Zoonózy – nákazy s přírodní ohniskovostí

Dne 22. dubna 2009 pořádala Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (ČLS JEP) svůj již XIX. mezinárodní kongres, tentokrát na téma „Zoonózy“. Garanty kongresu byly Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Veterinární a farmaceutická univerzita v Brně a Slovenská lekárska spoločnosť. Kongres byl pořádán tradičně v rámci mezinárodního zdravotnického veletrhu Pragomedica 2009. Hlavním tématem letošního ročníku byly zvoleny zoonózy. Předpokládá se, že v patogenezi zhruba 1500 nemocí, které jsou známy u lidí, se zoonózy podílejí přímo či nepřímo až v 60 %, zdůraznil v úvodu prezident kongresu prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. Slavnostního zahájení se zúčastnil také prezident SLS prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. a hlavní hygienik České republiky MUDr. Michael Vít, Ph.D. Doposud zůstává platná definice zoonóz podle Komise Expertů WHO z roku 1959: „Zoonózy jsou nemoci a infekce, které jsou přirozeně přenášeny mezi obratlovci a lidmi“.

Diferenciální diagnostiku zoonóz v ordinaci praktického lékaře ve svém sdělení přehledně rozebrala MUDr. Dita Smíšková z I. infekční kliniky 2. LF UK a FN Na Bulovce v Praze. V České republice je každoročně hlášeno přibližně 40 000 onemocnění přenesených na člověka ze zvířat. Přenosem na člověka infekční proces obvykle končí. Mimo vertikální přenos transplacentárně je interhumánní šíření vzácné. Přenos je většinou nepřímý (ingesce, inhalace, inokulace vektorem), méně často přímý (pokousání, poškrábání, úzký kontakt s domácími mazlíčky).

Důležitou roli v diagnostice má epidemiologická anamnéza, zejména informace o kontaktu se zvířetem a jeho produkty, požití rizikové potraviny, přisátí klíštěte nebo rizikové profesi. K nejčastějším klinickým příznakům zoonóz patří kromě horečky také:

• lymfadenopatie (tularémie, bartonelóza, yersinióza, toxoplazmóza, listerióza, brucelóza, leishmanióza),
• meningeální syndrom (listerióza, klíšťová meningoencefalitida, lymská borrelióza (2. stadium), leptospiróza, ehrlichióza, lymfocytární choriomeningitida),
• gastrointestinální příznaky (salmonelóza, kampylobakterióza, tularémie, yersinióza, ptačí chřipka),
• pneumonie (tularémie, legionelóza, ornitóza, Q horečka, antrax, ptačí chřipka).

K diagnostice všech virových zoonóz a zoonóz vyvolaných intracelulárními bakteriemi jsou využívány nepřímé metody – průkaz protilátek. Nevýhodou těchto metod je latence nástupu tvorby protilátek, pozitivní titry se obvykle objevují ve 2. až 3. týdnu onemocnění. Pouze malou část patogenů způsobujících zoonózy je možno prokázat přímými metodami (salmonelóza, kampylobakterióza, listerióza, lymská borelióza, leishmanióza).

Zvláštní pozornost je třeba věnovat prevenci a diagnostice zoonóz u těhotných žen. Zoonózy jsou častá onemocnění, ale u imunokompetentních jedinců mají většinou příznivý průběh. Komplikace lze očekávat zejména u imunodeficitních pacientů, novorozenců, gravidních žen a seniorů, upozornila na závěr své přednášky dr. Smíšková.

Výskytu a diagnostice toxoplazmózy se podrobně věnoval RNDr. Petr Kodym, CSc. z Národní referenční laboratoře pro toxoplazmózu Státního zdravotního ústavu v Praze. Toxoplazmóza je infekce způsobené prvokem Toxoplasma gondii a patří mezi nejčastější závažné parazitární onemocnění u nás. Zdrojem infekce může být prostředí (nejčastěji záhony a pískoviště) kontaminované oocystami vyloučenými kočkou či nedostatečně tepelně upravené maso. Kongenitální přenos je možný pouze u žen infikovaných během gravidity nebo krátce po otěhotnění. Rizikový je přenos transplantací. V České republice prodělalo toxoplazmózu zhruba 25 % mužů a 33 % žen, a to naprostá většina bezpříznakově. Nejčastější formou klinicky manifestních hlášených případů je těžká akutní toxoplazmóza projevující se lymfadenopatií. Relativně četné jsou i primoinfekce v graviditě, které mohou mít za následek kongenitální infekci s rizikem poškození plodu. Nejtěžší formy poškození je možné zjistit prenatálně sonografickým vyšetřením. Případů kongenitální toxoplazmózy je však hlášeno jen několik ročně, protože prenatální screening se na většině území České republiky neprovádí, a proto jsou zachyceny většinou jen případy s nápadným poškozením. Prognózu by při tom mohla výrazně zlepšit především prenatální, ale i postnatální terapie. Oční forma toxoplazmózy se projevuje relapsujícími lézemi na sítnici, které mohou dle své velikosti a lokalizace ohrozit zrak. Toxoplazmóza u imunodeficientních osob a u jedinců po transplantaci je život ohrožující infekcí.

Vzhledem k mnohdy nejednoznačným klinickým příznakům musí být diagnostika toxoplazmózy potvrzena laboratorně, a to nejčastěji sérologicky. Po prodělání infekce zůstává doživotní protektivní imunita doprovázená nízkými hladinami specifických IgG. Při podezření na akutní toxoplazmózu či primoinfekci v graviditě je proto nutné stanovit fázi infekce z dynamiky protilátek. Pro akutní toxoplazmózu jsou charakteristické vysoké hladiny IgM, případně IgA a IgE, nízká avidita IgG přetrvává maximálně 4 měsíce po infekci. Nález toxoplazem či toxoplazmové DNA v plodové vodě znamená pravděpodobně toxoplazmózu plodu, zdůraznil dr. Kodym.

Obrovský zájem posluchačů vzbudila přednáška doc. MUDr. Jiřího Beneše, CSs. z Infekční kliniky 3. LF UK a FN Na Bulovce v Praze o postupech při poranění zvířetem a možnostech profylaxe vztekliny. Česká republika je od roku 2003 rabies-free (zemí prostou vztekliny). V současné době je antirabická profylaxe (podání hyperimunního gamaglobulinu a vakcíny) indikována pouze v případech, kdy k pokousání neznámým nebo neočkovaným zvířetem došlo v pásmu do 50 km od státních hranic. Další indikací je jakékoliv poranění netopýrem nebo úraz v zemi, která není rabies-free. Rány způsobené pokousáním psem nebo kočkou jsou však kontaminovány řadou dalších bakteriálních patogenů, které běžně kolonizují tlamy zvířat a způsobují špatné hojení a hnisání ran, případně tvorbu abscesů (Pasteurella multocida, Fusobacterium, Bacteroides, Streptococci atd.). Po důkladném vyčištění rány je doporučována antibiotická terapie. Lékem volby je amoxicilin/klavulanát nebo doxycyklin.

Další, jubilejní XX. kongres ČLS JEP na téma „Prevence a časná diagnostika onkologických onemocnění v ordinaci praktického lékaře“ se bude konat 21. října 2009 v Brně.

MUDr. Veronika Cirmanová

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 2, 121 00 Praha 2

e-mail: vcirm@lf1.cuni.cz