Poškození nemocných v nemocnicích

Nemocnice jsou nepostradatelným segmentem zdravotnictví. Německé nemocnice ročně ošetřují 17 milionů lidí (1). Údaje o poškození nemocných překvapivě chybí. Diskuze je obtížná a nevděčná, poněvadž kriticky diskutující bývá rychle označen jako „Nestverschmutzer“, tedy ten, kdo znečišťuje vlastní hnízdo. Jsou poškození nemocných opravdu častá a závažná? W. Barents, který se zabývá poškozením nemocných v nemocnicích, udává, že chyby a omyly vedou ročně k smrti nejméně 17 000 lidí (při dopravních nehodách zahyne necelých 5000 osob!). Sedmnáct tisíc mrtvých je minimální odhad. Při přepočtu norských, anglických a amerických údajů na německé poměry by se došlo k počtu 50 000 až 60 000 úmrtí za rok (1). Počet přeživších poškozených v nemocnicích se odhaduje na 3–4 %, to je 510 000 až 680 000 postižených za rok. Co ohrožuje nemocné? Mimo jiné jsou to léky, nozokomiální infekce a chirurgické problémy.

Preskripce, vydávání a podávání léků je rizikový proces. K častým problémům patří: záměny léků, neznalost dávek, neznalost kontraindikací a interakcí, neznalost funkčního stavu ledvin a jater a neadekvátní dávkování u dětí a gerontů. I když většina lékařů vedlejší účinky léků nehlásí, bylo v roce 2007 jen pro vedlejší účinky léků v Německu hospitalizováno 80 000 lidí (1). I nedostatek času je zdrojem chyb a stupňuje farmakologický chaos. Kontakt lékaře s nemocným trvá v Německu průměrně 7,8 minut, ve Velké Britanii 11,1 minut, v Kanadě 16 minut a v USA 19 minut (2). Mluvená a psaná řeč by měla zaručovat jednoznačnost komunikace. Latina už není dorozumívací řečí lékařů a lékárníků. Medicína užívá žargonu, ve kterém je mateřská řeč kombinovaná s angličtinou, vzácněji s francouzštinou a se zbytky latiny se značným potenciálem k záměnám, zejména v oblasti předpon jako ante, anti, inter, intra, sub, supra atd. Nebezpečné jsou podobně znějící názvy léků. Institut for Safe Medication Practices ve Philadelphii vydal osmistránkový seznam zaměnitelných jmen léků. Medicínské terminologii věnoval pozornost i Lancet (3). Ožehavé je užívání stejných zkratek v různých disciplínách (TOF je zkratka pro tracheooezofageální píštěl i pro Fallotovu tetralogii). K omylům vedou i osobitě interpretované zkratky a spojení: mezinárodní jednotka – international unit (IU) se interpretovala jako údaj pro intravenózní aplikaci, ale i jako číslo 10, označení per os vedlo k představě, že pod os se rozumí oculus sinister, anglicismus once daily OD byl chápán jako oculus dexter aj. Existují i zkratky „špitální řeči“ OS označuje v Německu nemocného s nedostatečnou hygienou ústní dutiny (Oralsau).

Nozokomiálními infekcemi se nakazí nemocní v nemocnicích. Podílí se na tom nedostatečná hygiena nemocnic, nedostatečná hygiena lékařů a zdravotního perzonálu (mytí rukou) a rezistence na antibiotika. K obávaným původcům infekcí zejména patří žlutý stafylokok se super rezistentními kmeny roku 2008 ze San Francisca, salmonely, clostridium difficile a legionely. Představu o nozokomiálních infekcích dává publikace Nemocný v nemocnici („Krank im Krankenhaus“) z roku 2007 (4). V Evropě se infikuje každý desátý pacient v nemocnici, a tak ročně onemocní 3 miliony lidí, z nichž 50 000 umírá. V Německu se infikuje půl až 1 milion nemocných; každý 7. pacient se nakazí ve stanici intenzivní péče.

Celosvětově se ročně provádí asi 234 milionů operací (1). V průmyslových zemích mají chirurgické zákroky 3–16 % komplikací, 0,4–0,8 % operovaných umírá. Letalita vývojových zemí je mezi 5–10 %. Zlé jsou záměny. Co říci nemocnému (stalo se 1996 v Bambergu), když chirurg amputoval zdravý bérec? A co nemocnému s plicním karcinomem (stalo se 1999 v Kasselu), kde chirurg odstranil zdravou plíci? V Německu je takových záměn asi 200 za rok (1). Berner a Graber provedli v roce 2008 rozbor diagnostických chyb lékařů (5). Diagnózy jsou chybné průměrně v 15 %, nejnižší (2–5 %) jsou u odborných patologů a radiologů. Odečítají-li CT snímky či mammografie lékaři – neradiologové, chyby dosahují 30–35 %. Lékaři, kteří jsou si diagnózou „absolutně“ jisti, se mýlí ve 40 % (5).

U náhlých onemocnění je důležitá doba onemocnění a místo, kam se nemocný dostane. V normální pracovní době se u infarktu myokardu daří provést balonkovou dilataci artérie za 60–95 minut, v noci a ve dne o víkendu za 116 minut (1). V noci o víkendu to trvá už 126 minut. Šedesát osm procent postižených onemocní právě v provozně „nevhodném“ čase. V normální pracovní době se nemocný dostává většinou do péče rutinovaného kardiologa. Invazivní kardiolog provádějící ročně méně než 90 dilatací má průměrně o 63 % více komplikací. To má širší platnost. Při těžkých poraněních v nemocnicích umírá 41 % zraněných, ale jen 16 % ve velkých na úrazovou chirurgii specializovaných centrech. Péče o nedonošené děti rovněž vyžaduje vysokou úroveň. Německé pojišťovny vyplácejí vysoké paušály: 70 000 euro u porodní váhy 750 g a 120 000 euro u váhy 550 g. O děti se zajímají, ke škodě nedonošených, i menší pracoviště s nedostatečnou zkušeností. K. Lauterbach, německý odborník pro otázky zdravotnictví, k této praxi poznamenal: „Stovky babies byly obětovány na oltář finančního zisku“ (1).

Medicínským, farmakologickým a logistickým problémem jsou multimorbidní nemocní. Padesát procent lidí nad 65 let trpí nejméně třemi chorobami, 20 % pěti a více chorobami. Studie s probandy trpícími třemi či pěti stejnými chorobami chybí. Alespoň jeden příklad: 79 letá pacientka s revmatismem, hypertenzí, diabetes mellitus, osteoporózou a chronickou bronchitidou užívala podle platných doporučení 12 medikamentů v 19 dávkách (6). Potenciální interakce: antireumatika vedou k retenci sodíku, k vzestupu tlaku a až i k srdeční nedostatečnosti, antihypertenziva (thiazidy, torasemid, ß-blokátory) vyvolávají či zhoršují diabetes mellitus, glitazony v antidiabetické indikaci mohou přispět k srdeční insuficienci a ke kostním frakturám, ß-blokátory zhoršují plicní funkci a inotropii srdce. Polymorbidita, iatrogenní diabetes a iatrogenní srdeční insuficience jsou aktuálním imperativem klinické farmakologie!

Poškozením nemocných v nemocnicích, kterým by šlo nejméně v 50 % zabránit, se zabýval i americký Národní zdravotní ústav (NIH – National Institut of Health). Došlo se k názoru (7), že mýlit se je lidské, ale kritická místa by se měla identifikovat a odstranit. Tomu by měl sloužit informační systém CIRS (Critical Incidence Reporting Systém). Informand by měl být anonymizován a zákonnými úpravami chráněn před soudním postihem. To odhlasoval v roce 2005 americký kongres (8). Raportující je chráněn úředním zpovědním tajemstvím. Nehovoří se o svědomí a osobní mravní zodpovědnosti. Překvapuje, že v katalogu nápravných opatření chybí pitvy. U nás byly zavedeny nařízením rakouského ministerstva vnitra z roku 1887, který převzala bývalá Československá republika (9). Osoby zemřelé v nemocnicích povinně podléhaly pitvě. Pitvy mají význam výukový a výchovný, kontrolní (objektivní parametr kvality diagnostiky a terapie) a vědecký. Chyby demonstrované v pitevně vedou k pokoře a celoživotně se nezapomínají! K vědeckému významu pitvy alespoň jednu českou prioritu. Nevhodná terapie byla příčinou sekundární uremické oxalózy, kterou jako novou nozologickou jednotku v roce 1961 popsal prof. Bednář (10).

Na konec krátký pohled na nemocnice v retrospektivní perspektivě. V koexistenci s kláštery začaly nemocnice v Evropě působit asi od roku 400. Příklad z 36. kapitoly benediktinských pravidel: „… zejména je třeba se věnovat nemocným a o všechno se starat. Každý nemocný představuje samotného Ježíše Krista …“. Dbalo se na světlo, vzduch, teplo, jídlo, pití a vyměšování. Důležitý byl klid, ticho, ale i pohyb. Regulovala se doba spánku a zvláště se pečovalo o duševní vyrovnanost. Špitály pracovaly na principu milosrdenství. To skončilo kolem roku 1800. Placená moderní nemocniční péče začala v Paříži; ve Vídni začala výstavbou Všeobecné vídeňské nemocnice (11). Někteří organizátoři zdravotnictví vidí současnou nemocnici jako perfektně organizovaný podnik s průmyslově organizovaným přístrojovým parkem, ve kterém bude zákazník hotelově obsloužen a v nejkratší možné době propuštěn (1). Dr. Ewig, šéflékař Evangelické nemocnice Herne v Německu, má jiný pohled. Zákazník opravdu může vybírat, volit, srovnávat, požadovat, hodnotit a stěžovat si. Nemocný nepřichází jako zákazník, neptá se ani na nabídku, kterou nemůže posoudit a zhodnotit. Nemůže požadovat záruky a garance. Je nemocný, často nemá čas na vybírání, potřebuje pomoc, potřebuje útěchu a milosrdenství (1).

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Jan Štěpánek
Am Stutz 13, CH-4314 Zeiningen, Švýcarsko
e-mail: m.stepanek@gmx.ch