Účinnost a riziko medikamentózní léčby otylosti

Zájem o prevenci a léčbu otylosti v posledních letech stále stoupá, protože přibývá případů těžké otylosti a stoupá počet tlustých dětí, a to zejména v USA a v zemích střední i západní Evropy. Stav je o to kritičtější, že medikamentózní léčba obezity selhává – přes velké úsilí a náklady spojené s výzkumem a vývojem anorektik.

A. Astrup z kodaňské univerzity (Dept. of Human Nutrition) upozornil v krátkém velmi přehledném článku na opomíjenou skutečnost: historie farmakologické léčby obezity je charakterizována tím, že registrované léky byly opakovaně, dříve nebo později staženy z trhu pro závažné nežádoucí účinky (1). Nejnověji je to sibutramin, který byl stažen z evropského trhu, protože zvyšuje riziko nefatálních kardiovaskulárních příhod a diabetu. Též v jiných odborných periodikách bylo o tom referováno (2) a ve sdělovacích prostředcích vyšla výzva ke zvýšené opatrnosti v proskripci anorektik. Jsou často vyráběna v Číně a Indii a mohou mít příměs nedeklarovaných látek, často rostlinného původu, jak o tom bylo referováno na tomto místě v jiné souvislosti (3). Za zvlášť nebezpečný byl 28. července t.r. ve švýcarských zprávách označen preparát LiDa, dovážený z Asie.

RIMONABANT, antagonista kanabinoidních receptorů, byl stažen z trhu v roce 2007; jeho podávání je spojeno se zvýšeným výskytem deprese a anxiózních stavů se suicidálními úmysly. Navíc byly přerušeny všechny klinické studie s látkami stejné třídy.

Fenfluramin a phentermin povolené a uvedené na trh v roce 1977 byly staženy roku 1997 poté, co byly publikovány zprávy o zvýšeném výskytu atypických změn na srdečních chlopních při jejich delším užívání. V září 1998 stáhla firma Roche u FDA žádost o registraci nového anorektika orlistatu (XENICAL) pro podezření na stejné nežádoucí účinky a zvýšený výskyt plicní hypertenze (4).

V této souvislosti je nutno připomenout aminorex (MENOCIL), který není v excerpovaném článku zmíněn. Byl totiž uveden na trh v šedesátých letech 20. století a v roce 1968/1969 stažen z trhu. Při jeho delším užívání byl zaznamenán zvýšený výskyt plicní hypertenze, postupem času s infaustním průběhem. Na podzim 1970 – přesně před 40 lety – shrnul bernský kardiolog prof. H. P. Gurtner problematiku plicní hypertenze medikamentózně podmíněné na základě diskuze organizované v Uppsale v červnu téhož roku (Exc. Med. Intern. Congr. Ser. 220). Výzkum perorálních anorektik přes všechna zklamání pokračuje, jak je shrnuto na konci Astrupova souhrnu.

LORCASERIN (ADP356) je selektivní agonista 5HT2C receptorů bez účinku (nebo jen slabě) na 5HT2A a -2B receptory. Byl v denní dávce 10 mg srovnáván se sibutraminem a placebem. Jeho účinek je stejný jako u sibutraminu a o něco menší, než byl zaznamenán u orlistatu; je však lépe snášen a nemá (snad) žádné kardiovaskulární riziko. Představuje tedy novou možnost medikamentózní léčby obezity u kardiaků a diabetiků (1).

Astrupův článek výstižně shrnuje problematiku medikamentózní terapie otylosti, která je založena na anorektickém účinku. Zatím použitá anorektika jsou sympatomimetické látky, které mají význačné účinky hemodynamické a metabolické, a to centrální i periferní, závislé na dávce. To je konečně známo u katecholaminů už z pokusů na zvířatech; ale aminorex se liší od noradrenalinu a dexamfetaminu např. už tím, že při opakovaném podávání zvyšuje tlak v plícnici, přičemž toto zvýšení není provázeno změnami saturace kyslíkem (5).

Otázka etiologie komplikací při podávání anorektik zůstává zatím otevřena, stejně jako otázka etiologie (i léčby) tzv. primární pulmonální hypertenze. Posud jsou tedy možnosti medikamentózní léčby omezené a problematické. Pro výzkum lákavé. V praxi je zřejmě jediná slibná, i když těžko schůdná možnost: zaměřit se na prevenci, což není jen problém medicíny a zdravotnictví. Vědecký přístup možná představuje epigenetika.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Pavel Jerie
Leymenstrasse 49, CH 4153 Reinach, BL 1 Švýcarsko
fax: 0041 617 110 443