XVIII. sympozium o morfologii a funkci střeva

Ve dnech 26. až 28. dubna 2012 se ve Starých Splavech u Máchova jezera konal již 18.ročník tradičního Sympozia o morfologii a funkci střeva. Z jednodenní akce se postupně stal podnik s dvoudenním odborným lékařským programem a jednodenní sesterskou sekcí, který rád navštěvoval i pan profesor Z. Mařatka, a seznam přednášejících na jednotlivých ročnících je špičkou v oboru.

Hlavními tématy v letošním roce byly metabolické komplikace idiopatických střevních zánětů a celiakie, nutriční péče v gastroenterologii a zvláštní pozornost byla věnována srovnání funkčních a morfologických vyšetření u chorob tračníku a pankreatu.

Idiopatickým střevním zánětům byla tentokráte věnována pozornost z hlediska metabolických problémů, ať se již jednalo o poruchy stavu výživy, osteopenii, anémii či poruchu koagulace a vliv těchto poruch na výsledek chirurgické intervence.

Z podobného úhlu pohledu byla pojata i sekce Nutriční péče v gastroenterologii, kdy byla podrobně probrána otázka aplikace enterální výživy a probiotik u akutní pankreatitidy, včetně vlastních originálních dat srovnaných s autory studie Propatria, která na přechodnou dobu použití probiotik u akutní pankreatitidy invalidizovala. Dále byla pozornost věnována syndromu krátkého střeva a diferenciální diagnostice poruch příjmu potravy, tedy psychiatrického onemocnění, a organického onemocnění (idiopatické střevní záněty), přestože se symptomatologie často překrývá, o čemž svědčí zkušenosti s úzkou spoluprací gastreoenterologické a psychiatrické ambulance.

Přednáška o vyšetření exokrinní pankreatické sekrece a jejím ekonomickém efektu přinesla zajímavá data o nutnosti substituce pankreatických enzymů, byla probrána problematika imunochemických testů pro vyšetření okultního krvácení ve stolici a následně i první zkušenosti s genetickým vyšetřením pacientů s kolorektálním karcinomem, resp. možností jeho užití v diagnostice tohoto onemocnění.

Sesterská sekce byla věnována nutriční péči v gastroenterologii a na jednotkách intenzivní péče, byly zde probírány zkušenosti s domácí parenterální výživou, a to jak na některých pracovištích, tak v celé České republice, s použitím registru nemocných na domácí parenterální výživě.

Přednášky se v sesterské sekci, kde se účastnily vedle zdravotních sester též nutriční terapeutky, věnovaly i problematice mentální anorexie a dalších poruch příjmu potravy, stejně tak jako dietním opatřením u akutní pankreatitidy.

Vedle odborného programu počasí přálo i programu doprovodnému, který byl v letošním roce velmi hojně navštíven a komentován jen samými superlativy.

doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.

II. interní klinika, Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

e-mail: pavel.kohout@ftn.cz

---

LÉKAŘSKÁ SEKCE

Metabolické komplikace ISZ a celiakie

Metabolické změny při idiopatických střevních zánětech – vlivy nemoci a terapie

Zbořil V, Dujsíková H, Prokopová L, Mišejková M.

Brno

Metabolické změny při idiopatických střevních zánětech (ISZ) zahrnují vedle tradiční metabolické osteopatie také další metabolické změny, na jejichž původu a vývoji se podílí vedle vlastního onemocnění také terapie. Mezi základní kategorie proto můžeme počítat:

• metabolické osteopatie a s nimi spojené metabolické změny hladiny vápníku, fosforu a vitaminu D,
• změny v metabolismu železa, vitaminu B₁₂ a folátů,
• změny v metabolismu proteinů,
• změny v metabolismu zinku a hořčíku.

Metabolické osteopatie (osteopenie a osteoporóza) jsou dnes řazeny mezi extraintestinální manifestace ISZ, jejich výskyt je odhadován mezi 20–50 % s převahou u pacientů s Crohnovou nemocí a vyšším podílem osteopenie než osteoporózy. Na vzniku a rozvoji osteopatie při ISZ se podílí věk, kouření, terapie kortikosteroidy, lokalizace postižení, délka trvání choroby, ale také inflamatorní cytokiny. Kostní resorpci totiž podporují interleukin 1, 3, 6, 11, osteoklasty aktivující faktor, transformující růstový faktor ß, prostaglandin E, tumor nekrozujicí faktor α i ß. Právě TNF-α zasahuje do systému osteoprotegerinu RANKL/RANK tím, že indukuje osteoklastogenezi aktivací transkripce NF-κB a inhibuje kostní formaci blokádou diferenciace osteoblastů. Je tedy zřejmé, že TNF-α je jedním z faktorů, které riziko osteoporózy a osteopenie u ISZ potencují. Možnost využít pozitivně vlivu anti-TNF-α terapie v léčbě metabolické osteopatie ISZ referoval poprvé Bernstein v roce 2005. Přesný mechanismus účinku není znám, ale předpokládá se, že snížením množství cirkulujících proinflamatorních cytokinů (TNF-α) dochází ke snížení počtu aktivací osteoklastů a zvýšené stimulací osteoblastů. Naše pracoviště provedlo studii na souboru 32 pacientů s Crohnovou chorobou léčených minimálně 6 měsíců adalimumabem nebo infliximabem. Porovnávali jsme respondibilitu luminální formy Crohnovy nemoci s výskytem metabolické osteopatie. Nápadné byly především rozdíly ve výskytu osteoporózy, která ve skupině s plnou respondibilitou byla nulová, ve skupině s parciální odpovědí dosáhla 40 % a ve skupině non-respondérů na biologickou anti-TNF α terapii dokonce 50 %. Zabývali jsme se také otázkou vlivu kortikosteroidů a chronické aktivity nemoci u souboru 30 pacientů, z nichž 15 užívalo kortikosteroidy dlouhodobě. Porovnávali jsme sérové koncentrace Ca, P, parathormonu, 25 OH vitaminu D, 1,25(OH)₂ vitaminu D, odpady Ca a P do moči za 24 hodin a kostní hmotu (BMD) denzitometricky. Výsledky ukázaly, že chronická aktivita ISZ má negativní vliv na metabolickou osteopatii stejný nebo dokonce větší než terapie kortikosteroidy.

Změny v metabolismu železa nesouvisí pouze s anémií, ale sideropenie má také imunologické důsledky, což u imunokompromitovaných pacientů s ISZ modifikuje klinický obraz nemoci. Deficit vitaminu B₁₂ je spojen především s ileocekální formou Crohnovy nemoci a trvalou ileostomií. Suplementace folátů je vhodná při terapii metotrexátem a lze při ní využít také onkologických dávkovacích schémat. Snížení hladiny sérových proteinů je nutné vnímat nejen jako problém nutriční, ale neopominout farmakodynamicky obtížně kalkulovatelný pokles vazebné kapacity pro přenos léků do cílové tkáně. Hypozinkémie byla prokázána u ISZ již před dvěma desetiletími a je podstatné si uvědomit, že může souviset s projevy sekundární kortikorezistence (vazba kortikoidů na cílové tkáňové receptory) a nežádoucími dermatologickými projevy léčby ISZ. Hypomagneziémie provází terapii cyklosporinem.

Malnutrice u pacientů s IBD a celiakií

Kohout P, Čermáková D.

Thomayerova nemocnice, Praha

Malnutrice je patologický stav, který zhoršuje průběh idiopatických střevních zánětů (především Crohnovy choroby, ale i ulcerózní kolitidy). V důsledku malnutrice se zvyšuje počet pooperačních komplikací, prodlužuje se doba pobytu v nemocnici i na jednotce intenzivní péče.

Pacienti s idiopatickými střevními záněty jsou ohroženi vznikem malnutrice z důvodu zánětlivé aktivity v průběhu relapsu, vedlejšími účinky léčby či snížením příjmu potravy při bolestech břicha (tab. 1). Malnutrice zhoršuje průběh onemocnění, zhoršuje efekt medikamentózní léčby a mění imunitní reakci v průběhu nemoci. Stav výživy souvisí se zánětlivou aktivitou, k jeho zlepšení dochází po vyřešení floridního stadia onemocnění, v klidové fázi ISZ se zlepšuje chuť k jídlu, dusíková bilance se stává pozitivní a dochází k normalizaci nutričního stavu.

U pacientů s celiakií je malnutrice podmíněna malabsorpčním syndromem, jehož tíže závisí na tíži postižení tenkého střeva, věku nemocného a doby, po kterou neléčená choroba probíhala. Kromě steatoroe, malabsorpce vitaminů rozpustných v tucích a vápníku může dojít k těžké proteinové malnutrici s jejími konsekvencemi.

Malnutrici je proto u ISZ i celiakie nutné včas diagnostikovat kombinací klinického, antropometrického a laboratorního vyšetření a začít ji včas léčit, případně odhalit stavy, které k malnutrici vedou a předejít jim vhodnými preventivními opatřeními. Nejvhodnějšími ukazateli je zhodnocení váhového úbytku (více než 5 kg/3 měsíce, nízká tělesná hmotnost (BMI pod 18,5), nízká hladina albuminu, prealbuminu, eventuálně transferinu.

Malnutrici je možné léčit úpravou diety, podáním nutričních přídavků – sippingem, pomocí enterální výživy či v případě akutního stavu nebo těžké malnutrice parenterální výživou. U pacientů s ISZ je nutné upravit zánětlivou aktivitu nemoci, u pacientů s celiakií obnovit strukturu sliznice tenkého střeva dietou.

Metabolické komplikace ISZ a celiakie a varia

Role ERCP u pankreatobiliárních malformací v dětském věku

Drábek J, Štovíček J, Lochmannová J, Šnajdauf M, Rygl M, Nevoral J.

Fakultní nemocnice Praha-Motol

Úvod. Nejčastější pankreatobiliární malformací jsou biliární cysty s abnormální pankreatobiliární junkcí (incidence 1 : 100 000 – 1 : 150 000) a biliární atrézie (incidence 1 : 10 000 – 1 : 15 000).

Hlavním příznakem těchto onemocnění je cholestáza. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) hraje klíčovou roli v diagnostickém algoritmu

Cíl a metody. Cílem sdělení je retrospektivně zhodnotit ERCP provedené z indikace pankreatobiliárních malformací u dětí na našem pracovišti.

V letech 1998–2010 jsme provedli 545 ERCP u dětí. Malformace pankreatobiliární oblasti byly nalezeny v 96 případech. Všechna vyšetření byla provedena v celkové anestezii. Užívali jsme jak běžný diagnostický lateroskop, tak speciální, tenký dětský lateroskop.

Výsledky. V letech 1998–2011 jsme provedli celkem 135 ERCP vyšetření u 96 dětí s pankreatobiliárními malformacemi. Průměrný věk pacientů byl 2,5 roku, bylo vyšetřeno 35 chlapců a 61 dívek.

Diagnostikovali jsme 51 (53,1 %) biliárních atrezií, 40 (41,7 %) cyst choledochu, jednou (1,04 %) choledochus duplex. „Common channel“ spojený s cystou byl nalezen ve 26 (27,1 %) případech, samotný „common channel“ ve třech (3,1 %) případech.

Endoskopickou papilosfinkterotomii jsme provedli u 30 pacientů, endoskopickou drenáž jsme zavedli 56krát, z toho v šesti případech bez papilosfinkterotomie.

Extrakce kamene byla provedena u dvou pacientů.

Zaznamenali jsme jednu vážnou komplikaci – periampulární perforaci po papilosfinkterotomii u nemocného s cystou choledochu, která byla léčena chirurgicky.

Závěry. ERCP u dětí s cholestatickým syndromem je relativně bezpečná metoda, která je velmi užitečná v diagnóze pankreatobiliárních malformací. U dětí, u kterých je prokázána normální průchodnost žlučovodů, předejde ERCP zbytečné operaci. Ačkoliv definitivní léčba cyst choledochu je chirurgická, ERCP s terapeutickým výkonem umožní posunout operaci do vyššího věku. U jednoho pacienta s dvojitým choledochem se stenózami obou větví choledochu, byla endoskopická drenáž optimálním způsobem léčby.

Epidemiologická data idiopatických střevních zánětů (ISZ) v dětském věku v přesně definované geografické oblasti v Plzeňském kraji

Sýkora J, Schwarz J.

Fakultní nemocnice a LF Plzeň

Idiopatické střevní záněty (ISZ) jsou charakterizovány odlišným populačním a geografickým rozložením. Celosvětově jde o choroby s progresivně vzrůstajícím výskytem a naše republika je srovnatelná se západními zeměmi. Crohnova choroba (CN) a/nebo ulcerózní kolitida (UC) jsou diagnostikovány nejčastěji v období dospívání a časné dospělosti mezi 18. až 30. rokem, výskyt je ale možný v každém věku. Výskyt CN signifikantně stoupá u dětí v České republice. Výzkum epidemiologických faktorů a závislosti jejich výskytu je důležitý z hlediska poznání genetických faktorů a vlivů zevního prostředí na rozvoj a průběh ISZ. Autoři analyzovali kohortu dětských pacientů (< 19 roků) s ISZ v jasně vymezené geografické oblasti a uvádějí základní rysy epidemiologických ukazatelů a specificitu geografického rozložení CN a UC v přesně definovaném regionu Plzeňského kraje. Jsou uvedeny incidence CN a UC u dětí a geografická odlišnost výskytu, dále výsledky jsou srovnány s dostupnými údaji v České republice a ve světovém písemnictví.

• vyšší výskyt ISZ ve městech 3000–5000 obyvatel (p < 0,01),
• vesnice mají významně nižší výskyt oproti městům (p < 0,01),
• incidence u dětí pod 15 let je 7,3 (ISZ) 4,4 (CN) 2,9 (UC),
• nárůst incidence je v souladu s celosvětovým trendem,
• Je třeba podrobněji analyzovat zevní vlivy a vybrané faktory prospektivně sledovat v okresech Plzeňského kraje se zvýšenou incidencí.

Závěry studie vycházejí z výsledků České koordinační skupiny pro studium onemocnění gastrointestinálního traktu u dětí (ČKSGE), hodnotích retrospektivně (1990–1999) a prospektivně (2000–2011) registr dětských pacientů s ISZ. V současnosti je jasné, že pokračující epidemiologický výzkum a monitorování dětí s ISZ je důležitou součástí výzkumu těchto závažný chronických chorob a předpokládá se přínos důležitých poznatků v prevenci a terapii ISZ u dětí i dospělých.

Literatura

1. Pozler O, Bonová O, Malý J, Dědek P, Frűhauf PJ, Sýkora J, et al. Incidence of Crohn disease in the Czech Republic in the years 1990 to 2001 and assessment of pediatric population with inflammatory bowel disease. J Ped Gastroenterol Nutr 2006; 42: 186–189.
2. Sýkora, J, Šubrt I, Dědek, P, et al. Cytokine tumor necrosis factor-alpha A promoter gene polymorphism at position -308 G→A and pediatric inflammatory bowel disease: Implications in ulcerative colitis and crohn‘s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 479–489.
3. Kolek A, Janout V, Tichý M, Grepl M. The incidence of inflammatory bowel disease is increasing among children 15 years old and younger in the CzechRepublic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 362–363.
4. Hildebrand H, Finkel Y, Grahnquist L, Lindholm J, Ekbom A, Askling J. Changing pattern of paediatric inflammatory bowel disease in northern Stockholm 1990–2001. Gut 2003; 52: 1432–1434.

Možnosti disoluce žlučových kamenů a extrakorporální litotrypse u litiázy žlučníku a při řešení u objemné choledocholitiázy (retrospektivní studie)

Beneš J.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Cholecystektomie je u symptomatické cholecystolitiázy metodou volby. V úzké indikaci lze indikovat disolucí kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) případně i s aplikací rázových vln pro drobný konkrement ve funkčním žlučníku. Choledocholitiáza je řešena endoskopicky. U obtížnějších či větších konkrementů může endoskopické řešení selhat a lze zvažovat drcení rázovou vlnou. Pro hepatikolitiázu je litotrypse rázovou vlnou metodou volby. U všech těchto postupů je běžně také podávána jako podpůrná terapie UDCA.

Farmakologická disoluce je známá od počátku 20. století. V roce 1972 Thiestle a Hofmann popsali úspěšné rozpouštění žlučníkových kamenů žlučovými kyselinami. U nás byly studie disoluce presentovány v roce 1981 (Mareček a kol.).

Úspěšnost disoluce závisí na výběru nemocných a limitující je velikost kamenů a požadavek dobré funkce žlučníku. K desaturaci dochází nejvíce blokádou absorbce cholesterolu. Disoluce má úzkou indikační šíři s problémem recidivy. UDCA je indikována u řady hepatologických onemocnění a jedním z nich je i mikrolitiáza a stavy po drcení rázovou vlnou.

UDCA má i spazmolytické působení, které u klinické symptomatologie i při léčbě obtížné litiázy v choledochu mají již při malých dávkách výrazné klinické zlepšení. Zvýšením toku žluče může UDCA případnou eliminaci reziduálních drobných fragmentů po ERCP podpořit.

Je prezentována disoluce žlučníkových kamenů po aplikaci rázových vln u 78 nemocných s cholecystolitiázou i se sledováním po 10 letech recidiv nastalých u 42 nemocných. U 168 nemocných s choledocholitiázou v období 1999–2010 pro obtížnou choledocholitiázu indikována extrakorporální litotrypse a u 45 sledovaných i pro mechanickou litotrypsi byl pozorován příznivý efekt UDCA po ERCP (zlepšení symptomatologie po výkonu).

U nemocných s objemnými konkrementy v choledochu jsou nutné opakované ERCP v krátkých časových intervalech. UDCA upravuje možnou cholestázu a spazmolytickým působením zmírňuje obtíže. UDCA zvýšením toku žluče prodlužuje průchodnost biliárního drénu.

Funkční testy versus morfologická vyšetření

Klinický, terapeutický a ekonomický přínos testů exokrinní pankreatické funkce

¹Kocna P, ²Kohout P.

¹Všeobecná fakultní nemocnice, Praha
²Thomayerova nemocnice, Praha

Dlouhodobé sledování nemocných s exokrinní pankreatickou nedostatečností může být jednoduše prováděno pomocí neinvazivních pankreatických funkčních testů – dechovým testem s ¹³C-mixed triglyceridy (¹³C-MTG) a stanovením pankreatické elastázy-1 ve stolici (FELA).

Soubor pro tuto studii zahrnuje 56 nemocných (25/31 žen/mužů; průměrného věku 51 let) s diagnostikovanou nebo suspektní chronickou pankreatitídou (CHP) nebo po těžké akutní pankreatitidě (AP) léčené enzymatickou substitucí. ¹³C MTG test jsme prováděli s 250 mg glyceryl-1,3-dioctadecanoate-2-octanoate-1-13C, standardizovanou procedurou a vyhodnocenou na kumulativní výdej přepočtený na BMR (basal metabolic rate). Pankreatická elastáza-1 ve stolici (FELA) byla stanovena ELISA testem s monoklonální protilátkou (ScheboTech).

Laboratorně byla prokázána pankreatická exokrinní nedostatečnost ¹³C-MTG dechovým testem s hodnotou cPDR pod 30 % pouze u tří z 56 osob, hodnota FELA pod 200 μg/g byla nalezena jen u jedenácti nemocných. Enzymatická substituční terapie proto pokračuje, na základě výsledků laboratorních testů, jen u osmi z 56, tj. 14,28 % nemocných.

Stanovení pankreatické elastázy-1 ve stolici je neinvazivním, jednoduchým, robustním testem, který velmi dobře koreluje s morfologickým, statickým stavem pankreatické tkáně. ¹³C-MTG dechový test je vhodnější pro posouzení dynamických, kinetických aspektů trávení a odpovědi na funkční stimulaci. ¹³C-MTG dechový test je na rozdíl od FELA-testu vhodný pro posuzování pankreatické suplementační terapie. Klinický, terapeutický a ekonomický přínos testů exokrinní pankreatické funkce je především v možnosti vysadit pankreatickou substituční léčbu u více než tří čtvrtin nemocných se suspektní pankreatickou nedostatečností.

Imunochemické testy pro stanovení hemoglobinu ve stolici - kvalitativní a kvantitativní

Kocna P.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Testy okultního krvácení ve stolici – TOKS, resp. FOBT (Fecal Occult Blood Test) jsou základním screeningovým testem pro vyhledávání osob s nádorovým onemocněním tlustého střeva, především kolorektálním karcinomem (KRCA). V České republice je definován národní screeningový program pro KRCA a mnoho let byl používán test s guajakovou pryskyřicí – Haemoccult, který však vykazuje velmi nízkou citlivost – do 30 % – a falešnou reaktivitu v závislosti na dietě, vzhledem k tomu, že se jedná o chemickou detekci.

Imunochemické testy – iTOKS – reagují výhradně na lidský hemoglobin, jsou mnohem citlivější i specifičtější, a nevyžadují dodržování speciální diety. V posledních letech dochází ve většině evropských zemí k přechodu na kvantitativní imunochemické testy, které kromě pozitivity/negativity vyjadřují absolutní koncentraci Hb ve stolici, přinášejí do jisté míry diagnostický přínos, optimalizací cut-off hodnoty je lze nastavit na regionální podmínky screeningu a především umožňují zařazení do systému externí kontroly kvality.

V České republice by mělo být používání guajakových testů ukončeno v prosinci 2012. Kvantitativní imunochemické testy – qiFOBT (iTOKS) lze však vyhodnocovat v několika variantách. Toto sdělení sumarizuje všechny nabízené varianty qiFOBT testů – kvantitativní vyhodnocení rapid testů pomocí scanneru a SW, analýzu na POCT analyzátorech pro praktické lékaře nebo menší laboratoře a výkonné biochemické analyzátory pro laboratorní zpracovávání iTOKS testů. Systém externí kontroly kvality (FOB test) nabízí v České republice rutinně SEKK již od ledna 2012. Rada screeningu KRCA při České gastroenterologické společnosti i Komise screeningu KRCA na Ministerstvu zdravotnictví ČR připravují během tohoto roku konkrétní podmínky pro screening KRCA kvantitativními imunochemickými testy. Tuto formu iTOKSu rovněž doporučil výbor Společnosti klinické biochemie v říjnu 2011.

Nutriční péče v gastroenterologii

Enterální výživa v léčbě akutní pankreatitidy

Čermáková D, Kohout P.

Thomayerova nemocnice, Praha

Akutní pankreatitida je akutní zánětlivé onemocnění břišní slinivky různé etiologie, které může postihovat slinivku břišní, okolní i vzdálené orgány v různém rozsahu a v různé tíži. Průběh akutní pankreatitidy může být buď lehký, či těžký. Lehký průběh odpovídá edematózní pankreatitidě, těžký průběh většinou způsobí nekrotizující pankreatitida, která může probíhat až fulminantně s multiorgánovým selháním, nutností umělé plicní ventilace. Problematika výživy u těžkých forem akutní pankreatitidy je zásadní, při těžkém stupni katabolismu dochází k úbytku až ¹/2 kg kosterních svalů denně, je tedy nutné pokusit se katabolismus v úvodní fázi korigovat výživou a po stabilizaci stavu poskytnout dostatek energetických substrátů, aminokyselin, ale i minerálů, vitaminů a stopových prvků tak, aby organismus mohl co nejdříve doplnit ztráty a došlo ke zhojení základního procesu. Po tekutinové resuscitaci je možné obnovit přísun energetických substrátů v průběhu 24–48 hodin, především cestou parenterální, ale začít s aplikací výživových substrátů nutných pro funkci střeva, alespoň v minimálních dávkách, podává se buď nazogastrickou, nebo nazojejunální sondou.

Aplikace časné enterální výživy podle metod evidence based medicine zkracuje dobu hospitalizace, snižuje se množství infekčních komplikací i mortalita, zvláště jsou-li k enterální výživě podávány i probiotické bakterie. Předpokládá se, že tento postup snižuje počet infikovaných pseudocyst a snižuje počet, případně závažnost komplikací plynoucích z bakteriální translokace.

U lehkého průběhu akutní pankreatitidy se ukázal jako bezpečný postup – lačnění a časný přechod na perorální příjem potravy, u pacientů s nekrózami v oblasti pankreatu i mimo něj je nutné perorální přísun oddálit až do okamžiku stabilizace stavu, vstřebání nekróz či jejich vývoj v pankreatickou pseudocystu. Při indikaci návratu perorálního příjmu je nutné řídit se ukazateli zánětlivé aktivity (CRP, hladina leukocytů) a vývojem lokálních změn sledovaných zobrazovacími metodami (UZ či CT břicha) namísto dříve oblíbeného sledování hodnoty amyláz či lipázy. Oddálení nástupu perorálního příjmu na 2 až 4 měsíce nutí k propuštění do domácí péče a aplikaci domácí enterální výživy a k přechodu na perorální příjem až v rámci ambulantní péče.

V Thomayerově nemocnici v Praze využíváme protokolu s aplikací časné enterální výživy s probiotiky a přechod na domácí enterální výživu. Návrat k dietě probíhá až po propuštění při kontrolní návštěvě konziliární cestou ve spolupráci s nutričními terapeuty, které pacienty v domácí péči vybaví jídelníčky, navrhují další postup. Při propuštění do domácí péče je aplikována enterální výživa cestou nazojejunální sondy, výjimečně PEGu. Jako enterální výživu dodáváme nejčastěji přípravky polymerní enterální výživy. Podle laboratorních výsledků pacienty postupně zatěžujeme cestou perorální diety a teprve v okamžiku dostatečného a objektivně potvrzeného příjmu energie a bílkovin ukončujeme enterální výživu a extrahujeme nazojejunální sondu. Při takto zvoleném postupu je váhový úbytek pacientů, kteří prodělali akutní pankreatitidu na naší klinice, minimální, do 1–2 kg za celý pobyt. Tento postup měl za příčinu i snížení počtu komplikací a snížení počtu rehospitalizovaných pacientů.

Porucha příjmu potravy nebo idiopatický střevní zánět?

Meisnerová E.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Poruchy příjmu potravy jsou často provázeny rozmanitou gastrointestinální symptomatologií. V některých případech jsou pacientky s poruchou příjmu potravy sledovány v gastroenterologických ambulancích pod různými funkčními diagnózami či diagnózou idiopatického střevního zánětu. Jindy gastrointestinální obtíže při idiopatickém střevním zánětu vedou ke snížení perorálního příjmu, výrazným dietním opatřením, která u mnohých přetrvávají i po léčbě střevního zánětu z obavy relapsu onemocnění. Zatímco základní gastroenterologické onemocnění je v remisi, z pacientky se stává pacientka s poruchou příjmu potravy, kterou maskuje za původní onemocnění.

Ve svém sdělení budu prezentovat některá typická kazuistická sdělení pacientek s poruchou příjmu potravy a ohraničeného tvaru ulcerózní kolitidy při abúzu laxativ, kdy si nejen pacientka, ale ani rodina nechtěla připustit možnou poruchu příjmu potravy. Dále bude prezentovat pacientky středního věku s idiopatickým střevním zánětem, které výrazně omezují perorální příjem pod přísnou dietou při střevním zánětu a začínají se u nich projevovat typické známky poruchy příjmu potravy.

Závěr. Při sporných gastroenterologických diagnózách či neprospívání pacientek se střevním zánětem je nutné pomýšlet na primární diagnózu poruchy příjmu potravy. Ke správnému stanovení diagnózy je nutné opakované ověření anamnestických údajů pacientek, pro možné zatajování správné diagnózy zejména při změně pracoviště. Pro správnou diagnózu a adekvátní léčbu je nutná mezioborová spolupráce.

Probiotika u akutní pankreatitidy – světlo na konci tunelu?

¹Kohout P, ¹Čermáková D, ¹Beneš Z, ²van Baal M, ²Gooszen H.

¹II. interní klinika TN, Praha
²Surgical Dept. Radboud University Nijmegen

Úvod. Střevní mikroflóra u pacientů s akutní pankreatitidou hraje důležitou roli při vzniku infekčních komplikací. Preventivní použití antibiotik dle multicentrických studií nevedlo ke snížení vzniku infekčních komplikací ani mortality, podání probiotik společně s časnou enterální výživou bylo v multicentrické studii PROPATRIA zatíženo větší mortalitou a zvýšeným rizikem vzniku ischémie tenkého střeva ve srovnání s enterální výživou samotnou.

Metodika. Bylo provedeno retrospektivní zhodnocení jednoho centra, užívajícího preventivně probiotika při léčbě akutní pankreatitidy

Soubor pacientů. Devadesát devět konsekutivních pacientů s těžkou akutní pankreatitidou (Ranson nad 3, Imrie nad 3, CRP nad 150 mg/l – srovnatelný soubor s PROPATRIA) bylo předmětem sledování v době od roku 2003 do roku 2010. Průměrný věk byl 56 let, 52 mužů, 47 žen, probiotika (směsný preparát se 7 kmeny) byla podávána od 2. dne, pacienti dostávali časnou enterální výživu (od 2.–4.dne), dokud nebylo dosaženo potřebného kalorického příjmu, dostávali odpovídající množství výživy parenterální.

Výsledky. Mortalita v souboru byla 8% (Propatria – 16 % probiotika, 6 % placebo), ischémie tenkého střeva u 2 % pacientů (6 %, resp. 0 %), infekční komplikace se objevily u 42 % pacientů (ve srovnání s 30 %, resp. 28 %), způsobeny nejspíše relativně liberálním přístupem k aplikaci parenterální výživy

Závěr. Probiotika u akutní pankreatitidy jsou v našem retrospektivním souboru variantou se srovnatelnou mortalitou a počtu pacientů s ischémií tenkého střeva se souborem s časnou enterální výživou, tato skutečnost by mohla odůvodnit obnovení studií s probiotiky u akutních pacientů.

SESTERSKÁ SEKCE

Nutriční péče v gastroenterologii a intenzivní péči

Vyšetření a zhodnocení nutričního stavu

Fliegelová M.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Zhodnocení nutričního stavu se provádí u ambulantních i hospitalizovaných pacientů. Nutriční terapeutka hodnotí osobní a nutriční anamnézu, provádí fyzikální vyšetření a stanovuje nutriční potřebu.

Domácí parenterální výživa (DPV) v České republice

Kafková P.

Thomayerova nemocnice, Praha

Umožnění podávání parenterální výživy v domácím prostředí lze považovat za jeden z významných mezníků v oblasti medicíny jako takové. Znamená naději, návrat pacienta zpět do „běžného života“. Dává pacientovi i jeho rodině šanci. Je však důležité si uvědomit, že se jedná o vysoce odbornou činnost, která může být poskytována jen vysoce specializovanými centry, které mají s danou problematikou dostatek zkušeností.

Přesto, že DPV není v České republice žádnou novinkou, informovanost odborné i laické veřejnosti v dané problematice je velmi malá. Velmi problematická je proto každá hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení, kde nemají s danou problematikou patřičné zkušenosti. Cílem odborné společnosti je tuto situaci změnit.

Rozšíření domácí péče všeobecně podpořilo již tak značný nárůst pacientů na DPV. Z žilních přístupů je od počátku lékaři i samotnými pacienty nejvíce preferován tunelizovaný katétr (u dospělých i dětských pacientů). Periferně zaváděné centrální žilní katétry byly v posledních několika letech používané zejména u pacientů, kteří mají DPV na dobu několika měsíců. Podávání výživy cestou intravenózního port-katétru využíváme zejména u onkologických pacientů. Neméně důležitou oblastí jsou i komplikace, které aplikace výživy v domácím prostředí přináší. Dominantní postavení zaujímají od prvopočátku komplikace infekční.

Cílem do budoucnosti je především zvýšit informovanost odborné i laické veřejnosti o této problematice, snažit se zajistit co nejlepší (materiální, organizační, finanční…) podmínky pro tyto pacienty a omezit počet komplikací spojených s podáváním výživy v domácím prostředí.

Literatura

1. Kohout P, Kotrlíková E. Základy klinické výživy. Praha: Krigl 2005; 113 s.
2. Křemen J, Kotrlíková E. Svačina Š, a kol. Enterální a parenterální výživa. Praha: Mladá Fronta 2009; 139 s.
3. Zadák Z. Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing 2008; 542 s.

Domácí parenterální výživa (DPV) v IKEM

Baštová H.

IKEM, Praha

Centrum domácí parenterální výživy je v IKEM od 10/2008.

Tým, který se stará o pacienty na DPV:

• MUDr. Wohl Petr, MUDr. Kopecký Jan, s. Hana Baštová

Hospitalizace a edukace pacientů na DPV je na Klinice diabetologie.

Od roku 2008 pečovalo naše centrum o 16 pacientů, kteří potřebovali a potřebují DPV.

Pacienti indikovaní k DPV:

• SBS = short-bowel syndrome po rozsáhlých střevních resekcích (cévní katastrofy, úrazy, nehojící se četné střevní anastomózy),
• onkologičtí pacienti (postradiační enteritida, obstrukce střeva),
• Crohnova choroba, MAS, poruchy střevní motility,
• děti (vrozené vady).

Délka edukace nových pacientů pro PV je průměrně 14 dní, záleží na mnoha faktorech:

• závažnost původního onemocnění (edukace péče o stomie, edukace aplikace inzulínu, péče o drény, RHB),
• edukace rodiny nebo ADP,
• manuální zručnost pacienta,
• sociální zázemí pacienta.

Cévní vstupy pro DPV:

• tunelizovaný katétr Broviac – denní potřeba PV, dlouhá životnost,nebolestivá manipulace, riziko mechanického poškození, vyšší výskyt infekčních komplikací, omezení v běžném životě,
• port – PV pouze několikrát týdně, vyšší komfort při zaměstnaní a sportu, nutná pravidelná výměna jehly, složitější metodika, omezená životnost,
• konvenční CŽK – krátkodobá DPV (příprava pacienta před velkým operačním výkonem),
• PICC – zatím nepoužíváme.

Údaje o centrech:

• 26 center pro dospělé pacienty – cca 150 dospělých,
• 7 center pro dětské pacienty – cca 11 dětí,
• odborná společnost www.dpv.skvimp.cz,
• Občanské sdružení Život bez střeva www.zivotbez streva.cz,
• péče je plně hrazená ZP.

Dietní opatření při akutní pankreatitidě

Fliegelová M.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Sdělení informuje, jaké jsou nejčastější příčiny akutní pankreatitidy a projevy, které toto onemocnění provázejí. Zmíním se také o vhodné životosprávě, která může být prevencí. Součástí léčby je také dietní opatření, které má několik fází.

Mentální anorexie – morová rána dnešní doby

Dvořáková M.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Mentální anorexie je charakterizována ubýváním hmotnosti, které je úmyslně vyvoláno a udržováno. Přibližně 50 % žen ve vyspělých zemích drží soustavně nějakou dietu. Od roku 1874, kdy W. W. Gull přednesl sdělení o tzv. „apepsia hysterica“, výrazně stoupá počet žen, u nichž je diagnostikována mentální anorexie.

Společensky preferována je štíhlost, která je symbolem krásy a úspěchu. Mnohdy stojí na počátku vzniku mentální anorexie právě touha po úspěchu v budoucím zaměstnání nebo po souladu v partnerském životě.

Mentální anorexií trpí asi půl procenta mladých žen, ovšem příznaky ohrožují i muže. Na 12 nemocných dívek a žen připadá jeden nemocný muž.

Základní příčinou mentální anorexie jsou i dnes módní trendy ve stylu Twiggy. Významnou roli hraje i nejistota spojená se změnami v dospívání a v rodině, osobní zájmy (zejména některé sporty „vyžadující“ nízkou tělesnou hmotnost nebo modeling), ale i nešťastná náhoda. Důležité je vědět, že neexistuje žádná specifická příčina anorexie, jejíž odstranění by vedlo k vyléčení.

Z průzkumů vyplývá, že mezi příznaky patří odmítání některých potravin, pokles tělesné hmotnosti o 15 % i více, dlouhé přežvýkávání potravy v ústech, strach z přibírání na váze a v neposlední řadě i používání projímadel. Jedním z častých projevů je i sklon k extrémnímu sportovnímu nasazení. Lidé postižení mentální anorexií bývají zimomřiví a milují horké nápoje, protože i tepelnou energii tělo přijímá s povděkem a touží po ní. Dochází k oslabení obranyschopnosti organismu a důsledkem jsou mnohé nemoci, které znepříjemňují život. Dívky trpí lámavostí nehtů, nízkým tlakem, závratí, zácpou, depresí, migrénou, nespavostí, řídnutím kostí, selháním ledvin, kazivostí zubů, chudokrevností a mnohdy i k postupné ztrátě menstruace, což má za následek neplodnost. Velmi smutným doprovodným znakem mentální anorexie je narušení vztahů – především k osobám nejbližším: k matce, otci, sourozencům. Ti všichni jsou potenciálními nepřáteli, kteří by mohli postiženou osobu nutit k jídlu, a často to dělají.

Neexistuje pouze jediný postup v léčbě, který zaručeně vede k uzdravení. Nejdůležitější je rozhodnutí dívky, případně rodičů problém řešit. Nutné je přiznat si svoji nemoc a mít vůli se vyléčit.

Literatura

1. Kvapil M. a kol. Učební texty k praktickým cvičením z umělé výživy. Praha: 2. LF UK 2005.
2. www.ordinace.cz/clanek/anorexie-mentalni-anorexie/
3. http://encyklopedie.seznam.cz/heslo/188162-mentalni-anorexie
4. www.pppinfo.cz/info.asp

Kazuistiky pacientek s mentální anorexií

Soukupová P.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Kazuistiky poukazují na pacientky s mentální anorexií, která bývá mnohdy skrývána ze strany pacientek, ale bohužel někdy i lékařů za různými diagnózami. V dnešní internetové době může pacient lékaře často zavést na slepou kolej. U hospitalizovaných pacientek, zejména na lůžkách se zvýšeným dohledem, může k diagnostice významně přispět i zkušená zdravotní sestra. Anorektičky většinou nejsou schopny se smířit se svojí váhou, vyhledávají a zaměřují se na drastické diety, schovávají se za zdravý životní styl, vyhledávají výživové poradce a další alternativní metody a až hyperaktivně se věnují sportu.

Léčba probíhá buď ambulantně, nebo u vážnějších případů s výraznou ztrátou hmotnosti a ovlivněním orgánových funkcí je nevyhnutelná hospitalizace. Akutní léčba je zaměřená na záchranu života. Úmrtnost je 5–15 %. Zabezpečuje se zajištění zvýšeného energetického příjmu podáváním enterální nebo parenterální výživy, upravuje se rozvrácené vnitřní prostředí a v neposlední řadě se musí zvládnout i psychický stres. V další fázi si anorektičky musí vytvořit nové stravovací návyky, jejichž cílem je postupné zvyšování hmotnosti.

Bioaktivní krytí – očekávání versus realita?!

Rohlíková V, Rohlík P.

Nemocnice Vsetín

V roce 2008 jsme v naší nemocnici otevřeli ambulanci pro léčbu nehojících se ran. Od roku 2009 používáme bioaktivní krytí v praxi. Byl to pro nás zlomový bod v efektivnosti léčby nehojících se, zejména stagnujících ran. Bioaktivní krytí je moderní sterilní vstřebatelné krytí z oxidované přírodní celulózy určené k léčbě akutních a chronických ran. Při vhodném načasování aplikace bioaktivního krytí nám Traumacel biodress podporuje regeneraci tkání, podílí se na stabilizaci vnitřního prostředí v ráně, má antibakteriální a analgetický účinek. V kazuistikách uvádíme některé typy diagnóz, kde jsme aplikovali Traumacel biodress s úspěchem. Jedná se například o diabetické nohy, bércové vředy, sekundárně se hojící operační rány.

Edukační stáž v AZM Maastricht

Soukupová P.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Ve dnech 23.– 28. října 2011 jsem se zúčastnila týdenní stáže v univerzitní nemocnici Maastricht. Počátky nemocnice spadají až do roku 1820, což je rok jejího založení. Původní nemocnice byla v centru Maastrichtu. Současný areál nemocnice byl postaven na okraji města v roce 1991. V roce 2008 byla nemocnice sloučena s lékařskou fakultou. V současné době má nemocnice 715 lůžek a 6800 zaměstnanců, poskytuje zdravotnické služby pro provincii Limburg a pro část Belgie a Německa. Nemocnice se neustále rozvíjí a současně i renovuje. Hlavním cílem je péče o pacienty a spolupráce s ostatními nemocnicemi v rámci euroregionu. Velice mě zaujalo edukační centrum pro sestry. Sestry se zde učí například odebírat krev, aplikovat infuze, injekce a samozřejmě pečovat o pacienty, které jim nahrazují kvalitní figuríny. Navštívily jsme také chirurgické, ortopedické oddělení, onkologický stacionář, oddělení jednodenní chirurgie, emergency a oddělení centrální sterilizace. Myslím si, že pořádání takovýchto stáží je přínosné pro zlepšení kvality ošetřovatelské péče v České republice. Máme tak možnost porovnat svou práci se zkušenostmi ostatních, získat cenné informace, vidět spoustu nových věcí, rozšířit si obzory.