Choroby obličiek a gravidita

Souhrn

Počas fyziologickej gravidity dochádza v obličkách k významným morfologickým, funkčným a hemodynamickým zmenám, ktorých poznanie je predpokladom pre správnu diagnostiku a liečbu chorôb obličiek v gravidite. Môže ísť o choroby obličiek komplikujúce graviditu u predtým zdravých žien, alebo o preexistujúce či superponované choroby obličiek. Význam má aj znalosť manažmentu liečby renálnej insuficiencie v gravidite, vrátane hemodialyzačnej liečby a manažmentu gravidity u transplantovaných pacientok.

Kľúčové slová:
gravidita, choroby obličiek, proteinúria, hematúria, dialýza, transplantácia.

Úvod

Gravidita ako fyziologický proces významne ovplyvňuje systémovú a renálnu hemodynamiku, acidobázickú rovnováhu, minerálový a vodný metabolizmus. Tieto zmeny ovplyvňujú funkciu aj morfológiu obličiek a celého uropoetického aparátu. Poznanie týchto fyziologických zmien je dôležité pre včasnú diagnostiku a liečbu patologických stavov v gravidite, ktoré v súčasnosti nie sú výnimočné s prihliadnutím aj na stúpajúci vek rodičiek, najmä v ekonomicky vyspelých krajinách. Navyše u týchto žien nie sú zriedkavosťou preexistujúce kardiovaskulárne a metabolické choroby, ako je artériová hypertenzia a diabetes mellitus, ktoré predisponujú k renálnym komplikáciám v gravidite. Z klinického hľadiska možno ochorenia obličiek rozdeliť na choroby obličiek komplikujúce graviditu a preexistujúce choroby obličiek v gravidite. Významnou problematikou je chronická renálna insuficiencia počas gravidity a manažment gravidity dialyzovaných a transplantovaných žien.

Morfologické a funkčné zmeny obličiek v gravidite

Počas gravidity dochádza k morfologickým aj funkčným zmenám obličiek. Obličky zväčšia svoju veľkosť v dĺžke približne o l cm v dôsledku zvýšenia renálneho vaskulárneho a intersticiálneho objemu na začiatku prvého trimestra, návrat k normálnym pomerom možno zaznamenať do 12 týždňov po pôrode. V gravidite sa dilatujú kalichy, obličková panvička a uretery, niekedy tento stav je označovaný aj ako fyziologická hydronefróza v gravidite. Tieto zmeny sú výraznejšie na pravej strane. Dilatácia kalichovo panvičkového systému sa pripisuje hormónovým zmenám ale možný je aj dôsledok obštrukcie. Dilatáciu ureterov sprevádza hypertrofia ich hladkého svalstva a hyperplázia spojivového tkaniva. Pravdepodobne v dôsledku zvýšenej syntézy prostaglandínu E2 je znížená peristaltika ureterov. Tieto okolnosti vedú aj k zvýšenému výskytu vezikureterového refluxu (1, 2).

Hemodynamické zmeny

V priebehu prvého trimestra gravidity dochádza k hemodynamickým zmenám, najmä v dôsledku zvýšeného plazmatického objemu. Renálny plazmatický prietok sa zvyšuje o 70–80 %, a to v priebehu prvej polovice gravidity s miernym poklesom v druhej polovici gravidity. Dôležitou zmenou je aj pokles celkovej, ale aj renálnej vaskulárnej rezistencie a zníženie reaktívnosti cievnej steny na vazokonstrikčné látky, ako je angiotenzín II a noradrenalín. Vazodilatácia v obličkách vzniká následkom zvýšenej syntézy vazodilatačných prostaglandínov, oxidu dusnatého, átriových natriuretických peptidov a prolaktínu. Dochádza k vazodilatácii vas afferens aj vas efferens. Zvýšený plazmatický prietok v obličkách vedie k zvýšeniu glomerulovej filtrácie v priebehu prvej polovice gravidity, ku koncu glomerulová filtrácia mierne klesá. Tieto zmeny korelujú s miernym poklesom pazmatických hladín urey a kreatinínu. Sérová koncentrácia urey klesá na hodnoty 3,5–3,1 mmol/l a koncetrácia kreatinínu klesá na hodnoty 65–47 μmol/l. Hodnoty kreatinínu vyššie ako 75 μmol/l upozorňujú na nutnosť kompletného vyšetrenia renálnych funkcií pacientky. V gravidite dochádza k aktivácii renínového-angiotenzínového-aldosteronového systému (RAAS). Zvýšenie sekrécie renínu a angiotenzínu II je pravdepodobne dôsledkom zvýšenej syntézy vazodilatačných prostaglandínov, a tým zníženej cievnej rezistencie. Zvýšená hladina angiotenzínu II stimuluje kôru nadobličiek k produkcii aldosterónu. Koncentrácia aldosterónu je zvýšená už vo včasnom štádiu gravidity (1, 2).

Vodný a minerálový metabolizmus

Metabolizmus sodíka

Počas gravidity postupne nastáva retencia sodíka. Filtračná nálož sodíka sa zvyšuje u gravidných žien z 20 000 mmol/24 h na 30 000 mmol/24 h v dôsledku zvýšenej glomerulovej filtrácie.

Metabolizmus draslíka

Vylučovanie draslíka je zvýšené napriek zvýšenej koncentrácii aldosterónu. V priebehu gravidity sa retinuje okolo 350 mmol draslíka, čo je nevyhnutné pre fetoplacetárny vývoj a expanziu erytrocytov matky. Zvýšená hladina progesterónu v gravidite inhibuje kaliuretický efekt mineralokortikoidov. Je tiež prítomná relatívna aktivácia RAAS kvôli zvýšenej produkcii estrogénov, ktoré zvyšujú hladinu angiotenzinogénu.

Metabolizmus vápnika

V gravidite sa zvyšuje vstrebávanie vápnika z tráviaceho traktu sekundárne pri vysokej hladine 1,25(OH)2D3 vitamínu produkovaného obličkami a placentou, čo vedie k hyperkalciúrii (vyššia ako 300 mg/24 h). Hyperkalciúria u gravidných žien nevedie k nefrolitiáze, pretože sa zvyšuje aj vylučovanie magnézia a citrátov, čo sú inhibítory tvorby konkrementov.

Metabolizmus kyseliny močovej

Zvýšenie glomerulovej filtrácie zvyšuje klírens urátov, čo má za následok pokles kyseliny močovej v sére na hodnoty 150–300 μmol. Hodnoty nad 350 μmol/l sú v gravidite patologické. Ku koncu gravidity sa hladina kyseliny močovej mierne zvýši, avšak vo fyziologickom rozmedzí.

Vylučovanie glukózy, aminokyselin ako glycínu, histidínu, treonínu, serínu a alanínu sa zvyšuje v dôsledku nedostatočnej reabsorpcie v tubule.

Acidobazická rovnováha

Gravidita stimuluje ventiláciu, čo má za následok miernu kompenzovanú chronickú respiračnú alkalózu (t.j. hypokapnia s nižšou hladinou bikarbonátov) v dôsledku stimulácie centrálneho nervového systému progesterónom. Koncentrácia bikarbonátov v plazme je znížená na hodnoty 18–22 mmol/l a pH je zvýšené na 7,4. Ranný moč gravidných žien je viac alkalický ako u negravidných, avšak schopnosť vylučovať kyseliny sa nemení. Niekedy vzniká prechodný diabetes insipidus s polyúriou a polydipsiou v dôsledku neschopnosti koncentrovať moč. Táto porucha po pôrode vymizne (3).

Choroby obličiek v gravidite

Môže ísť o choroby obličiek komplikujúce graviditu u predtým zdravých žien, alebo o preexistujúce či superponované choroby obličiek. Význam má aj znalosť manažmentu liečby renálnej insuficiencie v gravidite, vrátane hemodialyzačnej liečby a manažmentu gravidity u transplantovaných pacientok.

Choroby obličiek komplikujúce graviditu

Väčšinou ide o choroby alebo syndrómy vzniknuté počas gravidity u predtým zdravých žien a je potrebné im venovať pozornosť z hľadiska diagnostiky, liečby a ďalšej dispenzárnej starostlivosti po ukončení gravidity. Najčastejšie sa stretávame s nasledujúcimi stavmi:

• A. proteinúria a hematúria,
• B. bakteriúria, infekcie močového traktu a pyelonefritída,
• C. obštrukčná uropatia a nefrolitiáza,
• D. akútna tubulárna nekróza,
• E. akútna kortikálna nekróza,
• F. popôrodné akútne zlyhanie obličiek a trombotická trombocytopenická purpura – HUS,
• G. artériová hypertenzia indukovaná graviditou, preeklampsia, eklampsia a HELLP syndróm.

A. Proteinúria a hematúria

Vzostup glomerulovej filtrácie a zvýšenie permeability glomerulových kapilár vedie v 80 % k vzostupu albuminúrie, avšak na hodnoty nižšie ako mikroalbuminúria. Proteinúria do 300 mg denne je považovaná v gravidite za fyziologickú. Signifikantná proteinúria môže poukazovať na ochorenie obličiek de novo, zhoršenie preexistujúceho renálneho ochorenia alebo na vývoj preeklampsie. Hematúria je takmer vždy výsledkom patologického procesu, preto si vyžaduje diferenciálne diagnostické vyšetrenie už počas gravidity, najmä za účelom vylúčenia zhubného nádoru obličiek. Z neinvazívnych metód je indikované vyšetrenie močového sedimentu, kultivačné vyšetrenie moču, vyšetrenie morfológie erytrocytov vo fázovom kontraste a cytologické vyšetrenie moču. Neodmysliteľnou súčasťou je ultrasonografické vyšetrenie, urologické, imunologické a hematologické vyšetrenie. Pri negatívnych nálezoch je vhodné vyšetrenia opakovať po ukončení gravidity, eventualne vyšetrovací program rozšíriť. Rovnako nález proteinúrie, ktorá nevyúsťuje vo vznik preeklampsie a pretrváva aj po ukončení gravidity, vyžaduje podrobný diferenciálne diagnostický program po pôrode (4).

B. Bakteriúria a infekcie močového traktu

Asymptomatická bakteriúria (ABU) je relatívne častou komplikáciou gravidity. Bolo opakovane preukázané, že predstavuje rizikový faktor pre rozvoj infekcie močového traktu (IMT) v pozdnej fáze gravidity. Bakteriúria oprávňuje k rýchlej diagnostike a liečbe, aj keď je asymptomatická, kvôli zvýšenému riziku bakteriémie, septického šoku, zlyhania obličiek alebo potratov. Asymptomatická bakteriúria môže viesť k predčasnému pôrodu, hypertenzii alebo anémii v gravidite. Bolo dokázané, že 20–40 % žien, u ktorých bola dokázaná vo včasnej fáze gravidity ABU a neboli liečené antimikrobiálnymi liekmi, prekonali v neskoršej fáze gravidity symptomatickú IMT. Ženy, ktoré prekonali akútnu pyelonefritídu v treťom trimestri, majú zvýšené riziko predčasného pôrodu. Gravidita komplikovaná IMT je 2,5násobne spojená s mortalitou plodu oproti celkovej novorodeneckej úmrtnosti. Na ABU a IMT v gravidite treba preto nazerať ako na veľmi závažné komplikácie.

Výskyt asymptomatickej bakteriúrie v gravidite je obdobný ako výskyt ABU u negravidných. Prevalencia ABU gravidných sa pohybuje medzi 4–7 %, prevalencia však môže v závislosti od socio-ekonomických podmienok kolísať od 2 do 10 %. Riziko symptomatickej IMT je relatívne malé vo včasnej fáze gravidity, ale významne sa zvyšuje v poslednom trimestri, kedy 30–60 % žien s ABU môže mat symptomatickú IMT.

Mikróby podmieňujúce asymptomatickú bakteriúriu gravidných i negravidných žien sú obdobné. Najčastejšími patogénmi je Escherichia coli. Je pôvodcom viac ako 70 % IMT. Ďalšími patogénmi sú Klebsiela species, Enterobacter species, Proteus mirabilis a v zanedbateľnom zastúpení Staphylococcus saprophyticus.

Močové cesty prekonávajú behom gravidity závažné zmeny, ktoré predisponujú pre vznik a udržiavanie ABU, a prispievajú tak k vzniku symptomatických foriem IMC. Typickou zmenou je dilatácia horných močových ciest. Táto začína asi v 7. týždni gravidity dilatáciou obličkovej panvičky a postupne progreduje až do pôrodu dilatáciou uréteru. Ďalšou zmenou je zväčšenie kapacity močového mechúra v priebehu gravidity. Rizikovými faktormi sú aj stáza moču, vezikoureterový reflux, znížená peristaltika močovodov, ale aj diabetes mellitus, kosáčiková anémia a nízky socio-ekonomický status. Rizikom pre vznik ABU a IMT v gravidite sú aj tie isté faktory ako u negravidných žien, t.j. anatomické a funkčné abnormality močového traktu, diabetes mellitus, nízka socio-eknomická úroveň a zvýšená sexuálna aktivita.

U každej gravidnej ženy je indikovaný screening asymptomatickej bakteriúrie, ktorý je nutný vykonávať klasickým mikrobiologickým vyšetrením zo stredného prúdu spontánne vymočenej porcie moču. Optimálne obdobie pre skríning ABU je 16. týždeň gravidity. Ženy, ktoré v tejto včasnej fáze majú negatívne kultivačné vyšetrenie moču, nemusia byť následne testované. Výnimkou sú ženy, ktoré majú v anamnéze rekurujúce IMT. Pokiaľ mikrobiologické vyšetrenie moču preukáže bakteriúriu, treba ju kvantifikovať a doplniť citlivosť. Vhodná je kontrola antimikrobiálnej liečby, aby bolo možné v prípade rekurencie ABU zistiť, či ide o reinfekciu alebo relaps. Po ukončení antimikrobiálnej liečby možno doporučit aj pri negatívnom močovom kultivačnom náleze vykonávať kontroly kultivačného vyšetrenia moču v mesačných intervaloch.

Nebezpečenstvo vzniku symptomatickej IMT pre plod a matku je dôvodom, že asymptomatická bakteriúria je indikáciou pre antimikrobiálnu liečbu. Liečba by mala byť čo najkratšia, čo najmenej toxická pre plod a matku. Pre liečbu ABU sú vhodné penicilín, makrolidy a linkozamidy, amoxicilin, nitrofurantoin, sulfisoxazol alebo cefalosporíny I. generácie, pričom nitrofurantoin a sulfisoxazol sú kontraindikované v prvom trimestri. Režim antimikrobiálnej liečby ABU a cystitídy je tak ako u negravidných žien krátky, trojdenný. K liečbe akútnej pyelonefritídy využívame parenterálne podávané cefalosporíny III. generácie. Vyhýbame sa podávaniu ampicilínu z dôvodu stúpajúcej rezistencie kmeňov Escherichia coli. Dĺžka liečby akútnej pyelonefritídy by mal byť 14–21 dní.

U žien s ABU a IMT sa často vyskytujú odchýlky v močovom systéme, takže podrobné vyšetrenie obličiek a močových ciest po pôrode je nevyhnutné (5–7).

C. Obštrukčná uropatia a nefrolitiáza

Výskyt nefrolitiázy je podobný ako u negravidných žien napriek zvýšenej močovej exkrécii kalcia v gravidite pri zvýšenej absorpcii kalcia z čreva. Prejavuje sa lumbalgiou alebo abdominálnou bolesťou s mikro- alebo makroskopickou hematúriou. V diagnostike sa preferuje ultrasonografia. U niektorých žien bez tendencie k spontánnemu odchodu konkrementu je nutné zaviesť ureterový stent. Liečba extrakorporálnymi rázovými vlnami sa neodporúča, ale v nevyhnutných prípadoch ju možno použiť.

Počas gravidity je možný vývoj obštrukčnej uropatie, ktorej príčinou býva mechanický tlak zväčšenej maternice na močovod, ďalšími príčinami môže byť polyhydramnion a nefrolitiáza. Tento stav je možné riešiť ureterálnym stentingom (8, 9).

D. Akútna tubulárna nekróza

Vzniká v dôsledku volumovej deplécie pri hyperemesis gravidarum alebo hemorágii pri spontánnom aborte. Najčastejšou príčinou býva septický abort asociovaný so šokom v prvom trimestri. Diagnostika je založená na anamnéze, klinickom vyšetrení a analýze moču, kde dominuje nález hrubo zrnitých odliatkových valcov a zvýšená frakčná exkrécia sodíka. Liečba pozostáva z podpornej liečby s intravenóznou náhradou tekutín, podania antibiotík, ak je indikované, prichádza do úvahy aj hemodialyzačná liečba (2).

E. Akútna kortikálna nekróza

Častejšie sa vyskytuje u starších žien, viacrodičiek a viacplodovej gravidite a je zapríčinená zväčša pôrodníckymi komplikáciami až katastrofami, ako je abrupcia placenty, septický abort, ťažká preeklampsia, embolizácia plodovou vodou. Iniciálnou udalosťou vedúcou k akútnej kortikálnej nekróze môže byť primárna diseminovaná intravaskulárna koagulácia a ťažká renálna ischémia. Klinicky sa prejavuje závažnou hematúriou, lumbalgiou a oligúriou až anúriou. Diagnostika je založená na vyšetrení CT alebo na renálnej biopsii. Reštitúcia renálnych funkcií vyžaduje niekoľko mesiacov, často býva neúplná a môže viesť ku konečnému štádiu zlyhania obličiek ESRD (2).

Preexistujúce choroby obličiek a gravidita

Pokiaľ otehotnie žena s preexistujúcim renálnym ochorením, treba riešiť dva základné problémy: vplyv chronického ochorenia obličiek na graviditu a vplyv gravidity na vývoj ochorenia obličiek. Fertilitu a úspešné donosenie plodu ovplyvňujú predovšetkým renálne funkcie a hypertenzia. U pacientok s miernou renálnou insuficienciou (kreatinín do 140 μmol/l) a prítomnosťou artériovej hypertenzie je riziko progresie renálnej insuficiencie pomerne vysoké (40 % a viac). U žien so závažnou renálnou insuficienciou (kreatinín vyšší ako 270 μmol/l) nie je gravidita častá z dôvodu anovulačných menštruačných cyklov či amenorey. U tehotných žien s preexistujúcim renálnym ochorením sú doporučované frekventné klinické kontroly každých 14 dní, v poslednom trimestri 1× týždenne. Gravidné ženy s CKD sú ohrozené vyšším výskytom potratu, intrauterinnou retardáciou rastu plodu až nezrelosťou plodu v porovnaní so ženami s normálnymi renálnymi funkciami. Vysoká sérová hladina urey pôsobí ako osmotické diuretikum v uropoetickom systéme plodu najmä v priebehu 19. až 21. gestačného týždňa a môže dôjsť k strate vitality plodu. Hypertenzia počas gravidity s charakteristickou dilatáciou afferentnej arterioly glomerulu môže zohrávať určitú úlohu v progresii základného ochorenia v dôsledku vysokého intraglomerulového kapilárneho tlaku, indukovaného systémovým tlakom krvi v glomerule.

Najčastejšie riešime nasledujúce stavy:

1. A. primárna glomerulonefritída,
2. B. autozomálne dominantná polycystická choroba obličiek,
3. C. systémový lupus erytematosus,
4. D. diabetická nefropatia.

A. Primárna glomerulonefritída

Najmenej rizikovou pre priebeh gravidity sa považuje membranózna glomerulonefritída. Táto je aj u netehotných žien len raritne dôvodom ťažkého zlyhania obličiek. Najhoršiu prognózu pre matku a plod predpovedá nefrotická proteinúria v prvom trimestri.

Priebeh gravidity u žien s IgA nefropatiou závisí od stavu renálnych funkcií a od prítomnosti artériovej hypertenzie. U žien s normálnymi renálnymi funkciami nebol popísaný vývoj do terminálneho zlyhania obličiek (ESRD). U žien s mierne zvýšeným kreatinínom (125 μmol/l) bol ESRD popísaný u 20–50 % prípadov, u kreatinínu nad 180 μmol/l bol popísaný ESRD u viac ako 80 % žien. Priaznivý priebeh ovplyvňuje i stupeň artériovej hypertenzie. Strata plodu bola pozorovaná u 16 % žien, u ktorých bola diagnostikovaná IgA nefropatia pred graviditou.

Diagnóza fokálne segmentálnej glomerulonefritídy sa spája s vyšším rizikom artériovej hypertenzie (40–50 %) a s progresiou renálnej insuficiencie (10–12).

B. Autozomálne dominantná polycytická choroba obličiek

V prípade autozomálne dominantnej polycystickej choroby obličiek majú gravidné ženy s renálnou insuficicenciou riziko rozvoja preeklampsie, preto je indikovaný screening cerebrálnej aneuryzmy súbežne s laboratórnym skríningom. Normotenzné ženy s týmto ochorením mávajú úspešnú a nekomplikovanú graviditu, avšak hypertenzia v tomto prípade je rizikovým faktorom pre fetálne a maternálne komplikácie (13–15).

C. Systémový lupus erytematosus

Systémový lupus erytematosus v prípade stabilného nálezu bez aktivity počas posledných 6 mesiacov pred koncepciou je predpokladom pre nízke riziko exacerbácie počas gravidity. Exacerbovaný systémový lupus počas gravidity sa prejavuje proteinúriou, hypertenziou a poklesom glomerulovej filtrácie, čo môže imitovať preeklampsiu, pričom tento stav sa ťažko diferencuje po 20. gestačnom týždni. Exacerbácia počas gravidity môže mať ťažký priebeh. Lupusová nefritída sa môže niekedy prvýkrát manifestovať v priebehu gravidity a v spojení s proteinúriou a hypertenziou sa môže chybne diagnostikovať ako preeklampsia. Nízka hladina komplementu v sére je najcharakteristickejším znakom exacerbácie lupusu, ale keďže hladiny komplementu v gravidite majú stúpajúcu tendenciu, hodnotenie tohto parametra je ťažké. Chýbanie antinukleárnych protilátok a protilátok proti dsDNA môže pomôcť pri diferenciálnej diagnóze. Preeklampsia komplikuje graviditu u týchto pacientok asi u 13 %. Prítomnosť antikardiolipínových protilátok zvyšuje pravdepodobnosť spontánneho potratu. Potrat alebo strata plodu sa vyskytuje u 30–75 % žien, najviac u žien s antifosfolipidovým syndrómom. Najzávažnejším rizikom pre plod je výskyt kongenitálneho AV bloku III. typu asi v 2 % prípadov, najčastejšie u žien s prítomnosťou anti-Ro/SSA alebo anti-La/SSB protilátkami.

Cyklofosfamid vo včasnom štádiu gravidity a mycophenolat mofetil sú potenciálne teratogénne, ale steroidy a azatioprimom môžu byť v liečbe použité (12, 16–18).

D. Diabetická nefropatia

Diabetická nefropatia (DN) v gravidite predstavuje náročný stav vyžadujúci vzájomnú spoluprácu gynekológa, neonatológa, diabetológa, nefrológa a samozrejme gravidnej diabetičky. Diabetická nefropatia v gravidite predstavuje vysoké riziko vývoja preeklampsie, akcelerovaniej hypertenzie, predčasného pôrodu, retardácie rastu plodu, napriek tomu sa však prognóza gravidity pri diabetickej nefropatii v posledných rokoch výrazne zlepšila. Mimoriadne je dôležité klinicko-laboratórne určenie štádia diabetickej nefropatie ešte pred koncepciou a príprava na vynechanie tých liekov, ktoré sú v gravidite kontraindikované. Vyšetrenie pred koncepciou zahrnuje stanovenie renálnych funkcií a štádia nefropatie s opakovaným meraním mikroalbuminúrie a proteinúrie. Nevyhnutné je vyšetrenie očné s prípadnou laserovou terapiou pred plánovaným počatím. U pacientok so suspektnou ischemickou chorobou srdca sa doporučuje echokardiografické vyšetrenie. Dobrá metabolická kontrola má zásadný význam a môže vyžadovať prechod na intenzifikovanú inzulínovú liečbu inzulínovou pumpou. U manifestnej DN príjem bielkovín musí byť kontrolovaný, vzhľadom na fyziologický vývoj plodu by nemal klesnúť pod 60 g/deň. Kontrola hypertenzie pred graviditou a počas jej priebehu je kľúčová. ACE inhibítory a blokátory receptora pre angiotenzín II, ako látky s hlavným nefroprotektívnym potenciálom, sú v priebehu gravidity absolútne kontraindikované. Otvorená ostáva otázka, či podávanie inhibítorov ACE v období pred koncepciou zníži komplikácie pri nasledujúcej gravidite. Blokátory kalciových kanálov nemožno použiť v prvom trimestri vzhľadom na riziko vývoja defektu končatín plodu. Relatívne bezpečne možno použiť alfa metyldopu a betablokátory s nízkou liposolubilitou. Stále je diskutovaná otázka cieľového krvného tlaku u gravidných diabetičiek – aplikácia platných doporučení (TK nižší ako 130/80 mm Hg) môže viesť k retardácii vývoja plodu. Podľa dostupných informácií je bezpečná úroveň krvného tlaku pre matku a plod 140/90 mm Hg.

Fyziologická gravidita je spojená s výrazným zvýšením glomerulovej filtrácie, avšak tento fenomén u väčšiny pacientok s DN chýba, resp. vzostup možno pozorovať asi u 1/3 pacientok. U ďalšej tretiny dôjde k poklesu glomerulovej filtrácie a tento pokles môže byť indikátorom progresie DN a je považovaný za indikátor vzniku preeklampsie. Pri ultrasonografii zisťujeme u gravidných diabetičiek s nefropatiou menej výrazné zväčšenie obličiek, než u diabetičiek bez nefropatie. Pokiaľ je na začiatku gravidity prítomná normoalbuminúria, albuminúria stúpa prevažne až v treťom trimestri. U diabetičiek ktoré majú mikroalbuminúriu už pred graviditou, býva vzostup väčší, a pokiaľ je pred graviditou významná proteinúria, dosiahne táto na konci gravidity až 5–10 g/24 h.

V súčasnej dobe neexistuje vedecký podklad pre odrádzanie pacientok s DN od gravidity. U pacientok so začínajúcou DN a mierne redukovanou glomerulovou filtráciou nenastáva po gravidite rýchlejší pokles renálnych funkcií než u pacientok bez diabetickej nefropatie. Umelé prerušenie gravidity je indikované len v prípade, že sa preukáže ťažká kongenitálna malformácia plodu. Pre priebeh gravidity a prežitie plodu je nepriaznivé, keď je prítomná DN v štádiu renálnej insuficiencie (kreatinín v sére nad 180 μmol/l), nefrotická proteinúria nad 3,5 g/24 h a ťažko zvládnuteľná akcelerovaná hypertenzia. Pri renálnej insuficiencii sa doporučuje odložiť graviditu na obdobie po úspešnej transplantácii obličky.

Pokiaľ matka trpí diabetickou nefropatiou, je riziko pre plod napriek dobrej prenatálnej starostlivosti stále vysoké. Ukazuje sa, že u pacientok s DN dochádza v dvoch tretinách prípadov k predčasnému pôrodu, približne štvrtina živo narodených detí trpí syndrómom dychovej tiesne, retardácia rastu bola zaznamenaná u 14 % detí a závažné malformácie až u 8 %. Výskyt týchto a ďalších komplikácií stúpa so stupňom postihnutia obličiek Pacientky by mali byť pri zvažovaní gravidity s tými to rizikami oboznámené (3, 19–21).

Manažment liečby renálnej insuficiencie v gravidite

Starostlivosť o gravidné pacientky s preexistujúcou obličkovou chorobou

Ideálne je, ak žena s preexistujúcou obličkovou chorobou ešte pred koncepciou konzultuje s nefrológom vhodnosť gravidity a jej možné riziká. U diabetičiek je nutná konzultácia s diabetológom, a pokiaľ je možné, pacientky vedieme k plánovanej koncepcii. V záujme úspešného priebehu gravidity a donosenia zdravého plodu je nutná spolupráca gynekológa a nefrológa. Vhodné sú nefrologické kontroly každé 2 týždne až do 32. týždňa gravidity, potom až do termínu pôrodu raz týždenne. Okrem rutinných vyšetrení je nevyhnutné sledovať 24-hodinový klírens kreatinínu a kvantitatívnu proteinúriu, sledovať krvný tlak, včas detegovať močovú infekciu a superponovanú preeklampsiu. Liečba hypertenzie u pacientok s obličkovým ochorením musí byť dôslednejšia ako u žien bez ochorenia obličiek. Cieľovou hodnotou krvného tlaku u gravidných pacientok s orgánovými komplikáciami je TK 130/80 mm Hg. Pri anémii je nutná suplementácia železa a kyseliny listovej, prípadne ak je indikovaná, možná je liečba erytropoetínom. Ženy s náhlou a neočakávanou deterioráciou renálnych funkcií a symptomatickým nefrotickým syndrómom môžu byť podrobené renálnej biopsii pri normálnych hemokoagulačných parametroch a ak hypertenzia je dobre kontrolovaná. Po 32. gestačnom týždni renálnu biopsiu nemožno odporúčať (22, 23).

Gravidita u dialyzovaných a transplantovaných pacientok

Gravidita u hemodialyzovaných pacientok je zriedkavá, je popisovaná u 0,3–1,5 % z nich, ináč väčšina končí potratom v skorých štádiách. Šanca na donosenie životaschopného plodu je u 40–50 % týchto gravidných. Gravidné hemodialyzované ženy sú rizikové z hľadiska vývoja preeklampsie, objemového preťaženia, akcelerácie artériovej hypertenzie, rizika predčasného pôrodu a majú vyššie riziko retardácie rastu plodu. Šanca donosiť zdravé dieťa je malá.

Hemodialyzačná liečba v gravidite môže byť iniciovaná, keď hladina sérového kreatinínu je 309–442 μmol/l alebo GF je pod 20 ml/min (0,33 ml/s). Fetálne výsledky sú lepšie pri dlhších a frekventnejších dialyzačných sedeniach, pričom za cieľové sa považuje 20 hodín týždenne. Hemodialýza môže byť vykonaná aj denne v záujme zlepšenia výsledkov a v prípade signifikantných metabolických zmien. Odporúča sa udržiavať koncentráciu urey v sére pod 20 mmol/l, najlepšie pod 17 mmol/l, striktne kontrolovať krvný tlak, najmä vyhýbať sa artériovej hypotenzii pre riziko hypoperfúzie plodu a rýchlym výkyvom intravaskulárneho objemu, pričom prírastok na telesnej hmotnosti medzi dialýzami ma byť okolo 1 kg. Priemerný váhový prírastok pre udržanie úspešnej gravidity, je 0,3–0,5 kg/týždeň v druhom a treťom trimestri. Prevenciou hypokalcémie je perorálna suplementácia CaCO₃. Adekvátna energetická a proteínová suplementácia sa dosahuje príjmom proteínov 1 g/kg/24 h + 20 g/24 h pre rast plodu. Indikovaná je aj suplementácia vo vode rozpustnými vitamínmi a zinkom. Neposledným cieľom dialyzačnej liečby je aj prevencia metabolickej acidózy. Anémia je dôvodom na podávanie železa a kyseliny listovej, ak je indikované, pacientka môže byť liečená erytropoetínom. Niekedy je nutné podať transfúziu, najmä pred pôrodom. Vhodné je dosiahnuť hodnoty hemoglobínu v rozmedzí 100–110 g/l.

CAPD (kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza) alebo kontinuálna cyklická dialýza s malými objemami a frekventnými výmenami môže byť tiež úspešným variantom liečby renálnej insuficiencie gravidnej pacientky. Peritoneálna dialýza má výhodu v nižšom riziku hypotenzie a v nepodavání antikoagulancií, avšak je tu zvýšené riziko hypokaliémie a peritonitídy.

Riziko spontánneho potratu alebo predčasného pôrodu je až 50% u hemodialyzovaných žien, avšak u gravidít, ktoré pokračujú úspešne ďalej, prežívanie plodu je až 71 % (12, 24, 25).

Gravidita žien po renálnej transplantácii

Gravidita u transplantovaných žien nie je vzácnosťou a odhaduje sa, že v produktívnom veku otehotnie asi 2 % týchto žien. Plánovanú graviditu však by mala žena konzultovať so svojim ošetrujúcim nefrológom a gynekológom. Po renálnej transplantácii dochádza k obnove feritility žien s konečným štádiom zlyhávania obličiek ESRD (end stage renal disease). Fertilita je jednou zo známok dobre fungujúceho štepu. Riziko v gravidite žien po renálnej transplantácii zahŕňa potrat, pôrod mŕtveho plodu, ektopická gravidita, predčasný pôrod, pôrod dieťaťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou a úmrtie novorodenca. Potratom končí až tretina gravidít a polovica plodov sa rodí predčasne a/alebo cisárskym rezom. Na transplantovanú obličku gravidita zväčša nemá nepriaznivý vplyv.

Graviditu u žien po renálnej transplantácii možno odporúčať po 2 rokoch od výkonu u transplantácie kadaverózneho štepu, u transplantácie od živého darcu po 1 roku od výkonu, pokiaľ je stabilná funkcia štepu (sérový kreatinín menej ako 177 μmol/l, preferovaná je hladina 133 μmol/l), neprítomnosť nedávnej akútnej rejekcie alebo prebiehajúcej rejekcie, normálny krvný tlak alebo nutnosť len minimálnej antihypertenzívnej liečby (monoterapia), neprítomnosť proteinúrie, alebo len minimálna proteinúria pod 0,5 g/24 h, normálny ultrasonografický nález štepu – absencia dilatácie kalichovo panvičkového systému. V liečbe hypertenzie je nutné upraviť liečbu s ohľadom na kontraindikácie ACE inhibítorov a antagonistov receptorov pre angiotenzín II. V liečbe sa uprednostňuje metyldopa a blokátory kalciových kanálov.

Čo sa týka imunosupresívnej liečby, pre graviditu sú priaznivé dávky prednisonu pod 15 mg/deň, pričom stále ostáva riziko vývoja glukózovej intolerancie, hypertenzie, ektopickej gravidity alebo ruptúry uteru. Azatioprim je vhodný do dávky 2 mg/kg/deň. V prípade podávania cyklosporínu nie je dávka jednoznačne odporúčaná, udáva sa dávka menšia ako 5 mg/kg/24 h. Mycophenolat mofetil a sirolimus sú v gravidite kontraindikované a musia byť vysadené z liečby 6 týždňov pred plánovanou koncepciou. Methylprednisolon je liekom voľby pri akútnej rejekcii počas gravidity. Hladiny imunosupresív u gravidných transplantovaných pacientok musia byť pravidelne monitorované.

Gravidita transplantovaných žien býva komplikovaná hypertenziou, rejekciou štepu, ktorá však môže byť liečená steroidmi. Vývoj preeklampsie býva až u jednej tretiny pacientok, až jedna polovica gravidít končí predčasným pôrodom najmä v dôsledku hypertenzie. Rizikom sú i hroziace infekcie nebezpečné pre matku i plod (cytomegalovirus, toxoplazmóza, herpes).

Gravidné pacientky s transplantovanou obličkou je nutné pravidelne sledovať, ide o kontrolu funkcie obličky, skorá diagnóza a liečba rejekcie obličky, kontrola tlaku krvi, prevencia a liečba anémie, detekcia a liečba infekcií a prísne kontroly zdravotného stavu plodu. Sledujú sa i pečeňové funkcie, koncentrácia sérových bielkovín, kalcia a fosforu (12, 26–32).

Záver

Samostatnou problematikou sú artériová hypertenzia v gravidite, či už preexistujúca alebo indukovaná graviditou, preeklampsia, hemolyticko uremický syndróm a HELLP syndróm. So stúpajúcim vekom rodičiek v súčasnosti narastá aj predpoklad koincidencie gravidity a renálnych ochorení, či už preexistujucich alebo novovzniknutých. Poznanie základných princípov manažovania takýchto pacientok prispieva k zlepšeniu výsledkov pre matku a plod. Problematika chorôb obličiek v gravidite presahuje rámec nefrológie, s prihliadnutím na častý vývoj kardiovaskulárnych, hematologických a metabolických komplikácii tieto pacientky vyžadujú multidisciplinárny prístup. U žien s preexistujúcimi renálnymi ochoreniami treba preferovať plánovanú graviditu, u mladých hypertoničiek a diabetičiek je vhodný dispenzár a edukácia v špecializovaných ambulanciách.

Skratky

• ABU – asymptomatická bakteriúria
• CAPD – kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza
• CKD – chronická choroba obličiek (chronic kidney disease)
• DN – diabetická nefropatia
• ESRD – konečné štádium zlyhania obličiek (end stage renal disease)
• HELLP – haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets
• HUS – hemolyticko-uremický syndróm
• IMT – infekcia močového traktu
• RAAS – renínový – angiotenzínový – aldosterónový systém

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Eva Kolesárová
Nefrologická a interná ambulancia, MEDIKOL s.r.o
Dialyzačný stacionár MEDIALYZ s.r.o
Masarykova 17/A, 040 01 Košice, Slovenská republika
e- mail: eva.kolesarova@nefrologia.sk