Fuchsův večer – Těhotenství a porody za neobvyklých okolností

Přednáškový večer Gynekologické a porodnické kliniky 2. LF UK a FN MotolPraha, 20. září 2010

Dne 20. září. 2010 se v Lékařském domě konal přednáškový večer Spolku lékařů českých v Praze, složený z kazuistik s tématem Těhotenství a porody za neobvyklých okolností. Byly předneseny kazuistiky případů, kdy by hematologické, onkologické i benigně-nádorové příčiny ještě v nedávné minulosti byly zcela vyloučily možnost a/nebo přípustnost těhotenství.

Těhotenství po rozsáhlé komplikované žilní trombóze

T. Binder, P. Salaj*

Kazuistika popisuje případ 24leté ženy, která v roce 2005 podnikla výlet do Himálaje. Při sestupu z výšky 5600 m se u ní projevily příznaky HŽT levé dolní končetiny. Diagnóza se potvrdila v nemocnici v Káthmándú, kde následně strávila na plné antitrombotické léčbě 3 dny. Poté přeletěla do České republiky, kde byla ihned hospitalizována na KAR ve FN Plzeň. Přes plnou antitrombotickou léčbu vznikla plicní embolie. Je diagnostikován vlající trombus v pravé síni.Obliterována je vena cava v celém svém průběhu. Postupně se daří stav stabilizovat. Léčbou se daří rozpustit trombus v pravé síni. Je převedena na warfarin a po měsíci propuštěna domů. Vena cava zůstává neprůchodná, je patrný rozsáhlý kolaterální oběh. Po 6 měsících při rutinní kontrole je diagnostikován v malé pánvi kulovitý útvar o průměru cca 8 cm vs. hemoragická cysta levého ovaria. Hrozí jeho ruptura s následným hemoperitoneem. Je indikováno operační řešení laparotomickou cestou. Pacientka před operací převedena na LMWH. Provedena ovarektomie vlevo, na pravém ovariu zjištěna endometroidní cysta zasahující jeho ¹/₃. Cystu se daří enukleovat. Navíc v dutině břišní zjištěna ložiska endometriózy v rektovaginálním septu a nástěnném peritoenu malé pánve. Ložiska byla odstraněna elektrokoagulací. Průběh operace a pooperační průběh byl bez komplikací.

Gynekologický nález byl z hlediska fertility „pro futuro“ závažný. Těhotenství bude vysoce rizikové a riziko se z hlediska trombembolických komplikací do budoucna nebude snižovat. Manželský pár se přesto rozhodl pro těhotenství. Pacientka ponechána z tohoto důvodu na profylaktické dávce LMWH. Koncem roku 2007 spontánně otěhotní. Těhotenství je dvojčetné (gemini biamniati, bichoriati). Po celou dobu těhotenství, které probíhá do 36. gestačního týdne zcela nekomplikovaně, je zajištěna dávkou 2× 0,6 Fraxiparinu. Po ukončení 36. týdne se objevují známky porodní činnosti. Po zvážení rizik je rozhodnuto vést porod vaginální cestou. Porod obou plodů probíhá nekomplikovaně. Je porozeno děvče 2140 g a chlapec 2340 g, oba z polohy hlavičkou. Ve třetí době porodní je nutné přistoupit pro adherentní lůžko k jeho manuálnímu vybavení v celkové anestezii. Celková krevní ztráta nepřesáhla 400 ml. Další poporodní průběh byl bez komplikací. Plně kojící matka byla s dětmi propuštěna 11. den po porodu domů, převedena na dlouhodobou antitrombotickou profylaxi warfarinem.

Těhotenství při trombocytopenické purpuře – TPP

J. Škultéty, T. Binder, P. Salaj*, I. Hadačová*, I. Špálová, Nováčková M.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je vzácné, závažné multisystémové onemocnění, charakterizované kombinací mikroangiopatické hemolytické anémie, konsumpční trombocytopenie a projevy orgánové dysfunkce – zejména postižením ledvin a neurologickým deficitem. Podkladem onemocnění je tvorba mikrotrombů postihující cévy malých kalibrů. Tyto na trombocyty bohaté mikrotromby vznikají při deficitu deproteinázy von Willebrandova faktoru – ADAMTS13 metaloproteinázy, která je zodpovědná za štěpení ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru na menší jednotky. V naší kazuistice popisujeme případ pacientky, u které byla v průběhu gravidity diagnostikována TTP. Terapie kortikoidy a imunoglobulinem byla bez odezvy, úprava hladiny trombocytů nastala teprve po opakovaných plazmaferézách (celkem 14). Indukovaný porod v termínu proběhl bez komplikací. Cíleným vyšetřením byla potvrzena diagnóza získané formy trombotické trombocytopenické purpury.

Invazivní karcinomy v těhotenství – aktuální problém

O. Šebestová, L. Rob, H. Robová, M. Pluta, M. Halaška

Vzhledem ke zvyšování průměrného věku primipar narůstá i incidence karcinomu děložního hrdla v těhotenství. Léčebný postup je závislý na klinickém stadiu onemocnění, délce gestačního stáří a přání pacientky zachovat těhotenství a fertilitu. Naše pacientka byla sledována pro low-grade lézi děložního hrdla. Na první kontrolu v graviditě se dostavila až ve 22. týdnu gravidity s cytologickým nálezem HSIL. Při expertním kolposkopickém vyšetření ve 28. týdnu těhotenství byl zjištěn invazivní karcinom, který byl histologicky verifikován. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance děložního hrdla s nálezem 20 mm tumoru, který infiltroval více než ¹/2 stromatu hrdla. Vzhledem k pokročilému těhotenství, přání pacientky těhotenství zachovat i při agresivním růstu nádoru byly pacientce podány tři série neoadjuvantní chemoterapie. Pod clonou chemoterapie jsme vyčkali plicní zralosti plodu a ve 36. týdnu těhotenství byl proveden císařský řez a radiklání hysterektomie sec. Wertheim C1. Získali jsme 26 lymfatických uzlin bez postižení, dlaždicobuněčný nádor v hrdle děložním byl velikosti 10 × 6 mm. V současnosti je pacientka 9 měsíců po léčbě v klinické remisi beze známek onemocnění.

Neoadjuvantní chemoterapie u konzervativní, fertilitu zachovávající operace – aktuální problém

M. Sládečková, H. Robová, L. Rob, M. Pluta, M. Halaška

Od roku 2005 bylo studujeme možnosti neoadjuvantní chemoterapie s následným mapováním sentinelových lymfatických uzlin (dále NAC, SLNM). Do studie bylo zařazeno celkem 15 žen s karcinomem děložního hrdla; u čtyř z nich musela být provedena radikální operace, ze zbývající skupiny již sedm žen porodilo sedm dětí – z toho jeden předčasný porod ve 27. týdnu gravidity. U dvou žen nádor recidivoval.

Kazuistika: U pacientky M.L.R., 31 let staré nulligravidy byl 2007 diagnostikován spinocelulární karcinom děložního hrdla Ib1, v rozsahu více než 2 cm a s infiltrací více než poloviny stromatu. Pacientka si silně přála graviditu. Terapeutické možnosti proto byly:

• standardní postup – nádor nad 2 cm (nesplňuje kritéria pro fertilitu zachovávající operace) – radikální hysterektomie;
• chemoradioterapie;
• protokol klinické studie NAC s následnou SLNM, laparoskopickou pánevní lymfadenektomií a trachelektomií.

U pacientky byla indikována 3 × NAC, poté buď fertilitu zachovávající operace, nebo radikální operace. Zvolen fertilitu zachovávající postup: Dostala tři série neoadjuvantní chemoterapie po 10 dnech (Cisplatina + Holoxan), následně byla provedena laparoskopická pánevní lymfadenektomie. Bylo získáno 31 lymfatických uzlin – všechny byly bez nádoru. Ve druhé době proto provedena pouze trachelektomie. V preparátu nebyla žádná rezidua nádoru.

Komplikací byla metritis acuta, následně opakovaně stenóza a dilatace děložního hrdla.

V roce 2010 spontánní koncepce, vysoce riziková gravidita je v prenatální péče FN Motol. Antibiotická profylaxe děložní infekce, kontroly à 4 týdny včetně cervikometrie, asi měsíční hospitalizace pro zkrácení délky děložního hrdla a hrozící předčasný porod. Pacientka je nyní ve 39. týdnu gravidity, těhotenský nález včetně kolposkopie je fyziologický a z onkologického hlediska není kontraindikace k vedení porodu per vias naturales.

Těhotenství a porod po embolizaci děložního myomu

J. Hořejší, R. Pádr*, M. Charvát,V. Janík*

Deformace děložní velkým myomem může být příčinou sterility (žena nemůže otěhotnět), častěji však způsobuje infertilitu (samovolný potrat či opakované potrácení). Demonstrovali jsme dva případy, kde se podařilo konzervativní terapií – embolizací cév myomu a léčbou analogy LHRH – příčinu odstranit a umožnit donošení těhotenství a porod zralých a zdravých plodů. Z hlediska ještě nedávných možností byly deformace děložní dutiny u obou demonstrovaných pacientek tak velké a tak topograficky nepříznivě uložené přímo na kmenech a. uterina, že to nejen nedávalo možnost donošení gravidity, ale velikosti myomů indikovala hysterektomii.

První pacientka před 7 lety rodila a nyní se ve věku 33 let neúspěšně pokoušela o druhé těhotenství, neboť její děloha byla deformována myomatózním uzlem o průměru 70 mm. Proto byla provedena cílená embolizace větví obou aa. uterinae zásobujících myom pomocí spongostanových zátek zafixovaných pružinkami. Za půl roku po embolizaci nebyl ultrazvukem zjistitelný žádný myom, za rok žena otěhotněla dvojčaty. Těhotenství probíhalo naprosto nekomplikovaně, teprve ve 30. týdnu se začala vyvíjet intrauterinní růstová retardace a oligohydramniou plodu B, a proto bylo těhotenství ukončeno ve stáří 35 + 2 týdnů a per sectionem caesaream porozeny dva živé a zdravé plody ženského pohlaví (plod A 2580 g, plod B 2160 g). V místě, kde byl embolizován myom, byla děložní stěna velmi tenká a jizevnatá. Placenta plodu B hranou zasahovala i do této jizevnaté oblasti, ale během operace se dobře a makroskopicky celistvě odloučila a děloha se před očima dobře retrahovala. Teprve za 2 hodiny po dokončení operace náhle vzniklo profuzní krvácení, pro které jsme byli nuceni vykonat akutně hysterektomii.

Druhé pacientce bylo 27 let, dosud nuligravida. Byla neúspěšně hormonálně léčena pro menoragie a poslána proto ke kyretáži, při které zjištěna polokulovitá deformace prakticky celé přední děložní stěny myomatózním uzlem o průměru 80 mm. Nejprve byla půl roku podávána analoga LHRH a při této léčbě se myom jen zmenšil, proto jsme přistoupili k selektivní embolizaci oblasti celého myomu mikročásticemi. Za půl roku myom nebyl ani ultrazvukem detekovatelný a pacientka otěhotněla. Po nekomplikovaném těhotenství bylo v termínu těhotenství ukončeno císařským řezem, porozen živý a zdravý plod (hoch, 2950 g). Placenta se odloučila rychle a úplně, v místě, kde byl myom embolizován, byla stěna jizevnatá a s velkými varikozitami v okolí. Nicméně, operace dokončena suturou dělohy a šestinedělí probíhalo zcela fyziologicky. Žena nyní uvažuje o druhém těhotenství.

*Spoluautoři z jiných pracovišť:

• P. Salaj – Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha
• I. Hadačová – Hematologické oddělení FN Motol, Praha
• R. Pádr – Klinika zobrazovacích metod FN Motol, Praha
• V. Janík – Klinika zobrazovacích metod FN Královské Vinohrady, Praha

Na kazuistikách jsme oddemonstrovali situace, u kterých by ještě nedávno těhotenství bylo buď zcela možné, nebo by pro pacientku znamenalo ohrožení života nádorovým onemocněním.

prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc.
Gynekologická a porodnická kliniky 2.LF UK a FN Motol
e-mail: jan.horejsi@lfmotol.cuni.cz