Systém léčby závislosti na tabáku na Mayo Clinic

Souhrn

V České republice existuje 32 fungujících Center pro závislé na tabáku, které vznikly po vzoru Nicotine Dependence Center (NDC) na klinice Mayo (Rochester, USA). Tato specializovaná péče je však pouze špičkou ledovce, poskytující ambulantní léčbu silně závislým kuřákům. V České republice zatím chybí propracovaný komplexní systém péče, jaký je zaveden právě na klinice Mayo a kterému bychom se chtěli přiblížit. U všech hospitalizovaných pacientů bez výjimky tam sestra u lůžka provede základní intervenci k odvykání kouření a v případě potřeby doporučí náhradní terapii nikotinem. Pokud má pacient zájem, provede specialista z NDC hodinový pohovor u lůžka s návrhem terapie, pro další sledování a všechny nehospitalizované pacienty je k dispozici ambulantní část NDC. Pro zvlášť silně závislé kuřáky, často s mnoha komorbiditami, existuje na Mayo klinice osmidenní rezidenční program.

Klíčová slova:
závislost na tabáku/nikotinu, systém léčby, klinika Mayo.

Úvod

Následující informace jsem získala během dvoutýdenního pobytu v Nicotine Dependence Center (NDC – Centrum závislosti na nikotinu) a ostatních odděleních na klinice Mayo v Rochesteru (Minnesota, USA). Tuto stáž bylo možné uskutečnit díky grantu mezivládní česko-americké vědecké spolupráce Kontakt – Amvis, v rámci kterého byla tato cesta naplánována a hrazena. Grant je zaměřen na podporu zavedení systému léčby závislosti na tabáku podobného systému léčby na Mayo Clinic do českého zdravotního systému.

Kontrola užívání tabáku a léčba v průběhu hospitalizace

Měla jsem možnost navštívit psychiatrické oddělení (Generose Building) a kardiologické oddělení v St. Mary’s Hospital v lůžkové části kliniky Mayo. Prostory jednotlivých oddělení i celé nemocnice včetně čekáren a oddechových zón (parky, bistra aj.) jsou striktně nekuřácké; zákaz je dodržován ve všech budovách a odděleních včetně psychiatrického, kde platí od roku 2008. Za celých 10 dní jsem neviděla v nemocnici ani připojených parcích jediného kuřáka!

Každý pacient je tázán již při příjmu, zda kouří, či užívá žvýkací tabák a zda kouřil v posledních 12 měsících. V případě, že kouří, je mu nabídnuta ošetřující sestrou (bed side nurse) nikotinová náplast v odpovídající síle. Náplasti v průběhu hospitalizace jsou hrazeny drtivou většinou soukromých zdravotních pojišťoven, i v rámci federálního programu Medicare a státního Medicaid pro ty, kdo do nich spadají – tj. rámcově u Medicare pacienti handicapovaní, invalidní a nad 65 let, u Medicaid sociálně slabí.

Pacient – kuřák je také vždy sestrou u lůžka dotázán, zda má zájem o rozhovor s její specializovanou kolegyní z NDC o možnostech léčby závislosti na tabáku a o souvisejících problémech. V kladném případě tato speciálně vyškolená sestra přijde za pacientem k lůžku, úvodní rozhovor trvá 30–60 minut a má poměrně pevně danou strukturu danou platným protokolem. Samozřejmě je rozhovor přizpůsoben stavu a onemocnění pacienta.

Součástí rozhovoru je vždy zhodnocení a probrání motivace včetně tří otázek: Jak důležité je pro vás přestat kouřit? Jakou důvěru máte v úspěch svého odvykání? Jste připraven přestat kouřit právě nyní? (hodnoceno škálou 0–10 bodů), rozhovor o možných behaviorálních změnách, o zvládání stresových situací a seznámení s různými druhy farmakoterapie. V USA jsou indikovány pro léčbu závislosti na tabáku dle platných doporučení stejné léky jako v České republice, tj. prostředky náhradní nikotinové terapie (navíc s nazálním sprejem), bupropion a nejnovější vareniklin (1).

Sestra po rozhovoru s pacientem vyplní údaje do dokumentace v počítači (od kolika let kouří či užívá jiné formy tabáku, kolik kusů denně, zda kouří rodinní příslušníci, kolikrát se pacient snažil přestat a jak nejdéle vydržel nekouřit, co zkoušel za medikaci, anamnéza deprese a jiných psychických obtíží a závislostí) a doporučí ošetřujícímu lékaři předepsání medikace dohodnuté s pacientem.

V případě zájmu pacienta či delší hospitalizace se domluví termín další kontroly při hospitalizaci. V případě rychlejšího propuštění (většinou, doba hospitalizace se minimalizuje) jsou další kontroly telefonické a jsou prováděny pracovníkem v call-centru NDC, pokud bydlí pacient v dojezdové vzdálenosti od Mayo Clinic, mohou být návštěvy i osobní v NDC.

Program pro ambulantní pacienty Nicotine Dependence Center

Intervence probíhají individuálně, úvodní trvá cca 1 hodinu a kontrolní cca 1/2 hodiny. Program je určen pro všechny zájemce, doporučené z jiných oddělení Mayo Clinic či bez doporučení lékaře. Náplní jsou sezení velmi podobná jako v našich Centrech pro závislé na tabáku, která vznikla právě po vzoru centra na klinice Mayo. Více se používá klasické struktury motivačního rozhovoru. Dále je probírána nutnost behaviorální změny, zvládání stresových situací a možnosti farmakoterapie. Více než v našem centru se využívá tištěných materiálů a k dispozici je pacientům i DVD se základními informacemi. Tištěnou příručku i DVD dostane pacient při prvním rozhovoru, ať již v ambulantním režimu, nebo při hospitalizaci.

Jako terapeuti pracují v NDC speciálně proškolení zdravotničtí pracovníci či psychologové s certifikátem TTS (Tobacco Treatment Specialist), kurz trvá jeden týden, je poměrně náročný, předpokládá stovky předchozích hodin práce ve specializovaném centru a absolvování závěrečného testu. Pouze vedoucí centra, profesor Richard Hurt, je lékař – internista, který je supervizorem a řeší problémy spojené se somatickou komorbiditou, lékovými interakcemi atd. Celkově v NDC kliniky Mayo pracuje více než 40 stálých zaměstnanců + další na částečný úvazek při počtu lůžek srovnatelném se Všeobecnou fakultní nemocnicí. Je však třeba doplnit, že NDC není zaměřeno pouze na klinickou práci, ale i na vzdělávání lékařů, mediků a dalších zdravotnických pracovníků a také je na světové špičce výzkumu v této oblasti.

Podrobný rozpis pobytového rezidenčního programu by byl příliš rozsáhlý, pobyt je otevřen pro všechny kuřáky, kterým se nepodařilo přestat kouřit v ambulantním režimu včetně pacientů s psychiatrickou anamnézou či dřívějším abúzem alkoholu a jiných drog. Program je osmidenní, zahrnuje edukační skupiny týkající se vlivu kouření na zdraví, stress management, psychoterapii skupinovou i individuální, fyzické cvičení, pacienti jsou pod stálým dohledem a 2× denně se provádí měření CO ve vydechovaném vzduchu. Většina pacientů užívá kombinovanou farmakoterapii.

Hrazení péče v rámci zdravotního pojištění

Většina zdravotních pojišťoven a program Medicare i Medicaid hradí pacientům intervence i léky v průběhu hospitalizace. Co se týče hrazení ambulantní péče v NDC, velmi se liší dle pojišťovny (v rámci Medicare a Medicaid programu pacient přispívá 40 dolarů za návštěvu, tj. asi 1/4 celé částky), léky většina pojišťoven hradí, ale některé po omezenou dobu. Například jednomu z pacientů, kterého jsem viděla, hradila pojišťovna vareniklin po dobu 3 měsíců 1× do roka. Proto čekal, až uplyne rok od jeho posledního pokusu. Pochopitelně lepší druhy pojištění kryjí léčbu zcela.

NDC má nastaveny pevné taxy, které většina pojišťoven hradí, v každém případě je za uhrazení celé platby zodpovědný pacient a on musí vše se svojí pojišťovnou projednat (tento princip hrazení platí na celé klinice Mayo i v jiných nemocnicích).

Za čtvrthodinu úvodní intervence dostává NDC 45 dolarů (většinou trvá 1 hodinu), za čtvrthodinu follow-up 30 dolarů (většinou trvá půl hodiny). Rezidenční program na 8 dní stojí 5000 dolarů, což je cena bez léků. Tento program některé pojišťovny nehradí.

Na závěr bych ráda dodala, že procentuální výsledky ambulantní léčby v NDC a v našem referenčním Centru pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN jsou podobné, avšak kapacita našeho i ostatních center je vzhledem k obrovskému počtu českých kuřáků nedostatečná a především není dostatečně propracovaný a finančně pokrytý systém léčby u hospitalizovaných pacientů. I vzhledem k tomu se Všeobecná fakultní nemocnice zapojuje od letošního roku do Evropské sítě nekuřáckých nemocnic (ENSH – European Network of Smoke-Free Hospitals), jejíž členové se snaží kouření pacientů i personálu nemocnic minimalizovat, personál vyškolit a nabízet účinný systém léčby pro kuřáky, kteří si přejí přestat kouřit.

Zkratky

• ENSH – European Network of Smoke-Free Hospitals
• NDC – Nicotine Dependence Center (Centrum závislosti na nikotinu)
• TTS – tobacco treatment specialist

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Štěpánková

Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN – poliklinika

Karlovo náměstí 32, 128 00 Praha 2

e-mail: lenka.stepankova@lf1.cuni.cz