Prevence kolorektálního karcinomu

Souhrn

Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších nádorů v současnosti. Mortalita tohoto nádoru může být snížena časným diagnostickým procesem. Screeningové testy jsou schopné detekovat polypy a nádorové onemocnění již v jejich brzkém období (imunochemické testy, kolonoskopie i další rozvíjející se metody virtuální kolonoskopie aj.).

Klíčová slova:
kolorektální karcinom, screeningové testy, diagnostika

Úvod

Nádorová onemocnění jsou v dnešní době problémem nejen lékařským, ale představují i nemalou ekonomickou zátěž, neboť celková léčba těchto nemocných je finančně velmi nákladná. Kolorektální karcinom (KRK) je v ekonomicky vyspělých zemí jedním z nejčastějších zhoubných nádorů trávicího traktu. Během posledních 30 let se jeho incidence zvýšila více než trojnásobně. Prevalence KRK ročně narůstá o 2−3 %. V evropských statistikách se KRK stává nejčastějším zhoubným onemocněním u obou pohlaví hned za karcinomem plic u mužů a karcinomem prsu u žen. V České republice je − podobně jako v dalších zemích bývalého východního bloku − výskyt KRK celosvětově nejvyšší. Ročně je v ČR nově diagnostikováno přes 8200 pacientů a z nich zhruba polovina na KRK zemře. Z výše uvedeného vyplývá, že dlouhodobá orientace na primární a sekundární prevenci je nezbytná (1, 2).

Závěry posledních dlouhodobých studií ukazují, že výchova ke zdravému způsobu života patří k základním předpokladům příznivého rozvoje lidského organismu. Spolu s pravidelnou prevencí představuje účinnou formu snížení incidence závažných, zejména nádorových onemocnění. Světová zdravotnická organizace (WHO) spolu s dalšími organizacemi publikují pravidelně kodexy, informace a zejména doporučení, která systematicky navrhují preventivní opatření nejen ve vyspělých, nýbrž i rozvojových zemích s cílem snížení výskytu jednotlivých nádorových chorob (3).

Primární prevence

Účelem primární prevence je odstraňování, popřípadě omezování příčin, které se podílejí na vzniku nádorového onemocnění. Tento druh prevence je založen na znalosti patogeneze nádorového onemocnění, na výsledcích léčby, právě tak jako na epidemiologických poznatcích. Tak lze − kromě základního onemocnění − objasnit i vztah nádorových onemocnění k zevnímu prostředí (stravovací návyky, životní styl, socioekonomické poměry aj.). Je znám vliv řady rizikových činitelů zevního prostředí, které se na vzniku nádorového bujení jednoznačně podílejí. Obecně lze říci, že mezi ně patří kouření, alkohol, ionizující záření, nepříznivý vliv chemických a biologických kancerogenů.

Znám je vliv výživy a problematický příjem nadbytku energie spojeného s nedostatkem tělesného pohybu. Způsob výživy a vztah k nutričním faktorům je sledován již dlouhodobě a je předmětem podrobnějších výzkumů. Porovnáváním různých dat se odhaduje vliv výživy na vznik nádorů až v 30–35 % (4). Mezi jednoznačná rizika patří obezita a nadměrný příjem tuků s vysokým obsahem nasycených mastných kyselin. Tím dochází i ke zvýšené tvorbě žlučových kyselin, jež za určité situace mohou působit kancerogenně. Rovněž nedostatečný příjem vitaminů (skupina A, D, E), stopových prvků a zejména vlákniny může zvyšovat riziko karcinomů.

Je však třeba říci, že možnosti primární prevence jsou do určité míry omezené. Jejím základním předpokladem je celkové zlepšení kvality životního prostředí a stravovacích návyků. Uváží-li se, že z pohledu medicíny se za jednu generaci považuje věkový interval kolem 20 let, lze očekávat pozitivní výsledek primární prevence za 2−3 generace, tedy za 40–60 let (5−9).

Sekundární prevence

Z výše uvedeného vyplývá, že z hlediska ovlivnění epidemiologie KRK zůstává nejvýznamnějším a nejvíce efektivním nástrojem sekundární prevence KRK. Celoplošný program screeningu KRK byl v České republice zahájen v roce 2000.

Sekundární prevence je cíleně zaměřena na diagnostiku počínajícího nebo již vzniklého nádorového onemocnění tlustého střeva (screening) a dále na dispenzarizaci u vybraných vysoko rizikových skupin populace (pozitivní anamnéza neoplazie v rodině, nespecifické střevní záněty, hereditární syndromy). Dosažení tohoto cíle vyžaduje v prvé řadě zcela nezbytný kvalifikovaný přístup lékaře. Tento přístup musí vést k co nejrychlejšímu stanovení raného stadia onemocnění (preventivní programy). Pro KRK je příznačné dlouhotrvající asymptomatické období. Diagnóza tohoto onemocnění v tomto období je jednoznačně spojena s lepší prognózou pacienta. Pokud je naopak KRK diagnostikován již ve stadiu klinické manifestace, je chirurgicky kurabilní asi u 50 % pacientů. Proto podle české legislativy mají asymptomatičtí jedinci ve věku nad 50 let právo na bezplatné vyšetření stolice na okultní krvácení (10−12). Sekundární prevence sleduje včasné odhalení počínajícího KRK. Z tohoto důvodu musí být onkologická prohlídka spolu s vyšetření per rectum součástí rutinního vyšetření pacienta.

Testy na okultní krvácení

Sekundární prevence spočívá v cyklickém vyšetření stolice na okultní krvácení u bezpříznakových jedinců ve věku nad 50 let. Toto vyšetřování je v současné době nejvýznamnější metodou vedoucí ke zlepšení časné diagnostiky KRK (test na okultní krvácení [TOKS]). Až doposud se používaly testy (gTOKS) založené na reakci guajakové pryskyřice (peroxidázová reakce), které prokazovaly přítomnost hemoglobinu ve stolici. Toto vyšetření však vyžadovalo pro pacienty určité stravovací omezení před provedením testu (falešná pozitivita při příjmu červeného masa nebo falešná negativita po požití např. kyseliny askorbové aj.). Tuto skupinu testů označujeme za detekční, nikoliv preventivní, neboť testy mají nízkou citlivost pro časný záchyt adenomů. Rovněž u karcinomu senzitivita nepřesahuje 50 %, specificita testů dosahuje 95–98 %. Vzhledem k těmto vlastnostem jsou tyto testy v poslední době opouštěny (13).

V současné době se používají novější imunochemické testy s výrazně vyšší senzitivitou a specificitou spojené s lepší manipulací a absencí dietních opatření, což přispívá ke zlepšení compliance pacientů k tomuto vyšetření. Jde o jednoduché testy, které mohou pacienti snadno technicky provádět. Jsou založeny na imunochemických principech (iTOKS, FIT), které spočívají v reakci specifických protilátek proti lidskému hemoglobinu, přičemž jejich výsledek lze kvalifikovat a kvantifikovat pomocí analyzátorů jak v ambulantním sektoru, tak i v nemocničních zařízeních. Imunochemické testy jsou obecně dvakrát citlivější ve srovnání s guajakovými testy. Senzitivita kvantitativních testů u KRK se udává 94 %, specificita 88 %. U větších polypů dosahuje senzitivita 67 %, specificita 91 %. Stále diskutovanou otázkou zůstává v této souvislosti stanovení optimální hodnoty pozitivního výsledku (cut-off) kvantitativního testu, která se pohybuje u citlivějších testů v rozmezí cut-off 75–100 ng/ml (14).

Další možnosti testování, detekce markerů

Rozvoj molekulární biologie otevírá další možnosti detekce časných adenomových lézí či iniciálních stadií KRK založené na detekci mutací (PCR metody) nebo biočipové technologii DNA, a to jak ve stolici, tak v krvi.

Ve stolici se stanovují bodové mutace KRAS, APC, mutace markerů nestability BAT 26, P53, dalšími jsou test integrity DNA, detekce biomarkerů (CNRIP1, INA, MAL, SNCA, SPG20). Obecně je u těchto testů vysoká senzitivita (50−93 %) s poklesem specificity. Časová a finanční náročnost je u těchto testů zatím vysoká.

Stanovení markerů v krvi je možné, neboť proces methylace DNA má zásadní roli v regulaci genové exprese při etiopatogenezi KRK. Pro KRK se u těchto testů senzitivita obecně udává kolem 67 % a specificita 88 % (DNA test). K dalším testům patří stanovení matrix metaloproteinázy 2 (MMP 2 test), tkáňového inhibitoru metaloproteinázy 2 (TIMP 2), detekce protilátek proti cirkulujícímu RPH3AL (rabphilin 3A-like protein), sledování cirkulujících cytokinů či lidského leukocytárního antigenu G spolu s HLA-G. Testy jsou považovány spíše za detekční než preventivní, neboť pozitivita testu je vázána na angioinvazi zhoubného nádoru. V současné době probíhá řada validačních studií zabývajících se novými markery, včetně prvních komerčně dostupných testů používaných v praxi. Výsledky těchto studií prokáží vhodnost jejich rutinního používání v klinické praxi.

Imunologické testy (v posledních letech vyvíjené stále s vyšší senzitivitou a specificitou) však nestačí k úspěšnosti samotného screeningového programu, jehož výsledkem je snížení úmrtnosti na KRK. Úspěšnost screeningu musí být založena na vysokém pokrytí populace, které by mělo představovat minimálně 45 %, resp. 65 % cílové populace. To by představovalo ideální stav. Bohužel je třeba konstatovat, že počet pacientů, kteří podstoupí screening, není v České republice optimální, i když každý rok počet vyšetřených pacientů stoupá. Podle posledních údajů dosáhlo v roce 2012–2013 celkové pokrytí populace 26,5 %.

Kolonoskopické vyšetření

Pozitivita výše uvedených testů je jednoznačnou indikací k provedení kolonoskopického vyšetření. Od roku 2006 do března 2015 bylo v rámci screeningu v České republice provedeno celkem 170 814 kolonoskopií. Z toho bylo 141 353 vyšetření provedeno u osob s pozitivním TOKS (15).

S touto skutečností souvisí i nově zavedená alternativa sekundární prevence. Tou se stala screeningová kolonoskopie prováděná u pacientů ve věku 55 let a výše. Po absolvování kolonoskopie není testování na okultní krvácení ve stolici prováděno po dobu 10 let. Tato metoda je alternativou pro pacienty, kteří nechtějí nebo nejsou schopni podstupovat pravidelné lékařské kontroly v dlouhodobém horizontu (16).

V roce 2014–2015 přichází do praxe nová forma adresného zvaní cílové populace k sekundárnímu screeningu KRK. Tato nová, prospěšná forma screeningu (každý měsíc 120 tisíc občanů) vede ke stupňující se poptávce po kolonoskopických vyšetřeních. V České republice je vybudována poměrně rozsáhlá síť státních a soukromých endoskopických pracovišť, která jsou v posledních letech svou kapacitou jen obtížně schopna zvládnout nárůst endoskopických vyšetření. I při maximální snaze o reorganizaci chodu endoskopických pracovišť a stále trvajícím nadšení a úsilí lékařů-endoskopistů a endoskopických sester však dochází k výraznému prodlužování objednacích dob na kolonoskopické vyšetření. Ty nyní dosahují v průměru 1–3 měsíce (17, 18).

Novou možností a příslibem ve vyšetření a detekci KRK je virtuální kolonoskopie (CT kolonografie), která se již rutinně provádí na řadě pracovišť. Senzitivita KRK a polypů větších než 10 mm je kolem 90 % se specificitou 86 %. Výsledky virtuální kolonoskopie ukazují vysokou senzitivitu v detekci nádorových lézí u symptomatických pacientů.

Velmi podobná je situace u MRI kolonografie, při které je senzitivita detekce KRK téměř 100% a specificita se pohybuje v rozmezí 90−99 % (19).

Zdokonalené konstrukce endoskopických kapslí v posledních letech představují zlepšení technických parametrů. Existuje dokonalejší vizuální pohled na sliznici tlustého střeva, boční optika umožňuje panoramatické zobrazení sliznice, pozitivem je i větší šíře zorného pole při lepší variabilitě osvětlení, automatická regulace frekvence snímání aj. Senzitivita polypů > 6 mm je 63−88 %, specificita 64−94 %. Vzdor zlepšení současných technických parametrů a vývoji ovšem endoskopické kapsle zatím nejsou alternativou kolonoskopického screeningu KRK (20, 21).

Terciární prevence

Terciární prevence představuje sledování pacientů s léčeným nádorovým onemocněním. Jejím cílem je časná diagnóza recidivy nebo relapsu nádorového onemocnění.

Závěr

Praktický lékař i lékař-specialista (gastroenterolog) hrají při podezření na nádorové onemocnění trávicí trubice významnou úlohu. Jejich základním úkolem je nejen časná diagnostika nádorového onemocnění potvrzená histologickým nálezem, ale zejména prevence nádorových onemocnění, která významnou měrou přispívá ke zvyšování úspěšnosti časné diagnózy KRK. Vzhledem k biologické rozmanitosti nádorových onemocnění je třeba diagnostický postup provádět cíleně, urychleně a uváženě. Tento postup spočívá v odpovědné indikaci jednotlivých vyšetřovacích metod a v jejich vhodné kombinaci při dodržování pravidla postupu od jednoduchého vyšetření (neinvazivní) k vyšetření složitějšímu (invazivní).

Tato práce byla podpořena programem PRVOUK-P25/LF1/2 Univerzity Karlovy v Praze a projektem RVO-VFN64165/2015.

Korespondenční adresa

MUDr. Tomislav Švestka, CSc.

IV. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

U Nemocnice 2

128 08  Praha 2

Tel.: 224 962 479

e-mail: tsvest@vfn.cz