PhDr. V. Smékal, CSc. (5) nebo doc. PhDr. V. Břicháček (6) a mnoho dalších významných odborníků. Jeho terapeutické postupy předjímají například důraz na otázky svědomí, viny a osobní volby v současných existenciálních psychoterapeutických směrech (7), důraz na rozbor osobní a rodinné historie v současné rodinně a psychosomaticky zacílené systemické terapii metodami „časové osy“ a „narativní terapie“ osobních a rodinných příběhů (8) a další.

Jak jsem již informovala jinde (9), pracuji ve FN v Motole jako koordinátor psychosociální a spirituální péče (nikoli jako její poskytovatel). Za poslední čtyři roky se nám zde podařilo vybudovat tzv. Prostor ticha (10), kde mohou spočinout lidé, kteří se dozvědí o nepříznivé diagnóze své nebo svých blízkých, i vyčerpaný personál a kde také probíhají pravidelné bohoslužby. V březnu 2008 bylo díky vedení nemocnice zřízeno jedno pracovní místo nemocničního duchovního, o které se podělili tři teologové z různých církví (11) a pracují zde s lidmi bez církevní příslušnosti i s lidmi z různých náboženských denominací.

Čtyři roky se účastním v rámci Komise pro duchovní péči ve zdravotnických zařízeních Ekumenické rady církví (ERC) (12) přípravy koncepce spirituální péče o pacienty v nemocnicích. Dále též přípravy vzdělávání pracovníků, vyslaných církvemi, kteří budou tuto péči zabezpečovat. Během spolupráce s Radou pro duchovní péči ve zdravotnických zařízeních při ČBK byl navržen etický kodex nemocničních duchovních vyslaných církvemi i podmínky, za jakých budou moci pracovat. Mezi ČBK a ERC byla uzavřena v tomto smyslu dohoda v roce 2006 (13). Spolupracuji s Evangelickou teologickou fakultou (ETF) v Praze, kde se ve školním roce 2007–2008 uskutečnil pilotní projekt „Nemocniční kaplan“, který absolvovalo devatenáct teologů (14).

Z výše uvedeného vyplývá, že práci nemocničních duchovních aktivně podporuji a připravuji jim podmínky, za kterých mohou spirituální péči poskytovat (10, 11, 15).

V českých nemocnicích je však žalostně málo církevních pracovníků, kteří poskytují tuto péči pacientům, jejich blízkým i personálu na větší pracovní úvazek. Navíc mnoho pacientů v naší sekulární společnosti zatím není připraveno spolupracovat s duchovními, ale o provázení v nemoci stojí. Zdravotníci většinou nemají dost času reagovat na jejich duchovní potřeby (16) a teprve se je začínají učit rozpoznávat. Vzhledem k tomu diskutují členové Sekce krizové asistence Společnosti lékařské etiky ČLS JEP (17) také o možnosti přípravy profese krizového asistenta, který by byl začleněn do týmu zdravotníků. Pro vykonávání tohoto povolání by musel mít nejen vysokoškolské vzdělání, ale i absolvovat specializační akreditovaný kurz, organizovaný přímo řízenou vzdělávací organizací Ministerstva zdravotnictví ČR. Tím by byla zajištěna kontrola výběru těchto uchazečů. Posílila by se pak služba pracovníků, vyslaných církvemi, jako je tomu v Evropě například v Belgii (18) nebo v Holandsku (19). Je zřejmé, že pokud bude legislativní úpravou dosaženo toho, aby pracovník, poskytující tuto péči, mohl být zaměstnancem nemocnice, bude podmínkou jeho přijetí splnění všech požadavků na kvalifikaci pro tento obor.

Z našich zkušeností vyplývá, že o smyslu a možnostech poskytování této péče musí být vzděláváni i zdravotničtí pracovníci. K tomu se nyní snažím přispívat a přivítám ke všem zásadním i sporným koncepčním otázkám tohoto aktuálního tématu konstruktivní diskuzi.

Jistě je možné mít různá ideová východiska, diskuze by však měla být obohacující. Taková diskuze může ozřejmit v současnosti se ukazující nedorozumění, a tím přispět k hledání spolupráce. Pak se může nemocniční duchovní služba stát velkou pomocí pro pacienty, jejich blízké i veškerý personál nemocnic. Jde přeci o kvalitu života nemocných a konec konců celého zdravotního systému.  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Kalvínská

Útvar náměstkyně pro ošetřovatelskou péči FN Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: eva.kalvinska@fnmotol.cz, evakalvinska@seznam.cz