19. lipovské dermatovenerologické fórum

Lipová, 7. až 9. ledna 2011

Úvod

Dermatovenerologické sympozium v Lipové v Jeseníkách má již poměrně dlouhou tradici a blížící se 20. ročník je pro pořadatele zavazující. Datum konání 7. až 9. ledna 2011 stvrzuje, že byla první odbornou akcí v oboru v tomto roce. Příjemné lázeňské prostředí spolu s okolní jesenickou přírodou dokreslují přátelský kolorit tohoto mezinárodního setkání. Bohatý přednáškový program byl ve čtyřech sekcích umístěn do dvou půldenních bloků.

Odborné poznatky

Dr. V. Pallová (Ostrava) demonstrovala diagnostickou svízelnost sebepoškozování na případu arteficiální dermatitidy u 49letého muže s ulcerativními projevy, hlavně na končetinách, která připomínala pyoderma gangrenosum. Arteficiální dermatitida často mívá v pozadí psychiatrickou poruchu, která se označuje jako Münchhausenův syndrom. Postihuje zejména muže středního a vyššího věku, kteří provádějí přímé zásahy na své kůži nebo svým chováním k němu směřují, popř. tuto činnost delegují například na lékaře, od kterých vyžadují zbytečné operační zákroky. Někdy dermatitis artefacta existuje samostatně jako typ účelového jednání. V léčbě se uplatní hlavně psychoterapie – neobviňující konfrontace, strukturované řešení vztahových a dalších problémů.

Dr. R. Litvik (Ostrava) uvedl diferenciální diagnostiku kopřivek. Rozdělil je na imunologické a neimunologické, ty pak dále rozčlenil na vyvolané histaminoliberátory (zevními – potravinami, vnitřními – u chorob pojiva, chorob štítné žlázy a nádorů), intoleranční kopřivky (např. po podání nesteroidních protizánětlivých léků) a fyzikální kopřivky. Kopřivkový pomfus je prchavá kožní morfa, její trvání nepřesáhne 24 hodin a po oplasknutí je kůže beze změny. Při výsevech do 30 dní mluvíme o akutní urtikárii, nad 6 týdnů o chronické. U mechanické kopřivky k diagnóze pomůže tlakový test, jehož projevy lze zablokovat preventivním podáním 100 mg prednisonu. Hlavní léčbou (mimo odstranění provokujících momentů jsou histaminika H1 (v kůži je 85 % receptorů H1 pro histamin, pouze 15 % H2), další léčebné metody se používají až u chronické, torpidní kopřivky.

Prim. Y. Vantuchová (Ostrava) se zabývala diagnostikou a léčbou méně častých kožních nádorů. Jako příklady uvedla syringom vulvy, karcinom z Merkelových buněk, lokalizovanou mycosis fungoides, angiosarkom a m. Quyerat (intraepiteliální karcinom penisu).

Dr. H. Korandová (Olomouc) rozebrala diferenciální diagnostiku alopecií. Velmi důležitá je anamnéza, kterou založila na šesti otázkách: Kdo? Co? Kde? Kdy? Jak? Proč? Podle růstových fází vlasů rozdělila výpad na telogenní (sem řadí např. androgenní alopecie) a anagenní (např. při deficitu zinku, při chemoterapii, při trichotillomanii).

Dr. J. Lippert (Praha) poté představil zkušenosti s léčbou ložiskové alopecie. Uvedl její typy: jednoložisková, mnohočetná, totální (je zachováno ochlupení na těle) a univerzální. K chorobám asociovaným s alopecií patří atopie, autoimunitní procesy, Downův syndrom, testikulární syndromy, onychodystrofie, oční abnormity i AIDS. Nasazení terapie respektuje věkovou hranici 10 let: u mladších lokálně minoxidil a steroidy, u starších ještě rozhoduje rozsah postižení – pod 50 % intralezionálně kortikoidy a minoxidil, při rozsahu od 50 % preferuje imunoterapii. K imunonodulační léčbě lze využít anthralin, DNCB (dimitrochlorbenzen), SAED a difencypron. Difencypron (DFC) je spolehlivý kontaktní alergen, běžně se v okolním prostředí nevyskytuje. K senzibilizaci použijí 2% DFC, vlastní léčbu pak zahajují nátěrky 0,0001% DFC, dále stupňují o řád koncentraci. Léčili 114 pacientů v průměru 8 měsíců pomocí DFC. U 69 došlo k zárůstu, u 34 jen k částečnému, u 11 se efekt léčby neprojevil, u 13 došlo k relapsu.

Dr. K. Libigerová (Olomouc) podala přehled dehtů k zevní léčbě. Podle původu rozlišuje na dřevné, kamenouhelné (pro praxi limituje 5% koncentraci) a bituminózní dehty. Do poslední skupiny řadí ichtamol a ichtyol, k výhodám počítá jejich nízkou systémovou toxicitu a nepřítomnost fotosenzibilizace. V praxi se používají jako 10% borichtyol, Saloxyl ung., Pityol ung., Vitella (dříve Ictamo) ung.

Dr. J. Šternberský (Olomouc) demonstroval použití infračervené termografie v dermatologii. Termokamera má velikost běžné zrcadlovky, je plně automatizovaná a pořizuje digitální termosnímek sledovaného objektu. Je možnost také elektronického prolínání normálního digitálního snímku a termogramu. Pokud se před pořízením snímku do termokamery zadá vzdálenost objektu, teplota prostředí a vlhkost, lze jako součást obrazu získat i přesné teplotní charakteristiky objektu. Metoda slouží k diagnostice Raynaudova syndromu, stavů po sympatektomii, erytromelalgií, hledají se i další stavy (omrzliny, bércové vředy, apod.), kde by termovize měla přínos.

Prof. P. Arenberger (Praha) upozornil na rizika vzniku některých kožních nádorů při imunosupresivních stavech (např. po transplantacích) a za podmínek vystavení kůže působení ultrafialového záření. Charakterizoval také některé neinvazivní léčebné metody, jako je fotodynamická léčba (ozáření červeným viditelným světlem po předchozí lokální aplikaci kyseliny ∂-aminolevulové) nebo opakovaná aplikace imiquimodu (lokální imunomodulátor).

Dr. D. Buchvald (Bratislava) zdůraznil úlohu lipofilních kvasinek rodu Malassezia při pityriasis versicolor, seborrhoické dermatitidě, malasseziové folikulitidě i atopickém ekzému. Malassezie se velmi špatně kultivují, nejsou schopny syntetizovat nasycené mastné kyseliny. Je popsáno 13 druhů, nejvíce se uplatňují M. globosa, M. restricta a M. symphodialis. Při osídlení kůže mohou konvertovat v patogenní formu. Mají schopnost vytvářet melaninový pigment (pak se jeví jako hyperpigmentace), hypopigmentovaná ložiska může způsobovat jejich produkce kyseliny azelaové (inhibuje tyrozinázu) nebo indolového alkaloidu (indukuje apoptózu melanocytů). V UVA fluoreskují zlatožlutě. Protikvasinková léčba u sebor­rhoické dermatitidy snižuje počet kvasinek na kůži, a může tak zlepšovat klinický stav, ale často bez korelace k počtu kvasinek. Zdraví jedinci vykazují v 0–1 % případů přecitlivělost na antigeny Malassezií, zatímco osoby s atopickým ekzémem až v 30–60 %.

Prof. J. Péč (Martin) provedl rozdělení lymfomů na postihující lymfatické uzliny a na extranodální (kůže, GIT). Z hlediska četnosti převažují T-lymfomy (65 %), pak B-lymfomy (25 %) a 10 % NK-lymfomů. V současné době je klasifikace založena na molekulární diagnostice. Autor uvedl případ 84leté nemocné s CD30+ leukémií, která byla infikována svrabem. To bývá u těchto osob poměrně časté a modifikuje klinický obraz.

Prim. K. Martinásková (Prešov) předložila znepokojující zprávu o šíření syfilis u dětí a dospívajících v sociálně slabších komunitách (Romové) východního Slovenska. Výskyt získané syfilis v prepubertálním věku je vždy impulzem k šetření o pohlavním zneužití. Nárůst kongenitální lues je podporován nedostatečnou legislativou – nakažené matky unikají z dalšího systému vyšetřování.

Doc. L. Pock (Praha) představil v klinicko-patologické ikonografii několik méně častých diagnóz. Například anulární elastolytický obrovskobuněčný granulom, epiteloidní heman­giom (s eozinofilií) = angiolymfoidní hyperplazie s eozinofilií, epidermolytická hyperkeratóza (často i jako nahodilý nález), sloupcovitá dyskeratóza, jsou stanoveny hlavně histologicky. Lichen myxedematosus se projeví papulemi nad extenzory končetin. Dalším onemocněním je lichen amyloidosus s depozity amyloidu v kůži – kožní amyloid bývá keratinového původu.

Doc. I. Kuklová (Praha) referovala o prevalenci sexuálně přenosných chorob (STI) v Praze. Kapavka zachycená v Praze tvoří asi polovinu všech případů v České republice a neustále klesá. Vedle slizničního stěru se stále více používá k diagnostice moč a ejakulát. Mimo klasické kultivace se také začíná používat PCR. I když se na mnoha pracovištích v České republice k léčbě kapavky indikuje azitromycin, v Evropské unii se jako první volbu doporučuje Cefixin a Ceftriaxon, jako druhá volba fluorochinolony a Spectinomycin. Narůstá počet chlamydiových infektů, přičemž až 42 % probíhá bezpříznakově. Léčbou první volby je Azitromycin a Doxycyklin, druhou volbou Erytromycin. Chlamydiové infekty se nyní zdají být nejlepším indikátorem STI a je vhodné zavést jejich povinné hlášení. Také roste počet osob nakažených syfilis – narůstá podíl mužů hlavně pak homosexuálních. Mimoto stoupá počet HIV pozitivních.

Doc. R. Pánková (Praha) si položila otázku, zda současná HIV infekce zvyšuje rozvoj neurosyfilitidy? U homosexuálů HIV pozitivních se nákaza lues objevuje ve 20–73 %. Dá se předpokládat, že HIV pozitivita může znamenat rizikový faktor pro šíření treponémového infektu až k rozvoji syphilis maligna.

Doc. K. Ettler (Hradec Králové) představil dva preparáty pro biologickou léčbu psoriázy – oba jako humánní monoklonální protilátky. Adalimumab je již několik let používán v klinické praxi jako TNF-α blokátor. Briakinumab (blokátor IL-12/23) je zatím ve fázi klinického výzkumu: i ve studiích dosahuje 75% zlepšení u více jak 80 % léčených.

Kazuistickou část zahájil dr. Z. Antal (Praha) případem 18leté dívky s rozvojem hypertrichózy. Ve vyšetřovacím procesu až magnetická rezonance odhalila rezistence v pravé nadledvince a pravém laloku jaterním, biopsie z nadledvinky pak potvrdila feochromocytom. Tento zákrok však odstartoval hypertenzní záchvaty a bylo přikročeno k chirurgické resekci tumorů. Poslední zpráva z ledna 2011 však dokladuje novou expanzi.

Prim. L. Diamantová (Olomouc) popsala případ 57leté ženy s těžkou ložiskovou psoriázou a potravinovou alergií. Úspěšná léčba infuzemi Infliximumabu byla přerušena močovým infektem a navíc podanou imunonodulační léčbou. Po zklidnění již dále podávaný Adalimumab udržuje lupénku pod kontrolou.

Prim. J. Leichter (Litomyšl) podal přehled lichenů (český překlad „lišej“): l. striatus, keratosis pilaris, l. sclerosus, l. aureus (purpuricus Haber), l. amyloidosus, l. myxoedematosus.

Prim. H. Bučková (Brno) zařadila juvenilní xanthogranulom mezi histiocytózy non-Langerhansova typu. Většinou probíhá jako benigní papulózní, nodulární či velké hrboly, které mají tendenci involvovat. Speciální pozornost věnovala očnímu xantogranulomu, který je sice vzácný, ale závažný – u 92 % vzniká do 2 let věku a 45 % nemá kožní projevy, proto oční vyšetření každé 3 měsíce je nutností. Při postižení CNS je průběh často smrtelný. Kožní ložiska sice dobře involují, ale v 7 % se vracejí, pak se doporučuje chirurgická excize ložisek, po kterých však vznikají jizvy. Při orgánovém postižení se podávají celkově steroidy, cytostatika (Vinblastin, metho­trexat), radioterapie se cílí na CNS nebo oko. Ke koincidencím juvenilního xantogranulomu patří urticaria pigmentóza, neurofibromatóza, juvenilní myelomonocytární leukémie, epidermolysis bullosa.

Prim. D. Stuchlík (Pardubice) se zabýval praktickou mykologií. Ze zoofilních původců je významný Microsporum canis, z antropofilních Trichophyton mentagrophytes, v nálezech dominuje Trichophyton rubrum.

Prim. L. Drlík (Šumperk) uvedl dva případy kontaktu s mořskými korály v Rudém moři při potápění. Poranění se pomalu hojila a zanechávala hypertrofické jizvy. K první pomoci v těchto případech patří důkladné vymytí rány, dezinfekce, pak kortikoidy lokálně, v těžších případech i celkově. Na hlubší rány nenakládat primárně suturu. K prevenci patří opatrnost a používání neoprénových obleků i v tropickém moři.

Dr. P. Třeštík (Svitavy) nazval svou přednášku „Chyby a omyly na cestě k diagnóze“. Z velmi zajímavých kazuistik vyplynulo, že při kožním postižení se vyplatí vyšetření dermatologem (jako konziliáře pro jiné odbornosti), ale ani dermatolog není neomylný, a tak doporučuje vyšetřit nemocného celého a provést doporučená pomocná vyše­tření.

Dr. M. Boudyšová (Hradec Králové) představila případ dissipátní hereditární palmoplantární hyperkeratózy u 86leté nemocné. Bylo provedeno chirurgické snesení nejvýraznější keratózy, vzhledem k věku pokračováno již jen v lokální léčbě keratolytiky.

Dr. S. Gkalpakiotis (Praha) popsal eruptivní diseminované papuly na trupu a končetinách, které při mnohočetných histologických vyšetřeních vyšly jako névy Spitzové. Jednalo by se tak o 14. popsaný případ mnohočetného juvenilního melanomu ve světě.

V závěrečné sekci dr. Z. Nevoralová (Jihlava) referovala o kongresu Americké akademie dermatologie (AAD) v Miami v roce 2010, prim. M. Selerová (Nový Jičín) se zaměřila na psychologické aspekty kožních chorob, zejména atopického ekzému, prim. D. Němcová (Opava) pak problematiku obohatila o situaci, kdy sám lékař trpí atopickým ekzémem. Prim. A. Eichlerová (Pardubice) informovala o vleklém výskytu kontaktních dermatitid u obráběčů kovů v automobilovém průmyslu a Mgr. J. Hofbauerová (Praha) zmínila výhody kosmetických přípravků v dermatologii s obsahem oleje získaného z technického konopí.

Závěr

Dermatovenerologie představuje rozsáhlý medicínský obor, který klade hlavní důraz na vyšetřování aspekcí. Proto je každé sympozium zásobeno bohatou ikonografií klinických kožních nálezů. Překryvná problematika s jinými obory – alergologií, urologií, gynekologií, ale i chirurgií a interní medicínou – činí taková setkání zajímavá i pro ostatní lékařské specializace. Přístup k moderním léčebným metodám (např. k biologické léčbě) podporuje atraktivitu oboru, který rozhodně není jen kosmetologií.

doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.

Klinika nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: ettler@fnhk.cz