Syndrom časné repolarizace a idiopatická fibrilace komor

Súhrn

Syndrom časné repolarizace je relativně vzácná odchylka EKG s typicky elevovanou J vlnou většinou ve svodech II, III a VF a V3–V6. Množí se důkazy, že časná repolarizace může souviset se zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti u jinak zdravých jedinců. Identifikace rizikové skupiny jenom podle EKG kritérií není dostatečné pro určení rizika náhlé srdeční smrti. Potenciální riziko náhlé srdeční smrti musíme vždy zvažovat u jedinců s anamnézou náhlé srdeční smrti či srdeční zástavy v rodině.

Klíčová slova:
časná repolarizace, idiopatická fibrilace komor, náhlá srdeční smrt.

ÚVOD

Kardiologům a internistům je pojem časná repolarizace (ER) znám téměř 60 let.

Tato odchylka byla na standardním 12svodovém EKG donedávna považována za zcela benigní variantu. Výskyt syndromu časné repolarizace v běžné populaci se udává 2–5 %. Častěji se vyskytuje u mužů, sportovců, černošské populace a v jihovýchodní Asii (1). Charakteristické pro ER je zvýšení QRS-ST junkce (J bodu) nad isoelektrickou linii o 1 mm ve svodech II, III, aVF, o 2 mm ve svodech V3–V6 (typický bývá uzlík v elevovaném junkčním bodě). Jsou známy i další va­rianty ER, nicméně tato varianta bývá nejčastěji pozorována u idiopatické fibrilace komor (IFK). O IFK hovoříme, pokud je vyloučeno organické onemocnění srdce a všechna další známá onemocnění srdce. IFK se prezentuje synkopou či srdeční zástavou na podkladě polymorfní komorové tachykardie (PKT). Arytmie bývají spouštěny komorovými extrasystolami (KES) s krátkými párovými intervaly.

Experimentální práce ukazují, že tento EKG obraz není benigní (2). V experimentu blokátory natriových a kalciových kanálů, aktivace IK-ATP, hyperkalcémie a hypotermie zvyšují Ik‑ATP (potenciálový) gradient a jsou arytmogenní (3).

Haissaguerre jako první upozornil na možnou souvislost IFK a ER v klinické praxi, do té doby byl tento syndrom popsán nahodile v ojedinělých kazuistikách (4). Hassaguerre provedl analýzu dat z 22 center (5). Do studie bylo zařazeno 206 pacientů (123 mužů a 83 žen, průměrného věku 36 ± 11 let). Všichni byli resuscitováni pro IFK. Kontrolní skupinu tvořilo 412 osob (270 mužů a 142 žen, průměrného věku 36 ± 12 let). ER byla přítomna u 64 osob (31 %) ve skupině s IFK. V kontrolní skupině u 21 osob (5 %). Elevace J bodu byla 2,0 ± 0,9 mm v souboru s IFK, v kontrolní skupině byla elevace J bodu 1,21 ± 0,4 mm. 

Soubor pacientů s idiopatickou fibrilací komor

Náš soubor tvoří celkem 30 pacientů s implantovaným kardiovertrem defibrilátorem (ICD) pro IFK. Z toho je 20 mužů (průměrného věku 49,9 let) a 10 žen (průměrného věku 36,2 let). Sedmnáct mužů a šest žen měli dokumentovanou ER v inferolaterálních svodech na standardním 12svodovém EKG. Celkem tedy 23 pacientů mělo ER a sedm pacientů mělo normální EKG. U všech bylo vyloučeno strukturální onemocnění srdce. Všichni měli normální nález na echokardiografii a koronarografii. Z indikace kardiologa byli léčeni betablokátory, sotalolem a amiodaronem. Počet synkop před fibrilací komor byl 1–23.

V rodinné anamnéze byla zaznamenána dvě náhlá úmrtí. U jednoho z pacientů sestra zemřela NS v 6. měsíci života a u druhého matka NS ve 42 letech. Doba sledování ICD byla v rozmezí 9–112 měsíců. U dvou mužů byla zaznamenána sportovní aktivita více jak 10 hodin týdně. Dvě ženy a jeden muž trpěli posthypoxickou encefalopatií v důsledku protrahované resuscitace. Šíře QRS komplexu byla u obou pohlaví 80–136 ms, QTc u žen 0,40–0,44 s (∅ 0,41 s). QTc u mužů 0,34–0,44 s (∅ 0,37 s). Známky svědčící pro ER byly přítomné v našem souboru u 76 % nemocných. Za dobu sledování od identifikace syndromu ER měly ženy 11 adekvátních výbojů ICD, ať již jako výboj v rámci terapie detekované fibrilace komor, nebo rychlé komorové tachykardie, 50× byla arytmie detekovaná jako komorová tachykardie a účinně ukončena antitachykardickou stimulací (ATP). Muži měli 40 adekvátních výbojů a 28× komorovou tachykardii úspěšně terminovala ATP.

V souboru popsaným Haissaguerre et al. byli pacienti s ER sledováni 51 měsíců. Opakované ataky IFK se vyskytly u 41 % pacientů. U pacientů bez ER se opakované ataky IFK objevily ve 23 %. Tři pacienti s vysokým J bodem-elevace více než 5 mm měli více než 50 epizod FK. Jeden pacient zemřel na arytmickou bouři. Pacienti s vysokým J bodem jsou patrně více ohroženi epizodami maligních arytmií. U čtyř pacientů s mnohočetnými paroxysmy FK byl podán chinidin, který jako jediný lék snížil depolarizační abnormality a počet epizod FK (5).

Ostatní konvenční antiarytmika selhala (amiodaron, sotalol, verapamil). Doposud známá optimální léčba je chinidin v perorální formě, isoprenalin pro intravenózní aplikaci v akutní fázi implantace ICD jako prevence náhlé srdeční smrti (NSS), katetrizační ablace komorových extrasystol, které spouštějí komorovou fibrilaci, což je již v literatuře dostatečně popsaná metoda (5). V krajních případech lze také uvažovat o provedení srdeční transplantace, a to zvláště v případech, kdy uvedenými prostředky nelze ovlivnit arytmické bouře (1, 5).

Stratifikace rizika NSS u pacientů se syndromem časné repolarizace na EKG je velmi problematická. Neumíme ještě dostatečně přesně odlišit „benigní“ a „maligní“ J vlnu. U sportovců se synkopou nebo srdeční zástavou, která je neobjasněna i po detailním vyšetření a vyloučení všech možných kardiologických příčin včetně neurokardiogenního mechanismu, zejména pokud je na EKG přítomna ER v inferolaterálních svodech, je nutné uvažovat o IFK (6). Velmi důležitá je i anamnéza, zejména náhlá neobjasněná úmrtí v rodině a synkopy. Naopak význam invazivního elektrofyziologického vyšetření je sporný a pro další vyšetření jako alternans T vlny, pozdní potenciály či farmakologické provokační testy nejsou žádná data. Další cestou, jak určit rizikovou skupinu, se zdá genetická analýza. 

Epidemiologie

Položili jsme si otázku, jaká je souvislost mezi ER a IFK v populačních souborech. Analyzovali jsme soubor studie PILS II získaný ve spolupráci s Centrem preventivní kardiologie II. interní kliniky LK UF Plzeň. Jde o velmi dobře dokumentovaný soubor 500 mužů a 500 žen, kteří byli náhodně vybráni v roce 1984 z registru zaměstnanců tehdejšího koncernového podniku Škoda Plzeň. Výběr provádělo výpočetní Centrum Škoda tak, aby byly proporcionálně zachyceny jak dělnické, tak administrativní profese. Šlo o osoby narozené v roce 1935–1945. Tato kohorta byla podrobně klinicky, laboratorně i antropometricky vyšetřena včetně EKG. K dispozici jsou 12svodové EKG křivky v papírové formě. K dispozici byla i mortalitní data celé kohorty. Analýzou EKG křivek jsme zjistili u tohoto souboru výskyt ER v 5 %. Statistická analýza dat Studie Pils II z hlediska ER ukazuje, že nebyl žádný rozdíl v 17leté celkové úmrtnosti. Charakter dat neumožňuje hodnocení z hlediska NSS. ER se v populačním hledisku neprojevuje a má význam u specifických skupin. Zajímavá je zatím jediná epidemiologická práce Tikkanena et al. (7), kteří hodnotili prevalenci a prognostický význam ČR na 12vodovém EKG v populaci 10 864 osob průměrného věku 44 ± 8 let. Primárním cílem byla identifikace úmrtí na podkladě srdečního onemocnění. Sekundárním cílem pak byla úmrtí z jiných příčin a úmrtí na podkladě srdeční arytmie. Doba sledování byla 30 ± 11 let. ER byla přítomna v inferiorních nebo laterálních svodech na EKG (0.1mV nebo 0.2mV). Autoři konstatují, že přítomnost ER v inferiorních svodech na 12svodovém EKG souvisí se zvýšeným rizikem úmrtí na podkladě srdečního onemocnění u osob středního věku.

 Diskuze

V souboru popsaným Haissaguerrem et al. byli pacienti s ER sledováni po dobu 51 měsíců. Opakované ataky IFK se vyskytly u 41 % pacientů. U pacientů bez ER se opakované ataky IFK objevily ve 23 %. Tři pacienti s vysokým J bodem-elevace více než 5 mm měli více než 50 epizod FK. Jeden pacient zemřel na arytmickou bouři. Pacienti s vysokým J bodem jsou patrně více ohroženi epizodami maligních arytmií. U čtyř pacientů s mnohočetnými paroxysmy FK byl podán chinidin, který jako jediný lék snížil depolarizační abnormality a počet epizod FK (5). Ostatní antiarytmika selhala (amiodaron, sotalol, verapamil). Již výše zmíněná farmakologická léčba (chinidin, isoprenalin), implantace ICD v prevenci NSS a provedení katetrizační ablace komorových extrasystol, které spouštějí FK, by měla být u nemocných s vysokým podezřením na syndrom časné repolarizace zvažována a v krajních případech i zařazení nemocného jako kandidáta srdeční transplantace, zvláště pokud nejdou zvládnout arytmické bouře (1, 5). Stratifikace rizika NSS u pacientů s ER pouze podle EKG kritérií je velmi problematická. Neumíme odlišit „benigní“ a „maligní“ J vlnu. U sportovců se synkopou nebo srdeční zástavou, která je neobjasněna i po detailním vyšetření a vyloučení všech možných kardiologických příčin včetně neurokardiogenního mechanismu, pokud je na EKG přítomna ER v infero-laterálních svodech, je nutné uvažovat o možnosti IFK (6). Velmi důležitá je i anamnéza, zejména náhlá neobjasněná úmrtí v rodině a synkopy. Naopak indikace k invazivnímu elektrofyziologickému vyšetření je sporná, pro jeho nevýpovědnost. Další neinvazivní vyšetření jako alternans T vlny, pozdní potenciály či farmakologické provokační testy jsou rovněž sporné. Další cestou, jak určit rizikovou skupinu, se zdá genetická analýza. 

Závěr

IFK je onemocnění mladších jedinců (více postihuje muže). Incidence atak IFK pravděpodobně koreluje s výškou elevace J bodu. Dosud nejsou k dispozici data založená na přesném měření. Nevíme jak rozlišit „arytmogenní“ a „normální“ J vlnu. Exogenní klinické faktory a genetické abnormality nejsou dosud zcela objasněny. Výskyt náhlé smrti ve spánku poukazuje na důležitou roli parasympatiku (1). V celkové populaci mladých lidí a sportovců je ER fyziologická a benigní odchylka EKG (6). Specifickou rizikovou skupinu patrně tvoří jedinci s genetickou variantou KCNJ8/KATP. V klinické praxi je vhodné zaměření na jedince s nevysvětlitelnou synkopou či srdeční zástavou s EKG obrazem ER inferolaterálně. Máme vyhledávat v klinické praxi pacienty s ER, zejména sportovce a vyšetřovat je provokačními testy? Máme stratifikovat pa­cienty pomocí elektrofyziologického vyšetření? (indukce FK je sporná pro předpověď spontánních arytmií). Bude čekat tyto pacienty profylaktická implantace ICD? Potenciální indikací by byla asymptomatická J vlna na EKG s inducibilní fibrilací komor? Můžeme doufat, že tyto pacienty nepotká stejný osud jako pacienty s asymptomatickým syndromem Brugádových. Je třeba řešit následující hypotézy:

Syndrom časné repolarizace je vždy spojen s vyšším rizikem fibrilace komor.

Fibrilace komor s prominentní ER souvisí se vzácnou va­riantou KCNJ8/ KATP kanálu. 

Zkratky

ATP     – antitachykardická stimulace

ER        – časná repolarizace

ICD      – implantabilní kardioverter defibrilátor

IFK       – idiopatická fibrilace komor

KES      – komorové extrasystoly

NSS       – náhlá srdeční smrt

PKT     – polymorfní komorová tachykardie

Zvláštní poděkování patří MUDr. Pavlovi Henyšovi za grafickou úpravu obrázků, prof. MUDr. J. Šimonovi, DrSc. sr. a doc. MUDr. O. Mayerovi, PhD. za poskytnutí dat ze studie PILS II.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jaroslav Šimon

Kardiologické oddělení Komplexního kardiovaskulárního centra Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 37/2, 150 30 Praha 5

fax: +420 257 272 302, e-mail: jaroslavsimon@yahoo.com