Eradikace varioly – významný světový zdravotnický úspěch iniciovaný českým lékařem aneb něco ze života profesora MUDr. Karla Rašky, DrSc.

Dne 20. dubna 2010 se uskutečnila v nové budově Národního muzea konference na téma Historie a současnost eradikačních programů WHO. Konference byla pořádána pod patronací kanceláře WHO v České republice a MZ ČR při příležitosti Evropského imunizačního týdne a byla doprovodnou akcí výstavy „Smrt pravých neštovic“ k 30. výročí eradikace pravých neštovic na světě.

Pokud se zmíníme o vymýcení pravých neštovic, pak většina čtenářů bude alespoň rámcově vědět, co se za těmito pojmy skrývá. Bohužel jen zasvěcení vědí, že prof. Karel Raška byl ve své době – ale to platí i dodnes, nejvýše postaveným českým lékařem ve struktuře Světové zdravotnické organizace (WHO). Byl to právě on, kdo jako první vytýčil a později začal i realizovat správný program eradikace pravých neštovic. Těžko hledat ve světě podobného odborníka, který by se tak významně podílel na eradikaci doposud jediného infekčního onemocnění. Bohužel je velkou zásluhou „nejen“ minulého režimu, že se i 20 let po revoluci neví, kdo to byl český lékař prof. K. Raška a jakým byl přínosem pro světové zdraví.

Dne 17. listopadu 2009 uplynulo 20 let od sametové revoluce, ale zároveň jsme tento den slavili 100 let od narození prof. MUDr. Karla Rašky, DrSc. Při vyslovení jména tohoto významného českého lékaře se bohužel většině českých lékařů nic nevybaví a jen velmi těžko budou hádat, proč je tato osoba významná.

Ze životopisu

Profesor MUDr. Karel Raška, DrSc. se narodil 17. listopadu 1909 ve Strašíně nedaleko Sušice, kam se také s rodiči brzy přestěhoval. Pracoval nejdříve jako vojenský lékař – epidemiolog. Po odchodu z armády v roce 1939 působil jako ředitel v pražském státním zdravotním ústavu na pracovišti, které později dalo vznik Ústavu epidemiologie a mikrobiologie. Zároveň vyučoval na lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Je považován za jednoho z nejvýznamnějších světových epidemiologů 20. století je zakladatelem moderní české epidemiologie. Jeho učebnice epidemiologie vydaná poprvé voce 1952 (v roce 1959 vyšlo její 3. přepracované vydání i ve slovenštině) je i po více jak půl století stále aktuální pro některé základní myšlenky, postupy a praktické příklady.

Úzké odborné veřejnosti je známa rozsáhlá vědecká a odborná činnost prof. Rašky, která přinesla řadu zásadně významných výsledků širokého mezinárodního významu. Avšak nejdůležitějším přínosem prof. Rašky bylo zavedení komplexní surveillance do praktické činnosti nejen v tehdejším Československu, ale hlavně v praktické činnosti WHO.

Kromě jiných významných výsledků práce je třeba uvést, že výtečně zvládnul epidemiologickou situaci více než 160 000 uprchlíků po zabrání Sudet nacisty. Prof. Raška zavedl za protektorátu diagnostiku Rh faktoru a léčbu fetální erytroblastózy pomoci krevních transfuzí. Tak se naše země stala jednou z prvních zemí v Evropě, která tyto metody zavedla. Za účasti profesora F. Patočky řídil v roce 1945 opatření proti zamezení dalšího šíření epidemie skvrnitého tyfu, která vypukla v koncentračním táboře Terezín. Patočka a Raška byli po válce zodpovědni za zdravotní dozor během organizovaného odsunu Němců, který byl realizován na základě Postupimské dohody. Po druhé světové válce stál za potlačením stovek ohnisek a epidemií a zásadně se podílel na výrazném zlepšení a stabilizaci epidemiologické situace u nás, ať už šlo o břišní tyfus, ostatní střevní bakteriální nákazy, streptokokové nákazy, záškrt, černý kašel, spalničky, tuberkulózu, tuberkulózu dobytka, virové hepatitidy, dětskou obrnu, chřipku aj.

V letech 1963–1970 byl ředitelem Divize infekčních nemocí Světové zdravotnické organizace (WHO). Jeho největším přínosem byla formulace a realizace konceptu komplexní epidemiologické bdělosti (surveillance), kterou WHO přijala v roce 1968 mezi základní epidemiologické metody a kterou využívá dodnes, např. při boji s pandemickou chřipkou.

Jeho náhled na sledování infekčních nemocí byl vymezen širokými bariérami znalostí nejen humánní a veterinární medicíny, ale také znalostmi přírodních věd i ekologie. Většinu poznatků měl možnost uplatnit vraxi při sledování různých infekčních onemocnění či při vytýčení reálných a praktických protiepidemických opatření.

Především v komplexním pohledu na infekce se velmi silně odlišoval od svých kolegů nejen u nás, kde stejně neměl žádnou konkurenci, ale i od světových odborníků. Ti totiž povětšinou vládli čistě medicínskými znalostmi a ostatní souvislosti, které byly pro multioborově vzdělaného profesora Rašku samozřejmostí, jim unikaly. Multioborové znalosti z výskytu konkrétních infekcí však dokázal prof. Raška výtečně abstrahovat a tak položit úžasný teoretický základ, ověřený v praxi, právě pro tzv. epidemiologickou surveillance.

Prof. Raška byl jednou z klíčových osobností úspěšného celosvětového programu eradikace pravých neštovic. Úspěšný byl především ze dvou důvodů: Jednak se domníval zpočátku proti mnoha v té době uznávaným odborníkům, že eradikace varioly je proveditelná. Druhým důvodem jeho úspěšnosti bylo cílené použití epidemiologické surveillance u pravých neštovic a vytýčení programu eradikace varioly na základě ohniskového přístupu.

WHO se totiž v té době domnívala, že bude lepší eradikovat malárii. Vé době nejvyspělejší ekonomika a zdravotnictví v USA považovaly zase za prioritu boj proti spalničkám. V roce 1958 byla sice navržena na půdě WHO ruskými odborníky eradikace neštovic, ale ve formě plošného očkování, které v těžce postižených zemích jako Indie nemohlo vést k cíli. WHO a její generální ředitel byli na začátku 60. let kritizováni kvůli neúspěšnému průběhu eradikace malárie a ruskému konceptu i pravých neštovic.

Profesoru Raškovi se ve WHO na samém počátku roku 1965 podařilo prosadit zřízení samostatného oddělení pravých neštovic a oddělení surveillance. V té době slíbily USA rozsáhlou pomoc prostřednictvím USAID (United States Agency for International Development – Úřad pro mezinárodní pomoc v USA) frankofonním zemím s bojem proti spalničkám. Spalničky v těchto zemích byly, podle prof. Rašky, ještě větší problém než neštovice, protože byly spojeny velikou smrtností. USA ale měly vé době velmi dobrou vakcínu proti spalničkám. Soustavným naléháním na Generálního ředitele WHO pana Candaua prof. Raška docílil toho, že v létě 1965 byl za WHO vyslán do USA. Zde získal představitele USAID a Bílého domu pro myšlenku, že rozšíří boj se spalničkami i na pravé neštovice a zahrnou i nefrankofonní země Afriky. Dále zajistil, že USA podpoří boj s pravými neštovicemi na celém světě, a to pod hlavičkou WHO. Na začátku 1966 prezident Johnson přislíbil pro novou kampaň eradikace neštovic WHO 65 milionů dolarů, což v té době byly obrovské peníze.

Prof. Raška na základě výsledků epidemiologické surveillance navrhl vraxi místo plošného očkování soustředit se na jednotlivá ohniska nákazy pravých neštovic a tam zasáhnout s maximální důsledností. Díky prof. Raškovi se do akce se zapojilo přibližně dvacet českých a slovenských odborníků. Neštovice nejdříve vymizely v 20. letech v těch zemích Afriky, kde se bojovalo proti spalničkám. Poté vymizely voce 1971 v latinské Americe, po značných potížích pak voce 1975 v Indii. Nakonec se infekce vyskytovala jen v Etiopii a Somálsku, které v letech 1977–1978 vedly válku. Proto byl Ali Maow Maalin, kuchař nemocnice v somálském městě Merca, posledním známým případem neštovic na světě.

Nakonec se ukázalo, že eradikace varioly může být skutečností a že k tomu stačí jen tři „drobné věci“: správná myšlenka, získání peněz a tým zodpovědných odborníků pro realizaci v praxi. To vše prof. Raška během svého působení ve WHO dokázal.

Ve Světové zdravotnické organizaci za působení prof. Rašky došlo k neobyčejnému vzrůstu vlivu a uplatnění československých vědeckých pracovníků, a tak naši vědci získali mimořádně veliký počet stipendií této organizace.

Prof. Raška měl vzácnou vlastnost, že dával příležitost mladým. Nikdy se nebál poskytnout schopným spolupracovníkům šanci, aby vynikli. Vychoval řadu vědeckých pracovníků a uvedl je na mezinárodní vědecké fórum, umožnil jim získávat zkušenosti v zahraničí. Takže vědečtí pracovníci Raškovy školy dosáhli ve své době vynikajících vědeckých úspěchů a dobře reprezentovali náš stát. Pokud chceme působení prof. Rašky přenést do jiných oborů, pak byl architektem vizionářem a jeho kolegové mu jen velmi těžko sekundovali.

Zásluhou prof. Rašky byly pořádány v Československu již od roku 1963 Světovou zdravotnickou organizací nejen Mezinárodní semináře o metodách epidemiologické surveillance dle jeho koncepce, ale i další velmi potřebné kurzy. V tehdejším Československu byla založena jedna ze tří sérových bank a v té době vznikly u nás i tři referenční laboratoře WHO.

V roce 1972 jej komunistický režim přinutil odejít do penze. Hlavní důvodem byla nevraživost tehdejšího ministra zdravotnictví. Dvanáct let po odchodu do penze, kdy bylo nutné v Československu na pana prof. Rašku zapomenout, mu Anglická královská lékařská společnost udělila Jennerovu medaili, která je v oblasti boje proti infekčním chorobám považována za nejprestižnější ocenění na světě.

Zemřel 21. listopadu 1987 v Praze a bohužel dodnes nové generace studentů medicíny na lékařských fakultách moc nevědí, kdo to byl profesor Karel Raška.

Co je to epidemiologická surveillance?

Uplatňování surveillance (je možné přeložit jako dohled či dozor nad infekčními nemocemi) v praxi znamená získávání všech dostupných informací o procesu šíření nákazy u dané nemoci a sledování všech podmínek, které tento proces ovlivňují, za účelem vytvoření systému účinných opatření k omezení anebo kikvidaci této nákazy.

Konečným cílem surveillance je zvládnutí či alespoň potlačení dané infekce.

Nejzákladnější charakteristikou epidemiologické surveillance je komplexnost. Sledováním nákazy rozumíme nejen sledování jejího výskytu jako klinického onemocnění (surveillance nemoci), nýbrž zachycení její existence ve všech formách, např. atypické či inaparentní (surveillance infekce), a zároveň určování všech faktorů, které mohou její výskyt ovlivnit v pozitivním či negativním smyslu. Komplexnost přístupu vyžaduje spolupráci týmu odborníků: lékařů epidemiologů, kliniků, patologů, mikrobiologů, hygieniků, veterinářů, dále biologů a popřípadě i dalších specialistů (virologové a parazitologové).

Dalším důležitým rysem surveillance je soustavnost v získávání dat a informací, neboť teprve dlouhodobé sledování výskytu nákazy může vést ke spolehlivým závěrům. Zavedením protiepidemických opatření program surveillance nekončí, ale pokračuje v novém, kvalitativně vyšším stupni. Je nutno opakované kontrolovat, zda a k jakým změnám v epidemiologické charakteristice dané nákazy pod tlakem konkrétního opatření dochází. V podání prof. Rašky byla epidemiologie povýšena z metody práce na samostatný obor multidisciplinárního zaměření.

Co jsou to pravé neštovice?

Pravé neštovice (variola) je prudce nakažlivé akutní onemocnění, způsobené virem. Během 20. století neštovice zahubily 300–500 milionů lidí a ještě v roce 1967 bylo 15 milionů nemocných a 2 miliony lidí na pravé neštovice zemřely. O deset let později se tato nemoc stala zatím jedinou na světě, kterou se soustředěným úsilím a celosvětovým očkovacím programem podařilo porazit. Pravé neštovice byly roku 1980 prohlášeny Světovou zdravotnickou organizací za zcela vymýcené. Po ukončení vakcinačního programu nejsou již nové generace vůči chorobě imunní. Není vyloučeno, že virus je stále uchováván v některých laboratořích. Proto se o něm uvažuje jako o možném nástroji bioterorismu.

prof. MUDr. Jiří Beran, CSc., ředitel

Centrum očkování a cestovní medicíny, poliklinika II.

bratří Štefanů 895, 500 03 Hradec Králové

e-mail: jiri.beran@vakcinace.cz www.vakcinace.cz