Vleklý problém se závislostí na návykových látkách a jeho řešení

Souhrn

Stav zdravotníka závislého na alkoholu a jiných psychoaktivních látkách se podařilo stabilizovat až po opakovaných ústavních léčbách, a to zejména díky intenzivní spolupráci se svépomocnou organizací Anonymní alkoholici. Na této kazuistice ilustrujeme tezi, že závislost je chronická nemoc a její léčba je úspěšná, když se léčí jako chronická nemoc.

Klíčová slova:
závislost na psychoaktivních látkách – léčba – Anonymní alkoholici – prevence recidiv

PRVNÍ HOSPITALIZACE

Pacient k nám byl poprvé přijat 23. února 2011 ve věku 31 let pro závislost na alkoholu a jiných látkách. Propuštěn byl 23. května 2011. Před tím se dvakrát ústavně léčil v jiném zařízení specializovaném na léčbu závislostí, a to ve 29 a ve 30 letech.

ANAMNÉZA

Rodinná anamnéza. Otec pil poměrně hodně, alkohol mu údajně nepůsobil problémy.

Osobní anamnéza. V dětství operace mandlí, při epileptickém záchvatu v odvykacím stavu se udeřil hlavou o umývadlo a byl v bezvědomí.

Návyková rizika. Pil čtyři až osm „panáků“ za den (tj. 200–400 ml destilátu), často se mu to ale „vymklo z rukou“. Pak se dávka pohybovala kolem litru destilátu za den i více. Pivo a víno pil příležitostně. Pil v tazích, prodělal odvykací stavy, třikrát měl při odvykacím stavu epileptický záchvat, byly přítomny palimpsesty (okénka) i ranní třesy.

V minulosti krátkodobá zkušenosti s pervitinem a konopím. Kromě nárazového pití destilátů zneužíval také tramadol, alprazolam a hypnogen. Léky si opatřoval nákupem přes internet.

Kouřil pět až patnáct cigaret za den. Hazard prý neprovozoval.

Léčba v jiném zařízení 2 roky a rok před přijetím do Psychiatrické léčebny Bohnice. Po první léčbě užíval půl roku disulfiram, byl také léčen antidepresivy.

Sociální anamnéza. V době přijetí do našeho zařízení pracoval jako střední zdravotnický pracovník na oddělení emergentní medicíny. Jednalo se o náročnou práci v trojsměnném provozu. V práci údajně nepil. Bydlel ve vlastním bytě, byl rozvedený, dcera měla v té době 2,5 roku.

Nynější onemocnění

Přišel po objednání k dobrovolné léčbě. Poslední alkohol měl 3 dny před přijetím, jednalo se přibližně o litr destilátu. Před přijetím v opilosti pád ze schodů. Během vyšetření bez psychotických známek, subdepresivní a mírně úzkostný. Stěžoval si na „výpadky paměti,“ bolesti hlavy a třesy.

Laboratorní nálezy

Hraniční makrocytární anémie, elevace jaterních testů, pozitivní nález benzodiazepinů v moči, jinak v mezích.

Průběh léčby

Odvykací stav s třesem se podařilo zvládnout clomethiazolem. V léčbě se dobře adaptoval. Léčbu řádně dokončil v dohodnutém rozsahu, tj. po asi 3 měsících. Musel ale ukončit pracovní poměr kvůli zneužívání návykových látek na pracovišti. Do řešení tohoto problému se mu nechtělo, zaměstnavatele kontaktoval až po tlaku ze strany terapeutického týmu. Upínal se k návratu k bývalé partnerce, která o něj nestála, což snad během léčby akceptoval. Velmi rychle se zapojil do aktivit spolusprávy a byl prospěšný pro komunitu. Během rodinné terapie s matkou vyšlo najevo, že neví, jak naplnit volný čas. Matka referovala o tom, že v původní rodině se kladl důraz na výkon a úspěch v zaměstnání. V závěru léčby se pacient obával nechráněného prostředí. V průběhu denního stacionáře měl opakovaně silné bažení (craving). Léčbu disulfiramem odmítl. Nemohl by si to prý „dovolit z pracovních důvodů“.

Diagnóza

Závislost na alkoholu, hypnoticích, benzodiazepinech a opiátech, při přijetí středně silný odvykací stav.

Doporučení při propuštění

Nepředepisovat benzodiazepiny, hypnotika ani opiáty. Medikamentózně mirtazapin 45 mg 0-0-0-1. Doporučena léčba v příslušné ambulanci pro léčbu závislostí.

DRUHÁ HOSPITALIZACE

K té došlo od 20. června 2011 do 29. července 2011. Přišel sám bez doporučení. Důvodem recidiva po krátké abstinenci. Zneužíval hlavně alkohol, při přijetí hladina kolem dvou promile. Propuštěn po asi měsíci. Antidepresivum změněno na escitalopram, nasazen na žádost pacienta disulfiram a doporučeno jeho další užívání. Problematika existenciální prázdnoty, obavy z budoucnosti, hledání smyslu života. Jinak ale v chráněném prostředí velmi dobře adaptovaný. V léčbě byl spokojen a měl fantazie o tom, že by mohl nastoupit do našeho zařízení jako zdravotník.

KONTAKT S PACIENTEM

Dne 20. listopadu 2011 se dostavil se na centrální příjem pod vlivem alkoholu. Zapsán do pořadníku na ústavní léčbu.

TŘETÍ HOSPITALIZACE

Probíhala 20. prosince 2011 až 6. února 2012 na žádost pacienta. V mezidobí se prakticky ambulantně neléčil, zneužíval alkohol a tramadol. Recidiva alkoholem v říjnu 2011, pil kolem půl litru destilátu za den. Odvykací stavy se snažil mírnit benzodiazepiny. Dostal se až na 80 mg diazepamu za den. Nejprve hovořil o potížích s motivací k léčbě a abstinenci. Během léčby ale dobře spolupracoval, odhodlán věnovat větší pozornost doléčování. Propuštěn v dohodnutém termínu.

Během třetí hospitalizace přebíral zodpovědnost ve spolusprávě komunity a dokázal zvládnout roli předsedy spolusprávy. Za velký pokrok považujeme to, že tentokrát se důkladně věnoval plánování a přípravě ambulantního doléčování a že ho považoval za nutné.

KATAMNÉZA PO SKONČENÍ ÚSTAVNÍ LÉČBY

S pacientem jsme udržovali kontakt během jeho návštěv na socioterapeutickém klubu a na něj navazující doléčovací skupině. Přicházel střízlivý, v dobrém stavu, v mezidobí si našel práci v oboru a stabilizovala se jeho sociální situace. Spolupráce s organizací Anonymní alkoholici si pacient cenil. Považoval ji za zvláště důležitou. Setkání Anonymních alkoholiků navštěvoval vícekrát týdně, později dokonce některá setkání této organizace vedl. Léčil se i ve specializované ambulanci pro léčbu závislostí. Sděluje, že našel smysl života v práci pro druhé. Podle zprávy z okruhu Anonymních alkoholiků byl jeden rok po skončení ústavní léčby v pořádku a abstinoval.

CO VYPLÝVÁ Z KAZUISTIKY?

Uvedená kazuistika ilustruje některé podstatné skutečnosti:

• Profesionální stres spolu se snadnou dostupností návykových látek a orientací na výkon představuje u zdravotníků častou kombinaci rizikových faktorů. Ty mohou vyústit v rozvoj návykové nemoci, syndrom vyhoření i další komplikace. Profesionálním stresu u zdravotníků lze účinně předcházet (1).
• K dlouhodobé remisi závislosti může dojít i po opakovaných a zdánlivě málo úspěšných léčbách.
• Prospěšná bývá intenzívní ambulantní léčba formou Anonymních alkoholiků v kombinaci s profesionální léčbou bezprostředně navazující na ústavní léčení. V tomto směru není tato kazuistika ojedinělá. Poměrně často se totiž setkáváme s pacienty, u nichž došlo k dlouhodobé remisi závislosti na alkoholu až po soustavné spolupráci a Anonymními alkoholiky v kombinaci s profesionální péčí. To není překvapivé, uvážíme-li výsledky údajně statisticky nejsilnější studie v dějinách psychoterapie studie MATCH i další fakta (2). V Praze je v tomto směru situace příznivá, týdně se zde koná 15 setkání Anonymních alkoholiků v českém jazyce a 13 setkání anglicky hovořících skupin. Informace o setkáních této organizace viz www.anonymnialkoholici.cz. Navíc je zde poměrně hodně specializovaných ambulantních zařízení pro závislé.
• Intenzivní ambulantní léčení zde bylo důležité ještě z dalšího důvodu. Pacientovi se prakticky rozpadla síť vztahů. Účast na setkáních Anonymních alkoholiků a na socioterapeutickém klubu mu dočasně nahrazovala zaniklé vztahy a částečně uspokojovala jeho sociální potřeby. Sdílení vlastních zkušeností a pomoc druhým v rámci zmíněných aktivit mu navíc poskytovaly bezpečnou životní náplň, zvyšovaly jeho sebevědomí a přinášely mu životní smysl.

PROČ JE DLOUHODOBÉ AMBULANTNÍ LÉČENÍ Z NÁVYKOVÝCH NEMOCÍ DŮLEŽITÉ?

Faktor motivace

Při abstinenci dochází k poklesu motivace z více příčin:

1. Negativní motivace klesá v důsledku zapomínání na negativní zkušenosti s návykovým chováním.
2. Časem klesá i pozitivní motivace, jakmile začne závislý jedinec považovat výhody abstinence za samozřejmé.
3. Dochází k motivačním útokům ze strany rizikových známých a vlivem reklamy. Zvláště nebezpečná je reklama zahrnující obrazový materiál (film, televize, internet). Dlouhodobé ambulantní léčení a účast na setkáních Anonymních alkoholiků tyto negativní vlivy na motivaci dokáže kompenzovat. U řady závislých se pak motivace k abstinenci v průběhu let naopak ještě zvyšuje (3).

Kognitivní funkce

Alkohol, drogy, kocoviny, odvykací stavy, bažení, nedostatek spánku, stres, silné emoce a další vlivy zhoršují u lidí s návykovými nemocemi kognitivní funkce. To zejména na počátku abstinence zhoršuje schopnost učení a výsledky psychoterapie. Při dlouhodobém léčení dochází k častému opakování relevantních informací ze strany profesionálů a terapeutické skupiny. Prospěšné jsou také rituály Anonymních alkoholiků. Výše uvedené vytváří hluboké paměťové stopy. Takový materiál se vybaví i za nepříznivých okolností. Nadbytečné učení je odolnější vůči bažení, stresu i působení silných emocí.

ZÁVĚR

Kazuistika dobře ilustruje myšlenku, že „závislost je chronická nemoc a její léčba je úspěšná, když se léčí jako chronická nemoc“.

Adresa pro korespondenci:

prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice

Oddělení léčby závislostí – muži

Ústavní 91/7, 181 02 Praha 8

e-mail: drnespor@gmail.com

www.drnespor.eu.

www.youtube.com/drnespor