Český model pro snížení mateřské úmrtnosti v Ugandě

Súhrn

Vysoká mateřská a perinatální úmrtnost je hlavním problémem zdravotní péče v rozvojových zemích subsaharské Afriky včetně Ugandy. Hlavní podmínkou snížení mateřské úmrtnosti je dostupnost akutní porodnické pomoci v nemocnici, disponující zkušeným týmem lékařů – specialistů (gynekolog, anesteziolog, pediatr), kteří jsou schopni řešit všechny porodnické komplikace a zabezpečit intenzivní péči o rizikové novorozence. Česká nemocnice a škola pro porodní asistentky v Ugandě byla založena a postavena s cílem realizovat grantový projekt na snížení mateřské, novorozenecké a dětské úmrtnosti. Náš projekt napojení akutní porodnické péče v nemocnici na vesnice okresu a tradiční porodní asistentky pomocí mobilních telefonů ukazuje jednoduchý a originální model, který může pomoci snížit mateřskou úmrtnost v Ugandě i dalších zemích subsaharské Afriky. Česko-ugandská nemocnice zahájila svoji činnost 19. února 2007 s týmem slovenských lékařů, ale dosud – ani po dvou letech činnosti – neplní úlohu specializovaného porodnického oddělení, které by svojí návazností na terén bylo schopno zahájit grantový projekt na snížení mateřské a perinatální úmrtnosti.

Klíčová slova:
Uganda, mateřská a perinatální úmrtnost, model ke snížení mateřské mortality, projekt Česko-ugandské nemocnice a školy pro porodní asistentky.

Úvod

Mateřská úmrtnost v Ugandě s číslem více než 500 mrtvých žen na 100 000 porodů je 15. nejhorší na světě a zhruba 100× vyšší než v České republice! V Ugandě umírá denně 16 matek, což je za rok přibližně 6000 zemřelých žen v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím (1). Mateřská úmrtnost pochopitelně ještě zvyšuje již tak neúměrně vysokou perinatální úmrtnost. Ministerstvo zdravotnictví Ugandy ve svém dokumentu „Health Sector Strategic Plan II 2005/2006–2009/2010“ (HSSP II) v roce 2004, stejně jako v materiálu „The Third National Poverty Eradication Action Plan“ (PEAP 2004), označilo snížení mateřské úmrtnosti za státní prioritu a vytyčilo cesty k jejímu snížení (2). Podle PEAP 2004 nejvyšší prioritu ve zdravotní péči vyžaduje:

• snížení mateřské a novorozenecké úmrtnosti,
• snížení úmrtnosti dětí mladších 5 let,
• prevence a léčba infekce HIV/AIDS,
• prevence a léčba malárie,
• prevence a léčba tuberkulózy,
• podpora zdraví a prevence nemocí.

Dvě hlavní příčiny mateřské úmrtnosti v Ugandě, stejně jako v ostatních zemích subsaharské Afriky, jsou hemoragický šok, nejčastěji při ruptuře dělohy nebo hypotonii dělohy (4) a infekce (sepse, endotoxinový šok). Riziko krevní ztráty i infekce zvyšuje anémie i snížená obranyschopnost u malárie (5) a HIV pozitivních těhotných žen. HIV pozitivita zvyšuje i riziko dětské úmrtnosti při transplacentárním přenosu HIV z matky na plod (6).

Cesty ke snížení mateřské úmrtnosti jsou dvojího druhu. Na jedné straně je to zlepšení prenatální péče, které sice přináší zlepšení zdravotního stavu těhotných žen a narozených dětí, ale má jen velmi omezený vliv na snížení mateřské úmrtnosti, protože převážná většina příčin mateřské úmrtnosti přichází často nečekaně v době porodu. Většinou tedy jde o neodkladnou porodnickou záležitost, vyžadující rychlé řešení. Porodníci-specialisté dokáží detekovat vysokou rizikovost těhotenství během prenatální péče, ale u 90 % těchto žen, které jsou v rovníkové Africe identifikovány jako vysoce rizikové, těhotenství končí normálním porodem, zatímco 71 % patologických porodů se vyskytuje u žen s „nízkým rizikem“.

Je evidentní, že cesta ke snížení mateřské úmrtnosti musí vést především ke zlepšení diagnózy a dostupnosti včasné pomoci. To je především zlepšení podmínek pro neodkladné porodnictví s dostupnou operační službou v nemocnicích po dobu 24 hodin denně. Statistika Ministerstva zdravotnictví Ugandy dokazuje, že v současnosti pouze 5 % těhotných žen může na takovouto péči dosáhnout, zatímco požadavek by měl být nejméně 15 %. Situace akutní porodní péče v Ugandě je alarmující. Z žen, které akutní péči potřebují, je pouze 65,6 % ošetřeno v nemocnicích, 5,6 % ve zdravotních centrech IV. stupně (HC IV) a 3,9 % ve zdravotních centrech III. stupně (HC III). Přitom 94,4 % zdravotních center IV, tedy těch nejvyšších, nemá žádné prostředky pro intenzivní porodnickou pomoc, jako je možnost krevní transfuze, vedení operativního porodu nebo podání anestezie (2). Požadavek na snížení mateřské úmrtnosti musí tedy jít jedině cestou zlepšení dostupnosti intenzivní porodní péče dobře vyškolenými a zkušenými porodníky. A těch je v Ugandě, stejně jako v ostatních zemích subsaharské Afriky, krajní nedostatek. Je i velký nedostatek lůžkových zařízení schopných takovou péči poskytnout (7).

Cesta ke snížení mateřské úmrtnosti má tedy následující komponenty:

1. včasné rozpoznání rizika, které ohrožuje ženu na životě při porodu a po něm;
2. dostupnost rychlého transportu do nemocnice;
3. dostupnost 24hodinové operační porodnické pomoci v nemocnici s kvalifikovaným porodnickým týmem, schopným kdykoli případ vyřešit.

Vedle kvalitní prenatální péče se podle UNICEF a UNFPA (3) na snížení mateřské úmrtnosti podílí především tři hlavní jednoduché, ale pro Afriku obtížně realizovatelné intervence:

1. časový odstup mezi porody – doporučovány jsou nejméně 3 roky, porody u žen pod 18 let a nad 35 let věku je třeba považovat za rizikové;
2. odborná péče při porodu – lékaři, porodní asistentky, porodní sestry, schopní odvádět normální porody a diagnostikovat, vést nebo upozornit na porodnické komplikace, ti by měli být rovněž schopni vykonávat život zachraňující zásahy k záchraně života matky před jejím předáním do odborné péče. Příprava této kategorie zdravotníků vyžaduje speciální školící trénink na univerzitní rovině vzdělávání, trvající nejméně 18 měsíců (8). Tradiční porodní asistentky (TBA) nemohou být považovány za zkušené porodní asistentky a jejich podíl na snižování mateřské úmrtnosti je v současné době spíše negativní.
3. naléhavá porodnická péče – porodnická oddělení by měla mít vyšší úroveň profesionální zdravotní péče, která by zajišťovala řešení nepostupujících porodů, zejména provedení císařského řezu kdykoli. Tyto jednotky intenzivní porodnické péče by měly být jednoduše dostupné pro všechny matky a měly by být vybaveny dostačujícím lidským potenciálem a přístrojovým a materiálovým vybavením, nutným k záchraně životů matek. 

Český model organizace naléhavé porodní péče na ugandském venkově, směřující k rychlému snížení mateřské a perinatální úmrtnosti

V roce 2002, tedy s dvouletým předstihem před uveřejněním materiálů Ministerstva zdravotnictví Ugandy HSSP II a PEAP 2004 (2), vytvořila Arcidiecézní charita Praha (Česká republika) projekt, jehož cílem bylo vybudovat léčebnou a výukovou bázi pro specializovanou porodnickou pomoc ve městě Buikwe v Ugandě, zahrnující region subcounty Buikwe – zhruba 30 vesnic, v nichž žije převážná většina dětí sponzorovaných z České republiky v rámci projektu Arcidiecézní charity Praha Adopce na dálku. Cílem projektu Česko-ugandské nemocnice bylo snížit mateřskou úmrtnost, perinatální, novorozeneckou a dětskou úmrtnost v regionu a zajistit kvalifikovanou lékařskou péči především sponzorovaným dětem. Ministerstvo zdravotnictví České republiky schválilo pro projekt grant s nutnou finanční podporou.  

Etapy realizace

Základní předpoklady pro specializovanou odbornou pomoc

1. výstavba budov, materiální a personální vybavení porodnického oddělení, s porodním a operačním sálem, schopným řešit veškeré akutní porodnické komplikace;
2. novorozenecké oddělení včetně lůžek JIP, schopné akutní resuscitační péče pro novorozence;
3. personální vybavení – minimálně 4 čeští/slovenští lékaři (gynekolog s nejméně 10letou praxí, chirurg s nejméně 10letou praxí, schopný i porodnické operativy, anesteziolog a pediatr) – schopní 24hodinové pohotovostní služby, instrumentářka a zkušená porodní asistentka pro porodní a operační sál, střídající se po 24 hodinách ve službě s pohotovostí na mobilním telefonu;
4. terénní auto pro transport nemocných;
5. organizování doškolovacích kurzů pro tradiční porodní asistentky všech vesnic spádového regionu, tak aby byly schopny včas rozpoznat všechny závažné porodnické komplikace vyžadující chirurgickou intervenci nebo intenzivní péči, jejich vybavení mobilními telefony (v 1. etapě), realizace výukového programu podle požadavků Ministerstva zdravotnictví Ugandy 0150 – 18měsíční kurzy na univerzitní úrovni vzdělávání (ve 2. etapě);
6. vytvoření pravidel komunikace a transportu (vesnice – nemocnice).

Aplikace grantového projektu na podmínky ugandského venkova

Výchozí situace

1. Místo realizace: Stát Uganda, diecéze Lugazi, subokres (subcounty) Buikwe – region 30 vesnic s přibližně 30 000 obyvatel.
2. Zařízení: Česko-ugandská nemocnice a škola pro porodní asistentky v Buikwe.
3. Porodnické a chirurgické vybavení – funkční porodní a operační sál, lůžkové oddělení, ultrazvuk, rentgen, laboratoř, dostupnost krevní transfuze.
4. Požadavek zkušeného porodnického týmu s dlouhodobou perspektivou na principu střídání po 6–12 měsících.

Postup realizace

1. Plán školení tradičních porodních asistentek v tréninkových kurzech v nemocnici - výukový prostor je k dispozici, výukové pomůcky a texty je třeba doplnit.
2. Základy komunikace mobilními telefony – servis po dobu 24 hodin denně – znalost telefonního čísla pohotovosti v nemocnici ve všech vesnicích regionu.
3. Organizace pohotovostních služeb v nemocnici – 24hodinová dostupnost porodnické operativy a vysoce erudované pomoci, včetně resuscitace novorozence.
4. Zajištění prenatální péče o ženy s malárií a HIV pozitivitou, léčba anémie, prevence transplacentárního přenosu HIV z matky na plod – snížení mateřské a dětské úmrtnosti v delší perspektivě.
5. Aplikace programu „Prevention of mother to child transmission of HIV/AIDS“ – PMTCT, který snižuje transplacentární přenos HIV ze 20–30 % na 2–5 % (9). 

Výsledky grantového projektu v letech 2007–2009

Grantový projekt byl zahájen v roce 2002, Česko-ugandská nemocnice byla otevřena 7. 5. 2006 (10), provoz zahájila 19. 2. 2007 se třemi slovenskými lékaři, bez českého nebo slovenského porodnického týmu. Více než jeden rok nemocnice fungovala bez porodníka.

V roce 2007 byl změněn její název na Česko-slovensko-ugandskou nemocnici sv. Karla Lwangy, byla zahájena spolupráce s Vysokou školou zdravotnictví a sociální práce sv. Alžběty v Bratislavě. Ta zařadila nemocnici do svého rozsáhlého rozvojového programu (11), vysílá a financuje 3–4členný lékařský tým a ze 2/3 financuje provoz nemocnice. Tím ji udržuje při životaschopnosti. V současné době (k 1. 3. 2009) pracují v nemocnici tři slovenští lékaři (internista, pediatr, anesteziolog), jeden lékař z Haiti (gynekolog) a jeden lékař z Ugandy (všeobecný lékař). Nemocnici vede slovenský logista.

Nemocnice byla Arcidiecézní charitou Praha darována diecézi Lugazi, ta je nyní jejím majitelem, ovšem v reálu je její rozhodovací pravomoc malá pro naprostou finanční závislost na české a slovenské pomoci.

V nemocnici dosud nepracoval ani jeden český lékař či sestra, které by vyslala Arcidiecézní charita Praha. V tomto směru Arcidiecézní charita Praha původní projekt v podstatě zablokovala.

Pokud se týče výstavby nemocnice, byla realizována zhruba ze dvou třetin kompletního plánu. Současný počet 50 lůžek je nedostačující, chybí dostavba poloviny ženského a dětského oddělení, chybí poporodní oddělení v areálu porodnice, chybí infekční oddělení. Lůžková oddělení jsou naprosto nedostatečně vybavena starými lůžky v dezolátním stavu, dětské oddělení je neúnosně přeplněno. Kritiku stavu lůžkové vybavenosti a návrhy nápravy Arcidiecézní charita Praha trvale ignoruje. 

Závěr

Česko-ugandská nemocnice a škola pro porodní asistentky, původní grantový projekt Arcidiecézní charity Praha, byl koncipován jako porodnice a dětské oddělení včetně dětské chirurgie s cílem snížit mateřskou, perinatální a dětskou úmrtnost v subokrese Buikwe a vytvořit tak model pro širší využití s hlavním zaměřením na akutní porodnickou a pediatrickou péči. Současná Česko-slovensko-ugandská nemocnice sv. Karla Lwangy tento úkol neplní. Je vedena jako všeobecná nemocnice s rozsáhlou ambulantní činností a chirurgickou operativou dospělých. Přesto má nemocnice stále reálnou šanci stát se originálním modelem pro snížení mateřské úmrtnosti nejen v Ugandě, ale i v dalších zemích rovníkové Afriky. Vyžadovalo by to ovšem vstřícný a konstruktivní postoj vedení Arcidiecézní charity Praha k této originální myšlence. A ten dosud chybí.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Josef Donát, DrSc.

Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické krajské nemocnice, a.s.

Kyjevská 44, 532 03 Pardubice

e-mail: donat.praha@centrum.cz