Kurativní efekt karotické endarterektomie

Souhrn

Význam karotické endarterektomie v prevenci mozkového infarktu je spolehlivě potvrzen. Možnost kurativního efektu elektivní operace je připouštěna, není však prokázána. V prezentované kazuistice dokládáme existenci kurativního efektu karotické endarterektomie u nemocného po mozkovém infarktu na embolizačně-hemodynamickém podkladu. Podání intravenózní trombolýzy nemělo očekávanou klinickou odezvu. Provedená grafická vyšetření prokázala ložisko ischémie a homolaterální hypoperfuzí téměř celé mozkové hemisféry na podkladě kritické stenózy vnitřní krkavice. Osmý den po trombolýze byla provedena karotická endarterektomie s pozitivním efektem, který byl doložen normalizací hemodynamiky alterované hemisféry na perfuzním vyšetření a klinicky rozpoznatelným zlepšením mozkových funkcí.

Kurativní význam endarterektomie je nejpravděpodobnější u nemocných po hemodynamické ischemické cévní mozkové příhodě. Podmínkou zlepšení neuronálních funkcí je přítomnost penumbry. Zatímco pozitivní ovlivnění hemodynamiky karotickou endarterektomií je prokázáno, není spolehlivě doložena možnost vzestupu neuronální aktivity na podkladě úpravy aktivity vazomotorické. Existenci kurativního efektu a jeho souvislost s načasováním karotické endarterektomie je třeba testovat v dalších studiích.

Klíčová slova:
karotická endarterektomie, kurativní, hemodynamický mozkový infarkt, ischemická penumbra, cerebrovaskulární rezerva.

Úvod

Karotická endarterektomie (CEA) je jediným cévně neurochirurgickým výkonem založeným na podložených důkazech. V drtivé většině případů se jedná o výkon preventivní. Význam CEA v prevenci ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) byl prokázán multicentrickými randomizovanými studiemi (1–3). Jednoznačný přínos ve srovnání s konzervativní léčbou má CEA u významných symptomatických stenóz (sekundární prevence), menší benefit přináší v oblasti primární prevence (operace asymptomatické stenózy) (4).

Vedle jednoznačného preventivního významu je připouštěna i možnost kurativního efektu CEA díky zlepšení perfuze zóny ischemické penumbry u nemocných s porušenou hemodynamikou a vazoreaktivitou. Otázkou zůstává, zda normalizace porušené vazoreaktivity zvýšením průtoku po CEA je následována zlepšením neuronální aktivity.

Pokud pomineme ojedinělé indikace emergentní karotické trombendarterektomie u akutního mozkového infarktu na podkladě trombózy arteria carotis interna (ACI), kdy se bezesporu jedná o kauzální terapeutický zásah, není existence kurativního efektu u elektivně prováděné CEA dosud spolehlivě prokázána.

Ve sdělení dokládáme kurativní účinek CEA u nemocného s mozkovým infarktem na kombinovaném hemodynamicko-embolizačním podkladu.

Kazuistika

U 58letého kuřáka s anamnézou arteriální hypertenze došlo náhle k rozvoji poruchy řeči a hybnosti pravostranných končetin. Nemocný byl urgentně transportován do fakultní nemocnice. Při klinickém vyšetření byla zjištěna expresivní afázie, pravostranná hemiplegie a hemihypestezie NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 18, krevní tlak (TK) 200/100 Torr. Nativní počítačová tomografie (CT) prokázala normální nález, CT-angiografie zobrazila těsnou stenózu ACI v karotickém bulbu vlevo bez známek intrakraniální embolizace a perfuzní CT zobrazilo výpad perfuze frontolaterálně vlevo a hypoperfuzi celé levé mozkové hemisféry (obr. 1). Klinický stav byl vyhodnocen jako iCMP. Jednu hodinu a 45 minut po vzniku příhody byl podán rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rtPA) dle současných platných doporučení. Ordinovaná specifická léčba neměla významnější klinickou odezvu. Na kontrolním nativním a perfuzním CT provedeném po 24 hodinách došlo k diferenciaci vlastního ischemického ložiska frontolaterálně vlevo a přetrvávala hypoperfuze levé mozkové hemisféry. Klinický stav nemocného kolísal, postupně se však mírně zlepšil (NIHSS 11). Digitální subtrakční angiografie (DSA) doplněná 7. den po trombolýze potvrdila filiformní stenózu vnitřní krkavice se zpomaleným proudem nad stenózou a chabým plněním karotického povodí bez přítomného kolaterálního oběhu (obr. 2). Nemocný byl významně ohrožen recidivou hemodynamického iktu na podkladě kritické reziduální stenózy ACI. Byla indikována urgentní karotická endarterektomie. Operace byla provedena mikrochirurgickou technikou (podélná arteriotomie) v celkové anestezii při elektrofyziologické peroperační monitoraci (elektroencefalografe, somatosenzorické evokované potenciály) 8. den po trombolýze. Ihned po operaci bylo zaznamenáno bezprostřední významné zlepšení klinického stavu – částečná úprava hybnosti pravostranných končetin a fatické poruchy (NIHSS 6). Kontrolní jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) prokázala přetrvávající ložisko dokonaného iktu a normalizaci perfuze levé mozkové hemisféry (obr. 3). Nemocný byl přeložen k další rehabilitační léčbě 7. pooperační den, k významnějšímu ústupu neurologické symptomatiky však již nedošlo. Při ambulantní kontrole po dvou měsících byl zjištěn reziduální neurologický deficit NIHSS 5.  

Diskuze

Prezentovaná kazuistika je příkladem nemocného, který prodělal velkou iCMP (NIHSS 18) a jelikož byl včas transportován na iktovou jednotku a splňoval i ostatní kritéria pro podání systémové trombolýzy, byl léčen podáním rtPA. Přes časné podání neměla specifická léčba předpokládanou klinickou odezvu. Provedené kontrolní nativní a perfuzní CT prokázalo relativně malé vlastní infarktové ložisko, avšak porušenou perfuzi celé mozkové hemisféry (obr. 1) na podkladě reziduální filiformní stenózy ACI vlevo se zpomaleným chabým plněním celého povodí vnitřní krkavice (obr. 2). Z provedených vyšetření bylo zřejmé, že iCMP byla embolizačního původu (ložisko nemělo charakter watershed infarktu), přičemž nemocný byl bezprostředně ohrožen recidivou iCMP na hemodynamickém podkladě (vyčerpaná cerebrovaskulární rezerva – hypoperfuze celého povodí ACI) (5).

Dosud panují neopodstatněné obavy provádět CEA brzy po iCMP a o bezpečném provedení CEA v období krátce po trombolýze existují jen ojedinělé zprávy (6–8). Benefit časné CEA převažuje v indikovaných případech nad riziky, která s sebou přináší indikace operace v období krátce po trombolýze, kdy jsou nemocní neurologicky nestabilní, mají alterovanou hemokoagulaci a je přítomné riziko reperfuze a hemoragické transformace ischemického ložiska. Jednalo se o nemocného z pohledu neurochirurga bezesporu rizikového, avšak z operace profitujícího. K rozhodnutí o časném provedení CEA nás vedlo mimořádné nebezpečí recidivy mozkového infarktu, které je udáváno právě v případě kombinace embolizační a hemodynamické příčiny (9). Neméně významným popudem k časnému chirurgickému zákroku byla zvažovaná možnost kurativního efektu CEA na podkladě zlepšeného prokrvení přítomné rozsáhlé zóny oligémie a ischemické penumbry.

Významné zlepšení klinického stavu nemocného (předoperační NIHSS 11, pooperační NIHSS 6) bezprostředně po provedené CEA považujeme za důkaz kurativního efektu operace. Pooperační SPECT prokázal, až na operací neovlivnitelné vlastní infarktové ložisko, normalizaci kompromitované perfuze v levé mozkové hemisféře (oblast benigní ischemické penumbry) (obr. 3). Lze předpokládat, že pooperační normalizace krevního průtoku způsobila úpravu hemodynamiky a porušené vazomotorické reaktivity levé hemisféry, což vedlo k objektivně prokazatelnému zlepšení mozkových funkcí.

Inao prokázal kvantitativním měřením mozkového krevního průtoku (CBF) pomocí pozitronové emisní tomografie (PET), že neuronální aktivace (opakované zatínání a otevírání pěsti) ovlivněním vazomotorické reaktivity vede ke zvýšení perfuze aktivovanou oblastí (10). Zdali lze očekávat i reciproční vztah – zvýšení neuronální aktivity vlivem zvýšené perfuze není spolehlivě zjištěno. Přijmout existenci tohoto vztahu je velmi lákavé a z pohledu následné terapie by byl jeho průkaz mimořádně významný. Ovlivnění hemodynamiky karotickou endarterektomií dokládá Visser oboustrannými pooperačními změnami CBF a cerberovaskulární rezervy (CVR) (11). Zda vede zvýšený průtok ke zlepšení mozkové činnosti, však není spolehlivě doloženo. Vztah mezi cerebrální hemodynamikou a neuronální funkcí, prokazatelnou elektrofyziologickými metodami (subklinické změny) nebo klinicky, je intenzivně diskutován (12). K posouzení korelace hemodynamiky a neuronální činnosti je využívána kontrastní BOLD fMRI (blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging), která však poskytuje pouze nepřímý údaj o neuronální aktivitě a hemodynamiku zobrazuje nelineárně (12, 13). Rossini prokázal, že BOLD fMRI nekoreluje se somatosenzorickou evokovanou odpovědí, její souvztažnost pozoroval pouze s výsledky TCD (transkraniální Doppler) (14). Jako alternativní neinvazivní hemodynamické vyšetření je BOLD fMRI spolehlivě využívána k vyšetřování CVR (15).

Stejskal prokázal signifikantní subklinické zlepšení mozkových funkcí (zvýšení amplitud somatosenzorických evokovaných potenciálů – SEPs) u 12 % nemocných po CEA (16). V jiném sdělení doplňuje, že ke zvýšení SEPs vlivem zrychlení krevního proudu po CEA nedochází, pokud není vyčerpaná vazomotorická reaktivita a přítomná ischemická penumbra (13). Pozitivní vliv CEA na elektroencefalografii (EEG) (oboustranné zvýšení frekvence alfa rytmu) udává Vriens (17). Změny EEG byly významnější u nemocných s kontralaterální okluzí ACI.

Prací dokládajících klinicky rozpoznatelné zlepšení mozkové činnosti po CEA není mnoho. Irvine shrnutím písemnictví dokládá jednoznačné zlepšení kognitivních funkcí po CEA (18). Zdravotně podmíněné zlepšení kvality života (health-related quality of life) u nemocných po CEA s kontralaterální okluzí ACI udává Vriens (19). Publikována byla pouze ojedinělá kazuistická sdělení o klinicky prokazatelném kurativním efektu CEA (20).

Neurologický deficit po iCMP se v čase spontánně upravuje (natural recovery). Lze proto namítnout, zda klinické zlepšení po CEA není součástí přirozené spontánní úpravy nervových funkcí a nikoliv výsledkem kurativního efektu operace. Jorgensen et al. uvádějí, že finálního neurologického obrazu dosahuje 95 % nemocných 6,5 týdnu po iCMP (resp. 80 % za 2,5 týdne) (21). Pokud je proto operace provedena s dostatečným časovým odstupem od iCMP, kdy nemocní již dosáhli nejlepšího možného přirozeného neurologického zlepšení, lze další pooperační klinickou úpravu přičíst kurativnímu efektu CEA.

Zlepšení neuronálních funkcí zvýšením perfuze po CEA je podmíněno přítomností ischemické penumbry. Přesná doba přetrvávání penumbry po mozkovém infarktu je však nejasná. Dle různých vyšetřovacích metod je udávána v intervalu od 6 až po více než 48 hodin (22, 23). Průkazné je, že s časem se existence a rozsah penumbry snižuje. Z tohoto pohledu lze extrapolovat, že čím dříve po iCMP je CEA provedena, tím je její kurativní efekt pravděpodobnější, avšak obtížněji prokazatelný (souběh se spontánní klinickou úpravou).

Prezentované kazuistické sdělení dokládá kurativní efekt CEA u nemocného po iCMP na kombinovaném embolizačně-hemodynamickém podkladě. Naše pozorování podporuje názor, že zlepšení klinického stavu po CEA lze očekávat při hemodynamicky podmíněném neurologickém deficitu. Většina iCMP je však embolizačních, kdy vazoreaktivita není porušena a kolaterální průtok je vlivem fungujících autoregulačních mechanismů maximálně možný a CEA proto dále neovlivnitelný. V drtivé většině případů má CEA význam preventivní. 

Závěr

Karotická endarterektomie má v některých ojedinělých případech kurativní efekt.

Klinické zlepšení mozkových funkcí po CEA je nejpravděpodobnější u nemocných s hemodynamickou iCMP s aktuálně přítomnou ischemickou penumbrou.

Čím dříve po iCMP je CEA provedena, tím je zvýšení neuronální aktivity pravděpodobnější.

Existenci kurativního efektu a jeho souvislost s načasováním CEA je potřeba testovat v dalších studiích. 

Zkratky

ACI              – arteria carotis interna

BOLD fMRI            – blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging (kontrast závislý na hladině okysličení krve v obrazu funkční magnetické rezonance)

CBF              – průtok krve mozkovou tkání (cerebral blood flow)

CEA              – karotická endarterektomie

CT                – počítačová tomografie

CVR              – cerebrovaskulární rezerva

DSA              – digitální subtrakční angiografie

EEG              – elektroencefalografie

iCMP            – ischemická cévní mozková příhoda

NIHSS           – National Institutes of Health Stroke Scale

PET             – pozitrónová emisní tomografie

rtPA              – rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu

SEPs             – somatosenzorické evokované potenciály

SPECT         – jednofotonová emisní počítačová tomografie

TCD             – transkraniální Doppler

TK               – krevní tlak

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Mraček

Neurochirurgické oddělení FN

Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň

fax: +420 377 103 963,

e-mail: mracek@fnplzen.cz