Mikroskopické záněty tlustého střeva

Súhrn

Mikroskopická kolitida je častou příčinou chronického nebo intermitentního vodnatého průjmu, zejména u starších osob. Patogeneze nebyla dosud přesně objasněna. Pod pojmem mikroskopická kolitida je většinou uváděna kolitida kolagenní a lymfocytární. Z širšího pohledu jsou jako mikroskopické kolitidy někdy označovány i další jednotky, jako kolitida s nekompletními známkami, kolitida eozinofilní a brainerdský průjem, reakce štěpu proti hostiteli (graft-versus-host disease), enterokolitida mastocytová a postinfekční dráždivý tračník. Diagnóza mikroskopické kolitidy vychází zejména z histologického vyšetření endoskopicky odebraných vzorků sliznice tlustého střeva a z klinických projevů. Léčba mikroskopických kolitid se řídí spíše kazuistickými sděleními a osobní zkušeností. Podávané léky působí symptomaticky(loperamid, cholestyramin) nebo mají účinek protizánětlivý nebo imunosupresivní (aminosalicyláty, steroidy, topické steroidy, adalimumab, infliximab, azathioprin). Klíčová slova: mikroskopická kolitida – kolagenní kolitida – lymfocytární kolitida – eozinofilní kolitida – postinfekční dráždivý tračník – aminosalicyláty – kortikoidy – adalimumab – azathioprin

DEFINICE

Mikroskopická kolitida (MK) představuje v současné době zastřešující termín pro skupinu zánětlivých nemocí tračníku, projevujících se obvykle vodnatým nekrvavým průjmem, u kterých má slizniční povrch při endoskopickém vyšetření normální (nebo necharakteristický) vzhled a definující změny jsou nalezeny mikroskopicky při histologickém vyšetření endoskopicky odebraných slizničních vzorků (1–3). V užším slova smyslu, jsou jako MK uváděny kolitida kolagenní (KK) a kolitida lymfocytární (LK), přičemž otázka, zda se jedná o dvě nozologické jednotky, nebo zda jde o dva hraniční projevy jednoho onemocnění, zůstává stále otevřena (4).

HISTORIE

Termín kolagenní kolitida pochází od Lindströma z roku 1976 (5). Název lymfocytární kolitida použil Lazenby v roce 1989 (6). S termínem mikroskopická kolitida se poprvé setkáváme v práci Reeeda et al., kteří v roce 1980 uvedli studii pacientů s chronickým průjmem neznámé etiologie (7).

VÝSKYT

MK je nacházena u 13,7 % pacientů s chronickým vodnatým průjmem. MK je přítomna u 10,7 % symptomatických pacientů, kteří splňují kritéria pro dráždivý tračník (irritable bowel syndrome) dle Římských kritérií III (8, 9).

Incidence MK je 8,6/100 000/za rok. Incidence KK je5,5/100 000/za rok a incidence LK je 3,1/100 000/za rok (10).

Starší práce z roku 1995 (11), kdy bylo vyšetřeno 111 pacientů s průjmem a normálním endoskopickým nálezem, prokázala LK u 13 pacientů (11,7 %) a KK jen u jednoho pacienta (0,9 %). Výskyt MK se v jednotlivých státech příliš neliší, ale postupem času s informovaností a přesnější diagnostikou se četnost onemocnění pomalu zvyšuje: Švédsko (1984–1994) – KK: 1,8, Španělsko (1993–1997) – KK: 1,1 a LK: 3,1, Švédsko (1993–1998) – KK: 4,9 a LK: 4,4, Island (1985-2001) – KK: 5,2 a LK: 4,0, Švédsko (1984-2004) – KK: 5,2 a LK: 5,5, Kanada (2002–2004) – KK: 4,6 a LK: 5,4 (1, 4, 12). Ve Španělsku je uváděna prevalence MK 48 případů na 100 000 obyvatel a roční incidence 18 případů na 100 000 obyvatel (8).

ETIOLOGIE

Etiologie MK není jasná (13, 14). Uvádí se několik možností, které se mohou i kombinovat:

Genetika

Dvanáct procent nemocných s MK má v rodině idiopatický střevní zánět nebo celiakii. Je zjišťován polymorfismus genu kódujícího v TNF-α, který vede ke zvýšené produkci tohoto faktoru.

Autoimunita

Nemoc mají častěji ženy než muži. U nemocných s MK se vyskytují častěji současně celiakie, onemocnění štítné žlázy, diabetes mellitus a revmatická onemocnění (revmatoidní artritida). Navíc 1/3 pacientů s celiakií má histologické známky konzistentní s MK (15). Z tohoto zjištění vychází i doporučení pro pacienty s celiakií, u nichž nedojde po bezlepkové dietě ke zlepšení průjmu, zvážit, zda se nejedná o MK (16). Pro možný podíl autoimunity na vzniku MK může svědčit i zjištění, že nemocní s MK mají zvýšené hodnoty pANCA.

Vliv exogenních faktorů

V první řadě je uváděn možný vliv luminálních toxinů, které ale nebyly dosud konkrétněji specifikovány. Roli zřejmě mohou hrát i některé léky, zejména nesteroidní antirevmatika ovlivňující hladinu prostaglandinů. Zvažován je efekt antibiotik. Jako obvykle je uváděna i možná souvislost s kouřením a střevními infekcemi (17). LK je spojována s podáváním mnoha léků: ranitidin, levodopa, ticlopidin, flavonoidy, carbamazepin, tardyferon, soli zlata, lansoprazol, omeprazol, esomeprazol, klozapin, sertralin, akarbóza a další. KK je spojována s podáváním následujících léků: nesteroidní antirevmatika, aspirin, cimetidin, simvastatin, lansoprazol, omeprazol, esomeprazol, ticlopidin, paroxetin a další. Eozinofilní kolitida je spojována s podáváním: nesteroidních antirevmatik, carbamazepinu, klozapinu, cyklosporinu, salicylátů, sulfasalazinu, zlata, gemfibrozilu, metylprednisolonu, rifampicinu, tacrolimu a trimetoprim-sulfamethoxazolu. Vzhledem k velmi rozšířenému používaní uvedených léků a relativně vzácnému výskytu MK se zřejmě jedná o indukci onemocnění u předem stigmatizovaných jedinců (18–22).

Kouření cigaret je rizikovým faktorem pro obě základní formy MK, přičemž v těchto případech není signifikantní rozdíl mezi LK a KK a rozvoj MK postihuje stejně obě pohlaví (23).

Endogenní faktory

Z endogenních faktorů se jeví jako nejdůležitější žlučové kyseliny, jejich malabsorpce je zjišťována ve velmi širokém rozsahu, u LK v 9–60 %, u KK ve 27–44 % (1).

PATOFYZIOLOGIE

Předpokládá se mnoho patofyziologických mechanismů, ale žádný nebyl ještě bezpečně identifikován. Vodnatý průjem při MK je průjem sekreční (24, 25). Zvažují se následující možnosti:

1. poškození žlučovými solemi,
2. zvýšená aktivní exkrece chloridů,
3. snížená absorpce sodíku,
4. snížená propustnost kolagenní vrstvy,
5. zvýšené množství lokálních zánětlivých mediátorů (NO, prostaglandinů),
6. zvýšení lokálních zánětlivých cytokinů (interferon-γ, TNF-α, TGF-β [tento u KK]) (26).

Mezi oběma hlavními představiteli MK existuje překrývání; abnormální počet intraepiteliálních lymfocytů je nalézán ve 45 % u pacientů s KK a abnormální subepiteliální vrstva kolagenu je prokazována u 16 % pacientů s LK (27).

KLINIKA

Základním příznakem MK jsou četné vodnaté stolice (300–1700g/24 hod). Počet stolic je udáván v počtu3–20 za den (28). Nucení na stolici je velmi urgentní. Objem stolic se sníží při hladovění. Krev není ve stolici obvykle přítomna. Může být inkontinence stolice (bývá zjišťován insuficientní anální svěrač). MK se vyskytuje častěji u žen, sdružuje se s nemocemi štítné žlázy (25, 29) a dle regresní analýzy je pro MK rizikovým faktorem revmatoidní artritida (30).

PRŮBĚH

MK probíhají akutně ve 33 %, subakutně ve 42 % a chronicky s relapsy, které trvají měsíce až roky ve 25 % (31). Akutně probíhající MK má obvykle charakter „self-limiting“ kolitidy (1). Přechod MK v kolitidu ulcerózní nebo do Crohnovy nemoci nebyl potvrzen (32). Nebylo zaznamenáno ani riziko vzniku kolorektálního karcinomu (1). Průběh MK může být komplikován dehydratací při vodnatém úporném průjmu, u KK byla ne příliš vzácně zaznamenána perforace střeva (17, 33), z 88 zařazených pacientů s KK mělo střevní perforaci 17; slizniční defekty představují vysoké riziko pro střevní perforaci zejména díky insuflaci při kolonoskopickém vyšetření (34, 35). Perforace se u KK mohou objevit i jako spontánní (36–38).

DIAGNÓZA

Diagnóza je stanovena z typického klinického obrazu po vyloučení možnosti běžnější primární etiologie průjmu, zejména kolitidy infekční, dráždivého tračníku, idiopatického střevního zánětu a celiakie. Další nutnou podmínkou je zjištění medikace, která by mohla být vyvolávajícím faktorem (viz výše). Základem diagnózy je normální (nebo netypický) endoskopický obraz a pozitivní mikroskopický nález v bioptickém vyšetření slizničních vzorků odebraných při endoskopickém vyšetření (1, 13, 39). Slizniční vzorky musí být odebrány etážově z celého tračníku, odběr jen z rekta a sigmoidea je pro diagnózu nedostatečný (30, 40, 41). V případě odběru vzorků jen z levého tračníku může být mikroskopický nález falešně negativní (42). Výtěžnost průkazu MK je nejvyšší z tračníku příčného (83 %), méně pak z tračníku sestupného (70 %) a nejméně z rekta a sigmoidea (66 %) (41).

KLASIFIKACE

Jako MK jsou většinou uváděny dvě základní jednotky, kolitida kolagenní a kolitida lymfocytární. K dalším zánětům, které jsou v některých literárních pramenech řazeny mezi MK, ale jejich morfologická definice je často méně vyhraněná, patří: kolitida s inkompletními mikroskopickými nálezy, kolitida s minimálními změnami, eozinofilní kolitida, průjem zvaný brainerdský, graft-versus-host disease, mastocytová enterokolitida a poměrně nově postinfekční dráždivý tračník.

Kolagenní kolitida

KK je mikroskopicky definována rozšířením subepiteliální kolagenní vrstvy (> 10 µm). Příčinami mohou být reparace po poškození léky (nejčastěji se uvažuje o následku vlivu nesteroidních antiflogistik, která blokují syntézu prostaglandinů, nebo inhibitorů protonových pump (lansoprazolu), které působí změny v cytoskeletu epitelových buněk s následnou alterací těsných mezibuněčných junkcí a ke zvýšení intercelulární permeability. Na tvorbě subepiteliální kolagenní vrstvy se zřejmě podílí aktivace myofibroblastů v horním úseku lamina propria mucosae a zvýšená exprese růstového faktoru pojivové tkáně (connective tissue growth factor – CTGF) (43). K rozvoji morfologických změn může přispívat i pronikání střevního obsahu do lamina propria při zvýšené slizniční permeabilitě (17).

Klinicky se KK projevuje vodnatým průjmem a urgencí. Endoskopický obraz je obvykle normální nebo je jen edém (44).V některých případech mohou být endoskopicky zastiženy nepříznačné změny, například lineární vředy (45) a v pravém tračníku longitudinální slizniční defekty (colon mucosal fractures). Vysvětlení vzniku těchto změn není zcela jednoznačné. Mohou souviset s instrumentálním poškozením (46) nebo pravděpodobněji v souvislosti s reparativními procesy ve sliznici. Někdy jsou popisovány jako „cat scratch colon“ (kočičí škrábnutí) nebo „colon craquelé“ (popraskané kolon) a charakter reliéfu sliznice jako voštinovitý („honeycomb mucosa“). Mikroskopický obraz KK je vcelku příznačný. Subepiteliální kolagenní vrstva je rozšířená, někdy kontinuálně, častěji však fokálně, toto rozšíření je > 10 µm (47, 48).V některých případech jsou známky slizniční atrofie (46). Ke stanovení diagnózy KK přispívá i průkaz tenascinu (znak extracelulární produkce kolagenní matrix) a kolagenu typu VI v subepiteliální kolagenní vrstvě (42, 49). Bývají i zmnožené myofibroblasty v lamina propria mucosae exprimující hladkosvalový aktin (50).

Zvláštní raritní formou KK je pseudomembranózní KK, která je charakterizována silnou subepiteliální vrstvou kolagenu a tvorbou pseudomembrán (51, 52).

Lymfocytární kolitida

Nemocní s lymfocytární kolitidou mají v rodinné anamnéze ve 12 % ulcerózní kolitidu, Crohnovu nemoc, kolitidu kolagenní (subepiteliální pruh kolagenu v 16 %) (27) nebo celiakii. Nemoc se více vyskytuje u žen než u mužů (2,4 : 1),nejčastěji v rozmezí 48–70 roků. Klinicky se projevuje v 96 % průjmem, ve 47 % bolestí břicha a v 41 % ztrátou na váze. Endoskopický obraz je normální (53) nebo je jen edém sliznice. Nemoc probíhá jen jako jedna ataka (63 %), nebo intermitentně (30 %), nebo chronicky (jen v 7 %). Ve 40 % se k LK přidružují další nemoci (onemocnění štítné žlázy, celiakie, diabetes mellitus) (54, 55). Histologickým kritériem pro diagnózu LK je zvýšení počtu intraepiteliálních lymfocytů(> 20 na 100 povrchových epiteliálních buněk), přičemž jako normální počet je uváděno < 5 lymfocytů/100 povrchových epiteliálních buněk (47). Intraepiteliální lymfocyty jsou převážně cytotoxické CD8+ T-lymfocyty (48). Mimo LK se může zvýšení počtu intraepiteliálníích lymfocytů vyskytnout i u jiných patologických stavů; těmito sekundárními příčinami intraepiteliální lymfocytózy mohou být divertikulární nemoc, ulcerózní kolitida nebo malignita (55).

U obou typů MK, tedy jak u KK, tak LK bývá v lamina propria mucosae zvýšené množství plazmatických buněk a lymfocytů, v menším počtu mohou být přítomny i eozinofilní a neutrofilní granulocyty (48).

Kolitida s inkompletními mikroskopickými nálezy (MCi – incomplete findings of Microscopic Colitis (MC), MCnos – Microscopic Colitis (MC), not otherwise specified)

Tímto názvem se označují vzácné případy zánětů, které mají stejnou klinickou manifestaci jako plně rozvinutá MK, ale mikroskopické změny jsou menší intenzity (subepiteliální kolagenní vrstva je v rozsahu 5–10 μm, nebo množství intraepiteliálních lymfocytů je v rozsahu > 5 < 20) (2, 48, 56, 57).

Kolitida s minimálními změnami (Minimal change colitis)

Tato kolitida bývala dříve řazena ke kolitidám mikroskopickým, ale objevily se názory, že jde o časnou fázi Crohnovy nemoci. Přesto ji pro úplnost uvádíme. Tento zánět se projevuje průjmem nebo častěji krvavým průjmem, který může trvat měsíce až roky. Při laboratorním vyšetření nacházíme vysokou hodnotu FW, pokles hemoglobinu a albuminu. Endoskopický nález je normální nebo jsou minimální změny (úbytek vaskulární kresby, edém a křehkost). Histologický nález je založen na zánětlivých změnách s distorzí krypt a s neutrofilní infiltrací v lamina propria. Dále mohou být jaderné nepravidelnosti a kryptitida (48, 58–60).

Eozinofilní kolitida

Jako eozinofilní kolitida (EoK) je označován primární zánět kolon charakterizovaný významnou účastí eozinofilních granulocytů, bez známé příčiny této tkáňové eozinofilie. Klinicky jsou popisovány dvě základní manifestace onemocnění, a to buď lehká self-limited proktitida u dětí, nebo self-limited kolitida u mladých dospělých (61). Diagnóza je stanovena histologicky z endoskopicky odebraných vzorků střevní sliznice. Základní změnou je významné zastoupení eozinofilních granulocytů v zánětlivém infiltrátu v lamina propria mucosae. Eozinofilní granulocyty jsou často ve skupinkách, někdy jsou přítomny eozinofilní pseudoabscesy. U některých nemocných s vodnatými průjmy jsou eozinofilní granulocyty lokalizovány zejména v okolí krypt; tento stav je označován jako perikryptální eozinofilní enterokolitida. Eozinofilní infiltrace se může objevit i v hlubších vrstvách střevní stěny. Pokud je eozinofilní infiltrát ve sliznici – projeví se onemocnění malabsorpcí a průjmem, je-li infiltrát transmurální, může vést k obstrukci, a je-li subserózní, vzniká ascites (62–69).

Eozinofilní infiltrace trávicího traktu bývá i při některých onemocněních (idiopatický střevní zánět, systémová mastocytóza, allogenní transplantace kostní dřeně, smíšená nemoc pojiva, syndrom Tolosa-Hunt), při parazitárních infekcích (Enterobius vermicularis, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura, Toxocara canis, Toxocara cati) a při užívání některých léků (clozapin, carbamazepin, rifampicin, zlato, nesteroidní antirevmatika, takrolimus) a při hypereozinofilním syndromu (62). Histologické změny jsou lokalizovány převážně v pravém tračníku, z čehož jasně vyplývá, že k diagnóze nestačí odběry jen z rekta a sigmoidea. v histologickém obrazu je opět popisován zvýšený počet eozinofilů se střevní sliznici (60 eozinofilů/10 HPF) (70, 71).

Brainerdský průjem

Jedná se o syndrom akutního vodnatého průjmu trvajícího více jak 4 týdny; jsou popsány případy trvající až 18 měsíců. Eponymní pojmenování pochází od města Brainerd v Minnesotě, kde byla epidemie průjmu poprvé popsána. Onemocnění se vyskytuje buď sporadicky, nebo v epidemiích (zatím popsáno sedm vzplanutí, z toho 6krát v USA, 1krát na Galapágách). V etiologii hraje roli nejspíše syrové mléko nebo voda. Nebyl zatím prokázán specifický patogen ani přenos z člověka na člověka. V klinice dominuje 10–20 explozivních stolic/den. Dále pak může být nadmutí, křeče, únava a rychlý úbytek na váze, zřejmě z dehydratace (72–77).

Reakce štěpu proti hostiteli (graft-versus-host disease – GVHD)

Postižení trávicího traktu se objevuje po alogenní transplantaci kostní dřeně nebo parenchymových orgánů. Endoskopický nález u lehčí formy nevykazuje žádné charakteristické znaky. Histologický obraz je rozdílný u akutní a u chronické GVHD. U akutního onemocnění převažuje infiltrace sliznice aktivovanými T-lymfocyty s infiltrací epitelových struktur, jejichž buňky vykazují apoptotické změny, zejména v bazálních úsecích krypt. U chronické GVHD je patrná segmentální fibróza lamina propria, fibrotizace postihuje i hlubší vrstvy střevní stěny (67, 78, 79).

Mastocytová enterokolitida

Systémová mastocytóza je vzácné získané myeloproliferativní onemocnění. Podkladem je klonální proliferace mastocytů a jejich akumulace v tkáních. U většiny pacientů postižených systémovou mastocytózou je přítomna aktivující bodová mutace v genu kódujícím receptor c-KIT (substituce aspartát/valin v kodonu 816 – D816V) (80). Dospělí nemocní mají velmi často systémové postižení, které je potvrzeno biopsií kostní dřeně. Průběh nemoci je u některých typů indolentní, u jiných může být velmi agresivní. Kolitida tohoto typu je nalézána nejen při systémové mastocytóze, ale i po některých lécích (ranitidin) a u dráždivého tračníku. Nemoc se manifestuje v 60 % bolestí břicha, nauzeou, zvracením, průjmem a mnoho nemocných má kožní změny typu urticaria pigmentosa (81). Endoskopie je normální nebo je přítomna nodularita, erytém a výjimečně i vředy. Histologie prokáže> 20 mastocytů/HPF (82–85).

Postinfekční dráždivý tračník

Tento typ dráždivého tračníku se objeví po epizodě infekčního průjmu, který může mít jakoukoliv etiologii (viry, bakterie, paraziti). Rizikové faktory vzniku dráždivého tračníku po infekci jsou: vysoká virulence patogenu, velká tíže a delší trvání akutní enteritidy, mladý věk, ženské pohlaví a psychické poruchy. MK je prokazována u více jak 20 % nemocných s dráždivým tračníkem, který se vyskytuje asi u 15–20 % populace (86). Klinicky se projevuje tento typ dráždivého tračníku průjmem doprovázeným bolestí. Patofyziologicky působí mediátory uvolněné z aktivovaných buněk, které evokují odpověď střevního endokrinního systému, excitují senzorickou aferentní dráhu a indukují viscerální hyperalgezii. Endoskopický nález je normální, v histologickém obrazu je zvýšené množství intraepiteliálních lymfocytů. V lamina propria je zvýšené množství T-lymfocytů, mastocytů a serotonin obsahujících enteroendokrinních buněk (87). V diferenciální diagnóze je nutné pomyslet na ostatní mikroskopické kolitidy, laktózovou intoleranci, časné stadium Crohnovy nemoci, celiakii a malabsorpci žlučových kyselin (88–92). Prospektivní studie, která zahrnula 226 pacientů s dráždivým tračníkem, ale nikoliv postinfekční etiologie (93).

LÉČBA

V léčbě MK jsou užívána:

1. antidiaroika,
2. aminosalicyláty (mesalazin),
3. kortikosteroidy,
4. imunosupresiva,
5. budesonid,
6. anti-TNF-alfa,
7. další léky (např. extrakt Boswellia serrata, probiotika),
8. chirurgická léčba.

Intenzita a charakter histopatologických změn v bioptických vzorcích před léčbou nemají prognostickou hodnotu co se hojení MK týče (94).

Antidiaroika

Léky této skupiny jsou považovány některými za lék první volby (1). Nejčastěji je doporučován loperamid v dávce 2–16 mg/den (95–97). Bismut dle některých prací potlačí jak klinickou, tak histologickou aktivitu MK; bismutem byli léčeni nemocní jak s KK (sedm nemocných), tak s LK (šest nemocných), dostávali 262 mg bismuth subsalicylátu denně po dobu 8 týdnů. Odpověď se dostavila za 2 týdny, u jedenácti z 12 nemocných došlo k vymizení průjmu a váha stolice byla signifikantně redukována. V histologickém obrazu nebyly u devíti z 12 nemocných zaznamenány již známky zánětu a u všech nemocných s KK pruh kolagenu vymizel (97–99).

Aminosalicyláty

Při podávání mesalazinu je uváděno symptomatické zlepšení u 45–50 % pacientů s MK (54, 95, 100). Doporučovaná dávka mesalazinu je 800 mg 3krát denně po dobu 6 měsíců i déle (97, 101). Za výhodnou je považována kombinace mesalazinu s cholestyraminem, kdy za 6 měsíců je v klinické a histologické remisi 85,36 % nemocných s LK a dokonce 91,3 % nemocných s KK (100, 102, 103). Studie (104) u jedenácti dětí s MK prokázala dobrou odpověď na mesalazin. Skupina sestávala z pěti pacientů s LK a zbytek byl diagnostikován jako „nespecifická“ a eozinofilní kolitida.

Kortikosteroidy

Prednisolon byl zkoušen empiricky již před lety u KK. Později byla provedena malá studie s dvoutýdenním podáváním 50 mg prednisolonu; u sedmi z devíti pacientů došlo k poklesu váhy stolice a k poklesu její frekvence došlo jen u pěti pacientů z devíti (105). Kortikosteroidy jsou doporučovány při nemoci refrakterní na budesonid (97).

Imunosupresiva

Azathioprin a metotrexát jsou doporučovány při refrakternosti ke kortikosteroidům. Zatím nejsou k dispozici studie (105, 106).

Retrospektivní studie ukázala, že methotrexat může mít prospěšný účinek na symptomatologii KK a může zlepšovat histologické abnormality (107).

U MK byl užit i cyklosporin, ve stejných dávkách jako u idiopatických střevních zánětů. Byl podáván p.o., nikoliv parenterálně (97).

Budesonid

Studie s léčbou budesonidem zahrnují zatím málo pacientů. Ale dosavadní výsledky ukazují, že v obvyklé dávce 9 mg/den, je dobře tolerován a indukuje remisi KK jak klinickou, tak histologickou a má dobrý efekt i v léčbě udržovací (97, 103, 108–110). Randomizované klinické studie potvrzují účinnost orálně podávaného budesonidu u KK a LK, ale po krátkodobém podávání dochází často k relapsu (111). U budesonid refrakterní MK je obvykle zahájeno nové intenzivnější vyšetření k vyloučení konkomitující nemoci, zejména je nutné vyloučit celiakii a malabsorpci žlučových kyselin, které mohou být s MK asociovány (112).

Anti-TNF-α

Pokud selže léčba KK budesonidem a je-li neúspěšná léčba kortikosteroidy a aby nemusela být provedena proktokolektomie, je aplikována léčba biologická – adalimumab v obvyklém dávkování 160 mg s.c., následně 80 mg s.c. a pak 40 mg s.c. v odstupu 2 týdnů nebo je podáván infliximab; zatím jsou k dispozici jen sdělení s malým počtem nemocných (112–115).

Ostatní léčba

Byl zkoušen extrakt Boswellia serrata (kadidlovník pilovitý) v dávce 400 mg 3krát denně po dobu 6 týdnů u 31 pacientů. Extrakt obsahuje kyseliny boswellové, které působí jako nekompetitivní inhibitory 5-lipoxygenázy, klíčového enzymu při syntéze leukotrienů. K remisi došlo u 63,6 % pacientů léčených extraktem oproti 26,7 % pacientů ve skupině placebové (116).

Dále pak byla podávána probiotika, pentoxifyllin, verapamil a octreotid (103). Z probiotik byl u KK aplikován po dobu 12 týdnů Lactobacillus acidophillus LA-5 a Bifidobacterium animalis ssp. lactis BE-12 (117). Nebyl zjištěn signifikantní účinek. U čtrnáctičlenné skupiny pacientů s KK byla používána Escherichia coli Nissle 1917. Došlo k redukci frekvence (9/14) a zahuštění konzistence (7/14) stolice. Escherichia coli Nissle 1917 je užívána i k udržovací léčbě remise navozené budesonidem (118).

Chirurgická léčba

Při selhání konzervativní léčby MK a trvajících vodnatých průjmech byla jako ultimum refugium provedena proktokolektomie a trvalá ileostomie (97).

ZÁVĚR

Mikroskopické kolitidy se projevují chronickým vodnatým průjmem někdy doprovázeným břišními bolestmi a úbytkem na váze.

Mikroskopické kolitidy mají normální nebo nepříznačný endoskopický nález, ale vcelku typický nález histologický.

Tíže mikroskopických kolitid kolísá od formy lehké (často self-limited), po formu těžkou, refrakterní k léčbě (119).

Mikroskopické kolitidy jsou nacházeny u 10 % pacientů s chronickým průjmem (42, 120). Výskyt mikroskopických kolitid stoupá a je nyní udáváno číslo 103,0/100 000/rok, z čehož je 39,3 kolitid kolagenních a 63,7 kolitid lymfocytárních (10).

V léčbě jsou užívány aminosalicyláty, cholestyramin, imunosupresiva, kortikosteroidy, ale s největším prospěchem budesonid. Pokud je budesonid bez účinku, je aplikován adalimumab. V udržovací léčbě kolitidy kolagenní je podáván budesonid v dávce 6 mg/den; relapsy jsou zaznamenány po 24 týdnech ve 26 %. Pro udržovací léčbu lymfocytární kolitidy nejsou zatím k dipozici žádná data, ale lze předpokládat, že ji lze léčit stejně jako kolitidu kolagenní. Při relapsu mikroskopické kolitidy je doporučováno zvýšení dávky budesonidu na 9 mg/den (121). U refrakterní MK je aplikována léčba biologická – adalimumab nebo infliximab (113).

Přes všechny znalosti o této problematice stále zůstává zásadní názor, že mikroskopické kolitidy nejsou onemocněním až tak vzácným, ale spíše „poddiagnostikovaným“, protože u pacientů s průjmem a normálním nálezem při kolonoskopii, již málokterý vyšetřující odebere etážovébiospie z tračníku.

Zkratky

CTGF – connective tissue growth factor

EoK – eozinofilní kolitida

GVHD – graft-versus-host disease

KK – kolitida kolagenní

LK – kolitida lymfocytární

MK – mikroskopická kolitida

TNF – tumor necrosis factor

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karel Lukáš, CSc.

IV. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

e-mail: klukas@vfn.cz