Seminář o metodologii výzkumu nikotinu a tabáku

Ve dnech 24.– 26. června 2009 se v Paříži konal již třetí Evropský seminář o metodologii výzkumu v oblasti nikotinu a tabáku pro mladé evropské odborníky. Toto vzdělávání zaštiťuje Society for Research on Nicotine and Tobacco (Společnost pro výzkum nikotinu a tabáku, SRNT, podrobné informace na www.srnt.org). Semináře se účastnilo 18 posluchačů a přednášelo sedm předních evropských odborníků. Teoretická část semináře byla věnována hlavním problémům výzkumu v této oblasti: kritéria hodnocení úspěšnosti v léčbě závislosti na tabáku, hodnocení intenzity abstinenčních příznaků, biomarkery expozice tabákovému kouři či kouření u pacientů s psychickými onemocněními. Druhá část semináře byla věnována práci ve skupinách na zadaných problémech, prezentaci práce jednotlivých účastníků a komentářům dalších členů skupiny i členů výukového týmu.

Petr Hájek z Londýna shrnul doporučené postupy pro hodnocení úspěšnosti léčby závislosti na tabáku. V odborných studiích by měla být dodržována kritéria tzv. Russell standardu, tj.: hodnocení nejdříve po půl roce, lépe po jednom roce od ukončení léčby. Abstinence musí být validizována pomocí měření CO ve vydechovaném vzduchu (cut off 8) či určením hladiny kotininu (metabolit nikotinu) v moči, slinách či plazmě (cut off 15 ng/ml). Můžeme hodnotit tzv. úplnou abstinenci (v angličtině označována jako „continous abstinence“) či tzv. ustálenou abstinenci („sustained abstinence“), která označuje stav, kdy kuřák vykouří během sledovaného období (6 nebo 12 měsíců) maximálně 5 cigaret. Abstinence v konkrétním dnu („point prevalence abstinence“) není vhodná k použití v klinických studiích vzhledem k tomu, že nehodnotí, zda jedinec kouřil před tímto konkrétním datem nebo bude kouřit poté, co byl udělán záznam. Je to pouze zhodnocení momentální situace u daného jedince.

Další přednáška Roberta Westa (Londýn) byla věnována hodnocení abstinenčních příznaků v průběhu odvykání kouření. Ve světě jsou používány nejčastěji tyto škály pro měření závažnosti abstinenčních příznaků: The Mood and Physical Symptoms Scale (MPSS), Minnesota Withdrawal Scale – Minnesotská škála abstinenčních příznaků, Wisconsin Withdrawal Scale – Wisconsinská škála abstinenčních příznaků a dále stupnice označovaná QSU (Questionnaire of Smoking Urges). Ve specializovaných centrech pro závislé na tabáku v České republice je používána Minnesotská škála, která je velmi rozšířená pro svou přesnost a jednoduchost. Druhá nejpoužívanější stupnice je MPSS.

Ivan Berlin (Paříž) osvětlil některé základní termíny nutné pro metodologicky správné postavení studie: pojmy jako cílová skupina, výběr kohorty studijní a kontrolní skupiny, primární a sekundární cíle, klinický design studie aj.

Jaakko Kaprio (Helsinky) přednesl zajímavou a vysoce specializovanou přednášku o problematice výzkumu v oblasti genetiky a genetické epidemiologie chování kuřáků. Jak bylo řečeno, genetika kuřáckého návyku je typická svými složitými rysy. Kvantitativní genetické studie poskytly důkaz významu genetiky jako celku, ale pokusy o identifikaci konkrétních genů jsou zatím málo úspěšné z mnoha důvodů.

Peter Hajek a Ann McNeill (oba z Londýna) přiblížili ve svém vstupu výzkum léčby závislosti na tabáku u psychiatrických pacientů. Upozornili na vysokou prevalenci kouření mezi mladými lidmi s psychiatrickými problémy a na komplexní vztah mezi nikotinovou závislostí, psychiatrickou nemocí, léčbou neuroleptiky a aktivitou neurotransmiterů. Výzkum odvykání kouření v této oblasti představuje specifické úkoly jako zajištění náboru pacientů a jejich souhlas, compliance a adherenci k protokolům, monitorování hladiny neuroleptik a odlišení psychiatrických symptomů od symptomů z odnětí.

Serena Tonstad (Oslo) se jako preventivní kardiolog soustředila na téma odvykání kouření v populacích s kardiovaskulárním onemocněním, diabetem nebo s rizikovými faktory kardiovaskulárních nemocí. V současné době existuje jen málo studií v populacích s těmito nemocemi, což se nabízí mladým vědcům jako možné pole působnosti. Chybění většího množství studií je způsobeno nedostatkem zájmu ze strany mnoha specialistů, nedostatkem dat a také přírůstkem hmotnosti po zanechání kouření, které je pro mnoho pacientů a lékařů bariérou.

Páteční program začal přednáškou dr. Philipa Tonnensena na téma biomarkery kouření tabáku v klinickém výzkumu. Existují různé typy biomarkerů, nejužívanějšími jsou CO ve vydechovaném vzduchu a kotinin v moči či v plazmě. Diskutováno bylo klinické i experimentální použití biomarkerů a také jejich role při kvantifikaci redukce kouření. Byl doložen vztah mezi poklesem biomarkerů a morbiditou/ mortalitou.

Další přednáška na téma výzkum v klinické farmakologii tabákové závislosti byla přednesena Ivanem Berlinem. Tabáková závislost je komplexním chováním zahrnujícím pozitivní i negativní upevnění (reinforcement). Nikotin je hlavním alkaloidem tabáku, je však jen jednou z mnoha součástí cigaret. K pochopení tabákové závislosti jsou klíčové farmakokinetika i farmakodynamika nikotinu. Po vykouření cigarety je obsazeno 95 % receptorů a4b2, tyto receptory zůstanou obsazeny přes 3 hodiny. Hlavní efekty v CNS jsou způsobeny uvolněním neurotransmitterů (noradrenalin, dopamin, acetylcholin a 5-hydroxytryptamin).

Příspěvek Sunila Tajina (Londýn) o studiích v klinickém výzkumu a etických aspektech klinického výzkumu v Evropě přinesl základní přehled požadavků a aktuálně platných norem v Evropské unii v rámci Správné klinické praxe (GCP). Soustředili jsme se na přípravu a začátek výzkumu, získání souhlasu, informovaný souhlas, etické problémy atd.

Pokud jde o práci ve dvou skupinách, první vedli Peter Hajek a Philip Tonnesen (Kodaň). V úvodu byla rozebrána a následně zhodnocena vzorová studie z hlediska faktorů, které studii ovlivnily. Skupina se dále věnovala klinickému výzkumu, konkrétně zda je snížení počtu cigaret před dnem D přínosné, škodlivé nebo irelevantní co se týče konečného výsledku a jak takový výzkum začít, realizovat a následně analyzovat. Výsledkem byl návrh studie, který byl prezentován druhé skupině.

Druhá skupina se zabývala klinickými studiemi odvykání kouření u pacientů s psychiatrickou komorbiditou. Vedoucími skupiny byli Jaakko Kaprio a Ivan Berlin. Z výzkumů vyplývá, že až polovina současných kuřáků může mít nějaký druh psychiatrických obtíží. Mluvili jsme o přístupu k duální diagnóze u psychiatrických pacientů, jak začít a navrhnout klinickou studii u psychiatrické populace, získat náhled na problémy rekrutování pacientů, definice vstupních kritérií a měření úspěšnosti těchto studií.

Dále následovala prezentace projektů celkem osmi účastníků, které byly následně hodnoceny lektory. Mezi prezentujícími byla i MUDr. Lenka Štěpánková s tematikou odvykání kouření u pacientů s depresí a MUDr. Alexandra Kmeťová s tématem odvykání kouření a změny hmotnosti. Výsledky a nasbíraná data z našeho centra byla shledána jako velmi zajímavá a nadějná, je však před námi mnoho práce s jejich přesným statistickým vyhodnocením a publikací.

Seminář byl pro nás nejen zdrojem velmi kvalitních informací a umožnil nám evropské kontakty, ale také nás ujistil, že naše práce v Centru pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN se ubírá správným směrem v souladu se světovým výzkumem.

MUDr. Alexandra Kmeťová, MUDr. Lenka Štěpánková

Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Poliklinika VFN

Karlovo náměstí 32, 128 00 Praha 2

e-mail: alexandra.kmetova@lf1.cuni.cz