Katétrová infekce vyvolaná Mycobacterium bovis

Souhrn

Autoři popisují dva případy diseminace infekce Mycobacterium bovis u imunokompromitovaných nemocných se zavedeným portkatétrem. U obou byla diagnóza potvrzena kultivačním průkazem Mycobacterium bovis z portkatétru. Zavedená léčba antituberkulotiky vedla ke klinickému zlepšení u prvního případu, u druhého případu bylo zlepšení klinické i v RTG obrazu.

Klíčová slova:
Mycobacterium bovis, BCG, katétr, diseminace, CVID, imunosuprese.

Katétrové sepse jsou jednou z možných infekčních komplikací, které postihují nemocné s centrálním žilním katétrem včetně katétrů s podkožním rezervoárem, tzv. portkatétrů. Nejčastějším etiologickým agens jsou koaguláza negativní stafylokoky. Mykobakteriální katétrové sepse jsou u nemocných se zavedeným portkatétrem v naší i světové literatuře zmiňovány raritně. Například na konferenci Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy byla prezentována katétrová infekce způsobená Mycobacteriem bovis BCG u čtyř onkologických pacientů s portkatétrem, u nichž bylo instilováno Mycobacterium bovis do močového měchýře jako imunoterapie karcinomu močového měchýře (1).

Častější jsou v literatuře o diseminace vyvolané netuberkulózními mykobakteriemi u imunokompromitovaných nemocných.

Na naší klinice jsme v roce 2009 pozorovali dva případy diseminované BCG infekce u nemocných se zavedeným portkatétrem.

KAZUISTIKA

Kazuistika 1

V prvním případě se jednalo o 33letou ženu s anamnézou pravostranné pneumonektomie pro bronchiektazie v dětství. Teprve po provedení pneumonektomie byla u pacientky stanovena diagnóza běžného variabilního imunodeficitu (CVID) a byla zahájena substituční léčba lidskými imunoglobuliny. V roce 2006 byl nemocné zaveden centrální žilní portkatétr a byla prováděna substituce intravenózními imunoglobulinovými preparáty. Na kliniku byla nemocná přijata pro obraz nodulárního rozsevu v levé plíci nejasné etiologie dle ZP skiagramu hrudníku (obr. 1) a výpočetní tomografií s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) s progredující respirační insuficiencí (obr. 2). Při proplachování katétru jsme u pacientky zaznamenali opakované febrilní ataky. Proto byl za hospitalizace katétr chirurgicky odstraněn a odeslán na mikrobiologické vyšetření. Překvapením byl mikroskopický záchyt acidorezistentních tyček a následný kultivační průkaz Mycobacterium bovis. Na základě tohoto nálezu byla nemocná léčena antituberkulotiky. Po odstranění katétru již nedošlo k opakování epizod febrilií, nicméně ani po dokončení léčby antituberkulotiky nodulární postižení levé plíce neregredovalo. V diferenciální diagnostice připadají v úvahu intersticiální plicní procesy včetně lymfocytární intersticiální pneumonie a amyloidózy. U nemocné po pneumonektomii byly však další diagnostické možnosti – jako například odběr plicní tkáně na histologické vyšetření velmi omezené, proto koincidenci plicního postižení při BCG infekci s jinou nozologickou jednotkou nelze zcela vyloučit, ale ani potvrdit.

Kazuistika 2

Ve druhém případě se jednalo o 60letého nemocného s anamnézou resekce rektosigmatu a jater pro tubulární adenokarcinom tlustého střeva v roce 2005. Nemocný byl neoadjuvantně léčen chemoradioterapií a radioterapií, před podáním adjuvantní chemoterapie mu byl zaveden centrální žilní portkatétr. Po dokončení léčby byl v pravidelnách intervalech sledován na onkologickém oddělení, dle provedených vyšetření bylo nádorové onemocnění v kompletní remisi. Od června 2009 nemocný pozoroval při proplachu portkatétru opakovaně febrilní ataky. V rámci diagnostického procesu byl proveden sumační zadopřední skiagram hrudníku a následně HRCT hrudníku s popisem miliárního rozsevu (obr. 3). Vzhledem k mikroskopickému průkazu acidorezistentních tyček ve sputu byl nemocný přeložen na naši kliniku k léčbě tuberkulózy. Pro údaj febrilit v souvislosti s proplachem portu byl katétr hirurgicky odstraněn a odeslán k mikrobiologickému a mykobakteriologickému vyšetření. Mikroskopicky byly zachyceny acidorezistentní tyčky, kultivačně bylo prokázáno Mycobacterium bovis. Tentýž nález byl potvrzen i kultivací sputa. Nemocný byl přeléčen antituberlukotiky, po třech měsících léčby na skiagramu hrudníku byla patrná regrese nodulárních stínů (obr. 4).

Diskuze

Co mají oba pacienti společného? U obou byl prokázán imunodeficit. U ženy se jednalo o CVID, u muže byly snížená buněčná imunita s absolutním počtem CD4⁺ T-lymfocytů pod 350 buněk. Oba nemocní byli očkováni BCG vakcínou, žena 4. den po narození a muž v deseti letech věku. U žádného z nemocných nebyly po BCG vakcinaci pozorovány komplikace. Oběma byl implantován centrální žilní port na témže pracovišti v roce 2006.

V České republice se k očkování proti tuberkulóze používá vakcína Bacille Calmette-Guérin (BCG) Vaccine SSI z Dánska. Očkovací látku tvoří lyofilizát bakteriálních zárodků Mycobacterium bovis, které se získají pomnožením vhodného atenuovaného vakcinačního kmene na umělém kultivačním médiu. Historie BCG vakcíny se datuje od roku 1908, kdy Calmette a Guérin začali provádět sérii 230 pasáží virulentního Mycobacterium bovis. Tento původní kmen se nechal růst po dobu 13 let na vařených bramborových plátech v hovězí žluči s přídavkem glycerolu. První lidské očkování vzniklým pasážovaným oslabeným kmenem bylo provedeno v roce 1921. Vakcína se používá k plošnému očkování proti tuberkulóze od roku 1928. V řadě laboratoří byly připraveny subkmeny z původního vakcinačního BCG kmene. Dodatečným pasážováním ztratily zbytkovou virulenci a zachovaly si původní imunogenitu. Stejně jako při infekci Mycobacterium tuberculosis se i po BCG vakcinaci rozvíjí Th1 imunitní odpověď charakterizovaná produkcí interferonu-γ (IFN-γ) CD4⁺ T-lymfocyty. Dále bylo prokázáno, že BCG vakcinace indukuje i specifické CD8⁺ T-lymfocyty. Za klíčový cytokin v imunitní odpovědi na Mycobacterium bovis BCG je považován IFN-γ. Produkci IFN-γ po infekci mykobakteriemi ovlivňuje stav výživy, genetické faktory, expozice dalším mykobakteriím, kmen a cesta imunizace. Přibližně 40 % rozdílů v produkci IFN-γ po BCG vakcinaci je způsobeno genetickými faktory.

Většina komplikací BCG vakcinace je nezávažných a týká se dětí. Komplikace se objevují buď po primovakcinaci, nebo po přeočkování. Diseminovaná mykobakteriální infekce způsobená vakcinačním kmenem BCG postihuje obvykle pacienty s funkčními poruchami T-lymfocytů nebo s poruchami funkce fagocytujících buněk (SCID, Di-Georgův syndrom, AIDS, chronická granulomatózní choroba). U dětí dominuje postižení kostí, kloubů, jater, sleziny a lymfatických uzlin, onemocnění je zpravidla smrtící. Postiženy mohou být i plíce. Případy diseminované BCG infekce u dospělých jsou v literatuře raritní a týkají se především pacientů s karcinomem močového měchýře, kterým bylo BCG aplikováno intravezikálně. Opakovaně bylo v této souvislosti popsáno plicní postižení, které mělo charakter miliárního rozsevu. U těchto pacientů se zvažuje hematogenní šíření BCG infekce při poranění v oblasti urogenitálního systému, např. předcházející cystoskopií nebo permanentním močovým katétrem (2, 3). Další možností je systémová hypersenzitivní reakce na BCG, která se na plicích projeví jako bilaterální nodulární postižení.

V literatuře zmiňovaní čtyři onkologičtí pacienti s BCG postižením plic a zavedeným portkatétrem byli léčeni na oddělení, kde probíhala zároveň intravezikální léčba karcinomu močového měchýře instilací BCG. Námi pozorované případy tímto způsobem BCG exponovány nebyly. Nicméně izolovaný výskyt postižení u nemocných s portkatétrem zavedeným na stejném pracovišti v tomtéž roce může budit podezření na nozokomiální etiologii onemocnění, tj. kontaminaci portkatétru BCG.

Zkratky

• AT – antituberkulotika
• BCG – vakcína Bacille Calmette-Guérin
• CVID – běžný variabilní imunodeficit
• HRCT – výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností
• SCID – závažný kombinovaný imunodeficit

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN

Vídeňská 800, 142 00 Praha 4

e-mail: jiri.homolka@ftn.cz