Temporální epilepsie dospělých a možnosti neurochirurgické léčby: úloha magnetické rezonance

Súhrn

Temporální epilepsie je nejčastějším typem fokální epilepsie u dospělých. Podle místa vzniku epileptické aktivity se rozděluje na mesiální temporální epilepsii a laterální neokortikální temporální epilepsii. Diagnóza temporální epilepsie je stanovena na základě klinického projevu parciálních komplexních záchvatů, skalp video EEG monitoringu, nálezu na magnetické rezonanci (MR) a interiktální fluoro-deoxy-glukóza pozitronové emisní tomografii. Nejčastější nález na MR u mesiální temporální epilepsie je mesiální temporální skleróza. Temporální epilepsie je chirurgicky nejlépe řešitelný typ fokální epilepsie, dlouhodobě je chirurgická léčba úspěšná ve více než 70 %, přičemž efekt léčby mesiální temporální epilepsie s detekovatelnou mesiální temporální sklerózou je nejúspěšnější. Kromě standardních mikrochirurgických resekcí, jako je přední temporální resekce a selektivní amygdalohippokampektomie, se v našem epileptickém centru provádí rovněž stereotaktická termokoagulační amygdalohippokampektomie, která má při dvouletém klinickém sledování srovnatelné klinické výsledky s ohledem na redukci epileptických záchvatů jako klasická mikrochirurgická léčba. MR nemá význam pouze v diagnostice, ale i v neuronavigaci operačního výkonu, perioperační kontrole rozsahu výkonu a pooperačním sledování zejména při případném selhání chirurgické léčby.

Klíčová slova:
temporální epilepsie, chirurgie, stereotaxe, termokoagulace, magnetická rezonance.

Temporální epilepsie

Epilepsie je onemocnění definované opakovanými epileptickými záchvaty. Ačkoliv prevalence epilepsie v populaci je odhadována na 1,3–3,1 %, jeden epileptický záchvat v životě prodělá asi 1–10 % populace (1).

Temporální epilepsie (TLE) je nejčastějším typem fokální epilepsie u dospělých pacientů. TLE je klasifikována jako lokalizačně vázaný epileptický syndrom a je obvykle rozdělována na dvě kategorie: mesiální temporální epilepsie (MTLE) a laterální neokortikální temporální epilepsie (NTLE) (2). U MTLE záchvaty vycházejí z mediálních struktur temporálního laloku, u NTLE jsou záchvaty generovány laterálním neokortexem. Ovšem mezi oběma typy TLE se vyskytuje určitý přesah v symptomatologii, léčbě a etiologii záchvatů (3). Pokud nejsme schopni pomocí magnetické rezonance (MR) zobrazit jasnou patologii, pak bez možnosti invazivního EEG‑monitoringu není možné oba typy TLE uspokojivě rozlišit (4). Nejčastěji MR detekovaným substrátem u MTLE je mesiální temporální skleróza (MTS) (obr. 1). MTLE s MTS (5, 6) je chirurgicky nejlépe léčitelný typ epilepsie a výsledky neurochirurgické terapie jednoznačně převyšují dlouhodobou farmakologickou léčbu (7, 8). Po chirurgické léčbě dochází k dlouhodobému odstranění záchvatů přibližně v 70 % případů (9, 10). Histologické zpracování resekovaných mesiálních struktur prokázalo úbytek a reorganizaci neuronů a gliové změny (11, 12). Studie Lencze et al. prokázala, že neuronální úbytek v oblasti hipokampální formace signifikantně koreluje s poklesem objemu hippocampu (13). Jiní autoři prokázali, že atrofie hippocampu koreluje s pooperační redukcí či odstraněním epileptických záchvatů (14). Strukturální a elekrofyziologické změny u MTLE jsou sice nejlépe poznány a popsány v oblasti hipokampální formace, avšak u MTLE dochází k rozsáhlejšímu postižení, které se týká rovněž dalších mediálních struktur temporálního laloku. Mediální temporální lalok u člověka se skládá kromě hippocampální formace ještě z amygdaly, která anatomicky patří mezi bazální ganglia, ale funkčně se řadí k limbickému systému a z okolních kortexů: entorhinálního kortexu (EC), perirhinálního kortexu (PRC), parahipokampálního kortexu a temporopolárního kortexu (15).  

Zobrazovací metody v diagnostice temporální epilepsie

V současné době je MR jistě nejvýznamnější zobrazovací metodou v diagnostice TLE. Standardní epileptologický protokol používaný na našem pracovišti se skládá z následujících sekvencí: TSE T2/PD WI axiálně, T2* axiálně, T1 MPR 3D, T2 WI turbo FLAIR axiálně a koronárně, TSE T2 WI koronárně; koronární roviny zasazujeme kolmo na dlouhou osu hippocampu s maximálním úsilím o zachycení celého rozsahu amygdalohipokampálního komplexu (AHK).

Jak už bylo zmíněno výše, nejčastějším patologickým substrátem nacházeným na MR je MTS. MTS či rovněž hipokampální skleróza se projevuje zmenšeným objemem hipokampální formace s následnou dilatací temporálního rohu postranní komory a zvýšeným signálem na T2 WI (12). Zvýšený signál na T2 vážení je odrazem přítomné astrogliózy, úbytku neuronů a jejich reorganizace. Volumetrická data prováděná u pacientů s MTLE odhalila rovněž změny v objemech amygdaly, PRC a EC (16). Rovněž neuropatofyziologická vyšetření resekčních vzorků potvrdila histologické změny ve smyslu astrogliózy a neuronální ztráty v EC (17). Na MR spektroskopii mají u MTLE postižené struktury sníženou hladinu N-acetylaspartátu (NAA) (18).

Funkční zobrazování, jakožto významná součást diagnostiky MTLE, si také zaslouží krátké představení. Fluoro-deoxy-glukóza pozitronová emisní tomografie (FDG-PET) mozku vykazuje interiktální hypometabolismus přibližně u 80 % pacientů s MTLE. Bylo prokázáno, že tento hypometabolismus postihuje oblast širší, než je vlastní epileptogenní zóna (19). Ačkoliv specificita FDG-PET je nízká, senzitivita je natolik vysoká, že někteří autoři zpochybňují diagnózu MTLE při absenci FDG-PET pozitivity. Odhaduje se, že asi 30 % MTLE nemá známky zjevné MTS na standardním MR vyšetření. Patofyziologický základ FDG-PET hypometabolismu není sice objasněn, ale jasné je, že FDG-PET hypometabolismus excelentně koreluje s MTS zobrazenou na MR v určení lateralizace epileptické zóny. Řada studií se ovšem shoduje v názoru, že závažnost hypometabolismu slabě nebo vůbec nekoreluje s MR volumetrií (20, 21). Carne et al. nalezli v zaslepené vizuální analýze rozsáhlejší hypometabolismus v oblasti temporálního laloku u pacientů na MR MTS negativních než u pacientů na MR MTS pozitivních (22). Úskalím této studie byla samozřejmě vizuální analýza, bez přítomnosti objektivnější kvantifikace.

Z důvodu výše zmíněného překrývání symptomatologie, etio­logie a léčby TLE někteří autoři (23) preferují jiné rozlišení TLE do více kategorií na a) mesiální temporální epilepsii rozuměno s přítomností MTS, b) na kryptogenní TLE bez přítomnosti jakékoliv detekovatelné léze na MR a na c) lesionální TLE s detekcí jiné patologie na MR než je MTS. V případě lesionální TLE jsou neoplazie zodpovědné za asi 10–15 % TLE, vrozené vývojové vady za přibližně 20 % a konečně traumata za asi 5–10 % TLE (11). K úplnému dokreslení složitosti diagnostiky TLE je nutné zmínit rovněž duální patologie přítomné součastně s MTS, tedy možnost dalšího patologického fokusu, který je schopen generovat epileptické záchvaty. Duální patologie u TLE se vyskytují přibližně v 15 % případů a může se jednat o vrozené vývojové vady, jako jsou poruchy organizace a diferenciace (dyplázie a dystopie šedé hmoty), cévní malformace (kavernomy a arteriovenózní malformace) a jiné příčiny jako např. tumory (24). Přítomnost duální patologie a její klinické podcenění či nediagnostikování může být příčinou selhání epileptochirurgické léčby.

Ačkoliv je MR jistě jednou z nejdůležitějších zobrazovacích metod v průkazu TLE, nelze se spolehnout pouze na ni. Klinická diagnóza TLE se opírá o komplexní vyšetřovací protokol, který kromě MR zahrnuje FDG-PET a video-EEG monitoraci. Pokud tyto výše zmíněné metody nejsou ve svých výsledcích v souhlase, pak se protokol nezřídka doplňuje ještě invazivní EEG monitorací stereotakticky zavedenými hlubokými elektrodami k rozlišení obou typů TLE. Nezbytnou součástí epileptologické diagnostiky je rovněž neuropsychologické vyšetření a zejména před plánovaným epileptochirurgickým výkonem i WADA testy s intraarteriálním podáním methohexicalu. 

Možnosti chirurgické léčby temporální epilepsie

Resekce temporálního laloku byly po řadu let nejčastěji používanou chirurgickou léčbou TLE. Standardní přední temporální lobektomie (ATL), jak byla popsaná Spencerem a Insernim, zahrnuje obvykle resekci hippocampu, amygdaly a parahipokampálního gyru včetně laterálního neokortexu 3–3,5 cm od temporálního pólu se zachováním horního temporálního gyru (25). Tento typ resekce se používá u obou typů TLE. Je známo, že po temporálních resekcích často dochází ke zhoršení neuropsychologických funkcí (26, 27), což je jedním z hlavních důvodů, proč se po léta hledají nové terapeutické možnosti a přístupy, jejichž cílem je co možná nejšetrnější a nejselektivnější zákrok v oblasti temporálního laloku u pacientů s MTLE. Již v roce 1958 Niemeyer představil selektivní transkortikální amygdalohipokampektomii (AHE) (28). Cílem tohoto chirurgického přístupu bylo odstranit mesiální struktury temporálního laloku, tj. hippocampus, amygdalu a část parahipokampálního gyru, a co nejvíce minimalizovat neokortikální resekci. Po Niemeyerovi, Yasargil et al. navrhli striktně mesiální typ resekce transsylvijským přístupem (29). V literatuře se objevila řada studií, které potvrzovaly srovnatelné klinické výsledky s ohledem na kontrolu epileptických záchvatů po ATL i AHE (25, 30–33). Ovšem v literatuře rovněž bylo popsáno, že díky kolaterálním pooperačním změnám je AHE méně selektivní, než se očekávalo (34). Ve studiích srovnávající neuropsychologické postoperační výsledky po ATL a AHE bylo zjevně prokázáno, že neuropsychologické výsledky jsou po AHE lepší než po ATL (30–33).

I přes úspěch neurochirurgické klasické resekční léčby se po desetiletí hledají nové minimálně invazivní metody léčby MTLE, které by dále zvýšily selektivnost výkonu a celkový komfort pacienta. Pokusy se stereotaktickou léčbou MTLE se objevují již od padesátých let 20. století. Průkopníci stereotaktické AHE naráželi v těchto pionýrských dobách na řadu úskalí, jakým byla zejména nemožnost přímé vizualizace struktur, které se pokoušeli terapeuticky postihnout. Metodologie těchto prvních operací byla založena na stereotaktickém zaměření cílové struktury pomocí anatomických stereotaktických atlasů a grafických obrazů získaných ventrikulografií. Logickou konsekvencí této metodologie bylo, že cílové struktury byly často stereotaktickým instrumentariem minuty. Kromě toho léčba narážela i na nedostatečnou diagnostiku MTLE, tudíž řada případů byla jistě poddiagnostikována. Důsledkem výše zmíněných úskalí bylo časté selhání této léčby, jejíž výsledky nedosahovaly úrovně klasické chirurgické léčby. K průkopníkům stereotaktických neurochirurgických metod ve světě patří Talairach (35–37) a rovněž český neurochirurg a propagátor stereotaktické léčby v našich zemích Vladyka (38). Talairach et al. prováděli stereotaktické léze pomocí brachyterapie. Vladyka se touto metodou inspiroval, ale zvolil okcipitální přístup s jednou trajektorií probíhající v dlouhé ose hippocampu a místo brachyterapie zvolil termokoagulaci amygdalohipokampálního komplexu (AHK) (38).

K stereotaktické radiofrekvenční AHE se v roce 1999 vrátili Parrent a Blume, kteří již disponovali veškerými diagnostickými možnostmi. Tito autoři provedli 22 stereotaktických operací u 19 pacientů. Parrent a Blume používali laterální (temporální) přístup s řadou trajektorií a termokoagulační léze prováděli rovnou a zakřivenou sondou. Jejich klinické výsledky léčby byly celkově neuspokojivé: pouze přibližně 10 % pacientů bylo po léčbě bez přítomnosti epileptických záchvatů. Z tohoto důvodu od léčby ustoupili (39).

V naší nemocnici se stereotaktická radiofrekvenční AHE (SAHE) provádí od roku 2004. Naši neurochirurgové zvolili oproti Parrentovi a Blumovi jinou přístupovou cestu z okcipitální krajiny a termokoagulační léze provádějí pouze z jedné trajektorie v dlouhé ose AHK. K této technice je ovšem třeba speciální instrumentárium, u kterého má termokoagulační elektroda flexibilní konec, jenž umožňuje v jednom segmentu provádět několik lézí. Klinicky je tato modifikovaná léčba úspěšná a klinické výsledky po dvouletém sledování jsou srovnatelné s otevřenými mikrochirurgickými přístupy (40–42).

U lesionálních typů TLE (tumory, malformace atd.) je chirurgická léčba modifikována dle velikosti a typu patologické léze. 

Možnosti perioperační a postoperační MR

Je známým faktem, že rozsah resekce se u takzvaných standardních operací značně liší mezi jednotlivými epileptickými centry i uvnitř center samotných. Rovněž je známé, že jedna věc je zamýšlený rozsah resekce a druhá opravdový rozsah výkonu (43).

Rozvoj MR výrazně zlepšil přesnost a efektivnost neurochirurgických výkonů obecně. Její význam nespočívá pouze v diagnostickém vyšetření, ale rovněž v možnosti zaměřovacích vyšetření, které jsou používány pro plánování a vlastní provedení chirurgických výkonů za použití neuronavigačních neurochirurgických a stereotaktických systémů. Veškeré neurochirurgické operace jsou v součastné době prováděny pod kontrolou neuronavigačního systému, ke kterému je obvykle používáno T1 MPR 3D zobrazení po aplikaci gadoliniové kontrastní látky intravenózně.

SAHE je plánována a prováděna podle individuální anatomie pacienta, tj. dle zaměřovacího postkontrastního T1 3D vyšetření (obr. 2). V praxi to znamená, že MR vyšetření je prováděno přímo se stereotaktickým rámem připevněným na hlavě pacienta. Plánování trajektorie termokoagulace je pak vysoce přesné a minutí cílových struktur je prakticky nemožné (40–42).

Před operacemi temporálního laloku je v současné době na našem pracovišti prováděna i optická traktografie, která je následně fúzována do navigačního T1 MPR 3D vyšetření (obr. 3). Domníváme se, že tímto postupem budeme schopni omezit procento pooperačního postižení zrakového pole, které nebývá po operacích temporální laloku vzácné. Rozsah resekce temporálních struktur je rovněž v současné době (tj. od 9/2010) v našem epileptickém centru kontrolován přímo na operačním sále perioperační MR (obr. 4).

Kontrolní MR vyšetření po neurochirurgických výkonech je prováděno standardně v odstupu jednoho roku, pokud to klinický stav nevyžaduje dříve. Výjimkou jsou pacienti po SAHE, u nichž je prováděna časná MR kontrola 2.–6. den po výkonu. Na časné pooperační kontrole se na MR zobrazuje uniformní termokoagulační léze (obr. 5), která postihuje oblasti hippocampu, amygdaly a částečně i parahipokampálního gyru. Tato léze je typicky heterogenního signálu na T1 i T2 WI a obsahuje hemoragické složky. Po intravenózní aplikaci gadoliniové kontrastní látky dochází k jemnému perifernímu prstencovitému sycení při poruše hematoencefalické bariéry. Typický je malý vazogenní perifokální edém. Během jednoho roku se vytvoří nevelká postnekrotická pseudocysta (obr. 6) obklopená atrofickou tkání a gliózou. Cílové struktury, tj. hippocampus, amygdala a EC a PRC, jsou redukovány přibližně z 50 % (40, 41).

Při selhání chirurgické léčby se v zobrazení MR zaměřujeme na rozsah resekce či termokoagulace, ačkoliv se řada autorů domnívá, že rozsah resekce/termokoagulace u MTLE není podstatná pro klinický efekt operace (43, 44). V případě lesiotomie pátráme po možných zbytcích patologického ložiska či ložisek. Jak již bylo zmíněno výše, možnou příčinou selhání epileptochirurgické léčby může být i duální patologie, která nebyla včas odhalena. 

Závěr

Závěrem lze říci, že úloha MR v epileptologii je strategická. MR nemá význam pouze v diagnostice epileptogenních lézí, ale i v neuronavigaci operačního výkonu, perioperační kontrole rozsahu výkonu a pooperačním sledování zejména při případném selhání chirurgické léčby. 

Zkratky

3D              – trojrozměrná

AHE           – amygdalohipokampektomie

AHK           – amygdalohipokampální komplex

ATL            – přední temporální lobektomie

EC              – entorhinální kortex

EEG            – elektroencefalografie

FDG            – fluorodeoxyglukóza

FLAIR        – fluid-attenuated inversion recovery

MPR           – multiplanární rekonstrukce

MR             – magnetická rezonance

MTLE        – mesiální temporální epilepsie

MTS           – mediální temporální skleróza

NTLE         – neokortikální laterální temporální epilepsie

PET            – pozitronová emisní tomografie

PRC            – perirhinální kortex

SAHE          – stereotaktická amygdalohipokampektomie

SE               – spin-echo

SPECT        – jednoprotonová emisní tomografie

T1 WI        – T1 vážené obrazy

T2 WI        – T2 vážené obrazy

TLE            – temporální epilepsie

TR              – time-to-repeate

TSE            – turbo-spin-echo

WADA test              – intracarotid sodium amobarbital procedure

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Malíková, Ph.D.

Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

fax: +420 257 272 604, e-mail: hana.malikova@homolka.cz