Raynaudův fenomén

Souhrn

Raynaudův fenomén (RF) je velmi častým příznakem, se kterým se dá běžně setkat napříč všemi odbornostmi medicíny. Je charakterizován epizodickými barevnými změnami akrálních částí těla (zbělení, zfialovění, zčervenání) trvajících několik minut až hodin, které nejčastěji vyvolává chlad a/nebo stres. Primární RF se vyskytuje samostatně, bez průvodního onemocnění, má většinou benigní průběh a příznivou prognózu. Sekundární RF se vyskytuje u různých onemocnění, jeho průběh a prognóza jsou velmi variabilní, ale většinou nepříznivé v důsledku rozvoje ischemické tkáňové nekrózy a gangrény. Tato práce poskytuje ucelený přehled o RF od historie přes současné poznatky o epidemiologii a pohledy na patogenezi až po doporučované postupy jeho hodnocení a léčby.

Klíčová slova:
Raynaudův fenomén, primární, sekundární, kapilaroskopie, léčba

Úvod

Raynaudův fenomén (RF), dříve také nazývaný Raynaudův syndrom nebo Raynaudova nemoc, je charakterizován epizodickými barevnými změnami aker (zejména prstů horních a dolních končetin a uší s typickou stranovou symetrií, dále nosu a jazyka) vyvolanými nejčastěji chladem a/nebo stresem a trvajícími několik minut až hodin.

Pro RF je typický sled 3 (někdy pouze 2) fází barevných změn (viz obr. 1):

1. palor (zbělení) – jenž je nejspecifičtější fází a je dán vazospasmem;
2. cyanóza (zfialovění) – která je způsobena tkáňovou hypoxií až anoxií a spolu se zbělením je provázena pocitem tuposti, necitlivosti a bolestí,
3. rubor (zčervenání) – který je nejméně specifickou fází, je zapříčiněn reperfuzní hyperemií a je pacientem pociťován jako pálení, píchání anebo brnění.

Barevné změny v typické lokalizaci, tj. na prstech rukou nebo nohou, mohou postihovat od jednoho až po všechny prsty, od špičky často až k bazi prstu. Palce bývají obvykle ušetřeny a jejich postižení bývá typické pro sekundární etiologie RF. Většina atak RF odezní během 15−20 minut po opětovném vystavení postiženého akra teplu.

RF klasifikujeme na primární a sekundární. Primární RF se vyskytuje samostatně, bez průvodního onemocnění, má většinou benigní průběh a příznivou prognózu a dle dřívější nomenklatury se pro něj používal název „Raynaudova nemoc“. Sekundární RF se vyskytuje u různých onemocnění, jeho průběh a prognóza jsou velmi variabilní, ale většinou nepříznivější v důsledku rozvoje ischemické tkáňové nekrózy a gangrény vedoucí k amputacím a ztrátě funkce končetiny (viz obr. 2); dle starší nomenklatury byl označován termínem „Raynaudův syndrom“. V současném pohledu na patofyziologii RF sehrává centrální roli zvýšená vazokonstrikce digitálních arterií a kožních arteriol v důsledku lokálního poškození normální cévní odpovědi (1−4).

Definice, nomenklatura a kritéria

V roce 1862 popsal francouzský student medicíny Maurice Raynaud ve své diplomové práci 25 pacientů se spontánní symetrickou gangrénou končetin, z nichž někteří udávali v předchorobí záchvaty „mrtvých prstů“ vyvolané chladem nebo emočním stresem. Tyto ataky trvaly od několika minut až po několik hodin a byly charakterizovány až mrtvolným zblednutím, někdy dokonce žluté barvy, v těžších případech následnou změnou v barvu fialovou a zakončeny zčervenáním s návalem horka. Samotný Maurice Raynaud si již uvědomoval, že záchvaty barevných změn aker mohou být manifestací různých patologických stavů a lze je nalézt u heterogenní skupiny onemocnění. Proto se je snažil co nejpřesněji definovat a pro tyto účely navrhl 4 kritéria:

• a) diskrétní epizody změny barvy vazospastického typu indukované chladem nebo emočním stresem,
• b) bilaterální postižení,
• c) normální pulzace při palpaci,
• d) absence gangrény nebo jen minimální stupeň gangrény kůže (viz obr. 2) (1, 5).

V roce 1888 byla tato diplomová práce přeložena do angličtiny a Sir Jonathan Hutchinson o rok později pojmenoval v ní zmíněný digitální vazospastický fenomén jako „Raynaudovu nemoc“. Sir Hutchinson poté v roce 1901 navrhl termín „Raynaudův fenomén“ místo názvu „Raynaudova nemoc“ vzhledem k možné sekundární etiologii atak vazospasmu. Dále zdůraznil, že RF může vznikat například na podkladě obstrukce tepenního řečiště nebo naopak existovat bez její přítomnosti (6).

Tato pozorování vedla v roce 1932 dvojici autorů Allena a Browna ke změně nomenklatury, k revizi a modifikaci původních kritérií Maurice Raynauda pro „Raynaudovu nemoc“ a k definici kritérií pro „primární Raynaudův fenomén“:

• a) vazospastické ataky vyvolané chladem,
• b) bilaterální postižení končetin,
• c) absence gangrény nebo pouhé postižení kůže konečků prstů,
• d) anamnéza příznaků po dobu nejméně 2 let bez průkazu jiného základního onemocnění způsobujícího RF.

Termín „sekundární Raynaudův fenomén“ byl poté použit pro ataky RF asociované s tkáňovou nekrózou nebo s cévní patologií na podkladě lokální arteriální obstrukce (7).

V průběhu 20.století vedly nové poznatky a vývoj nových diagnostických metod k lepší identifikaci sekundárních příčin RF, což bylo zohledněno LeRoyem a Medsgerem do nových klasifikačních kritérií pro primární a sekundární RF, jež jsou používána dodnes (viz tab. 1). U primárního RF přibyl k typickým charakteristikám z dřívějších kritérií normální nález na kapilaroskopickém vyšetření nehtového valu (viz obr. 4a), negativita antinukleárních protilátek (ANA) a normální hladina zánětlivých parametrů. Autoři dále definovali, že téměř jakákoli abnormalita typická pro nediferencované onemocnění pojiva (UCTD) nebo systémovou sklerodermii (SSc) a jí podobná onemocnění vede ke klasifikaci vazospastických atak jako sekundárního RF (viz tab. 1) (8).

Platnost klasifikačních kritérií LeRoye a Medsgera z roku 1992 byla potvrzena v roce 2014 panelem 12 odborníků v oblasti RF, kteří kombinací zmíněných kritérií navrhli diagnostická kritéria obecně pro RF (kroky 1−3) a dodatečně po jejich splnění i pro primární RF (kroky 4−7) (viz tab. 2) (9).

Jelikož je pocit chladných rukou a nohou (zimomřivost) velmi obvyklým subjektivně vnímaným a udávaným steskem v běžné populaci (udává se až u 50 % žen), je nutné jej odlišit od RF. Vystavení chladu u zdravých jedinců bez RF většinou způsobuje pocit chladu a u některých se mohou objevovat i skvrny na kůži, ale nemělo by docházet k ostře ohraničenému zbělení nebo zfialovění prstů, které vídáme u RF (viz obr. 1). Pro rychlý screening v klinické praxi proto Wigley navrhl 3 základní otázky, které může snadno položit každý lékař svému pacientovi:

1. Jste citlivější na chlad než jiní lidé?
2. Pozorovali jste barevné změny na kůži?
3. Vypadají Vaše prsty bíle nebo modře (fialově) při vystavení chladu?

V případě pozitivní odpovědi na všechny tři otázky lze potvrdit diagnózu RF a následně zhodnotit, zdali se jedná o primární nebo sekundární RF podle kritérií uvedených v tab. 1 a 2 (1).

Epidemiologie a etiologie

Ve většině studií zkoumajících RF v běžné populaci se udává jeho prevalence v rozmezí 3−5 %. Primární RF představuje 80−90 % všech případů RF a jeho prevalence se ve studiích pohybuje mezi 2 a 21 % u žen a 1 a 12 % u mužů (10). Prevalence primárního RF se v jednotlivých studiích liší zejména s rozdílnými klimatickými podmínkami – od 2,1 % v italské populaci přes 5,9 % v Turecku, 7,2 % v USA, 11,5 % na Novém Zélandu až po 21 % žen a 16 % mužů ve Velké Británii (11−15). Incidence primárního RF byla jen ojediněle zkoumána, ale u téměř 1400 zdravých jedinců z Framinghamské kohorty sledovaných po dobu 7 let byl stanoven výskyt nových případů RF na 2,2 % u žen a 1,5 % u mužů ročně (16). Výsledky jednotlivých studií lze jen těžko generalizovat vzhledem k použití různých klasifikačních nebo diagnostických kritérií či hodnoticích dotazníků pro RF.

Pro rozvoj primárního RF bylo popsaných několik rizikových faktorů – řadí se mezi ně věk, pohlaví, environmentální a genetické faktory. První příznaky primárního RF se sice mohou objevit v jakémkoli věku, ale jsou až 3× častější ve věku do 40 let a jen ve 3 % k nim dochází u lidí starších 60 let. Přítomnost RF v rodinné anamnéze je rovněž častější u lidí se začátkem RF do 40 let než po 40. roku, kdy se také zvyšuje pravděpodobnost sekundární etiologie RF (1, 17). Prevalence primárního RF je až 4× vyšší u žen než u mužů napříč studiemi, což obzvlášť platí pro osoby mladší 40 let. Rozdíly lze dále nalézt v rizikovém profilu u obou pohlaví. U žen bylo popsáno zvýšené riziko spojené s emočním stresem (např. rozchod, rozvod, ovdovění), užíváním alkoholu a nízkým BMI (body mass index) a u mužů zvyšovalo riziko rozvoje primárního RF kouření, vibrace a jiné formy vaskulární traumatizace a podobně i nízký BMI (18−20). Environmentálním faktorům dosud nebyl věnován dostatek pozornosti, ale některé práce dokládají zvýšenou prevalenci primárního RF v chladnějším podnebí a u lidí pracujících s vibračními nástroji nebo rozpouštědly (21−23). Až 50 % jedinců s primárním RF má v rodinné anamnéze výskyt RF u příbuzných prvního stupně. To platí zejména u žen a při začátku RF v mladším věku. Rovněž byla prokázána vyšší konkordance u monozygotních než u dizygotních dvojčat ženského pohlaví jak pro vnímání chladu, pro RF, tak i pro závažný RF (24−26).

Prevalence sekundárního RF je variabilní a závisí na typu základního onemocnění − přehled je uveden v tab. 3. Nejčastěji se sekundární RF vyskytuje u systémových onemocnění pojiva, jejichž nástup může RF předcházet až o řadu let. Další nemoci se podílejí jen na malém procentu sekundárního RF. Incidence sekundárního RF je neznámá, ale dle jedné studie u 112 pacientů s RF sledovaných po dobu 5 let byl popsán roční výskyt nového konkomitantního onemocnění, které potvrzuje sekundární etiologii RF, 1,4 % (27, 28).

Pravý primární RF může vymizet až u 64 % žen i mužů v průběhu let (16). Naopak dvě práce na velkém počtu pacientů (celkem 3600) s původně diagnostikovaným primárním RF, kteří byli prospektivně sledováni po dobu 4−5 let, prokázaly na konci doby hodnocení definitivní stanovení diagnózy systémového onemocnění pojiva až ve 14−37 %, z čehož 93 % mělo systémovou sklerodermii (29, 30). Roční incidence progrese původně diagnostikovaného primárního RF do systémové sklerodermie nebo jiného základního onemocnění byla stanovena na 1−3 % (31, 32).

Mezi prokázané faktory, jež zvyšují riziko vývoje RF do autoimunitního onemocnění, patří:

1. nástup RF po 40. roku života,
2. krátká anamnéza RF,
3. zhoršující se ataky RF,
4. pozitivita ANA > 1 : 320,
5. zvýšená sedimentace erytrocytů,
6. abnormální nález na kapilaroskopii nehtového valu (viz obr. 4b, c) (29-31).

Naopak nejvyšší negativní prediktivní hodnota pro zmíněnou progresi RF v autoimunitní onemocnění byla nalezena pro:

1. normální nález na kapilaroskopii (viz obr. 4a),
2. negativitu ANA,
3. absenci difuzního otoku prstů, teleangiektázií a sklerodaktylie (29, 32).

V průběhu čtyřletého sledování téměř 600 jedinců s primárním RF došlo k rozvoji a definitivnímu stanovení diagnózy systémové sklerodermie (SSc) u:

1. 1,8 % pacientů s normálním kapilaroksopickým nálezem a bez pozitivity protilátky specifické pro SSc,
2. 25,8 % pacientů s abnormálním kapilaroskopickým nálezem,
3. 35,4 % pacientů s pozitivitou protilátky specifické pro SSc,
4. 79,5 % pacientů s abnormálním kapilaroskopickým nálezem a pozitivitou protilátky specifické pro SSc (29).

Italští autoři popsali, že až u 16 % pacientů s primárním RF došlo v průběhu 5 let k rozvoji abnormálního nálezu na kapilaroskopii (viz obr. 4b, c) (33).

Patofyziologie

V patofyziologii RF se uplatňuje několik procesů. U zdravých jedinců vystavených chladu se jejich tělo snaží udržet normální teplotu jádra zabráněním tepelných ztrát, a to pomocí snížení průtoku krve kůží (vazokonstrikcí) a zvýšenou produkcí tepla (např. třesem). Chladem indukovaná vazokonstrikce u zdravých jedinců bez RF se odehrává selektivně v arteriovenózních anastomózách (AVA − spojení mezi arteriolami a venulami, která obcházejí nutriční kapiláry kůže), zatímco nutriční kapilární oběh kůže zůstává průchodný a neomezen a vazokonstrikce je dále amplifikována zvýšenou aktivitou sympatiku indukovanou chladem.

Cévní řečiště u žen je obzvlášť senzitivní na tepelné podněty (chlad a teplo), což je pravděpodobně dáno vlivem estrogenů na cévní stěnu (34−38). Na rozdíl od zdravé populace lze u jedinců s RF už za termoneutrálních podmínek detekovat nižší krevní průtok digitálními arteriemi; ten se ještě dramaticky snižuje při vystavení chladu (36, 39, 40). Vazokonstrikce indukovaná chladem není u RF omezena jen na AVA, ale postihuje i nutriční kapiláry. I když je reflexní zvýšení aktivity sympatiku indukované chladem u obou typů RF podobné, výsledná vazokonstrikce a amplifikace odpovědi na aktivaci sympatiku je u RF výraznější, což může být zprostředkováno zvýšenou aktivitou α₂-adrenergních receptorů v hladkých svalech cévní stěny u RF a dysbalancí vazoaktivních mediátorů (např. sníženou tvorbou vazodilatačně působícího prostacyklinu PGI₂ a naopak zvýšenou tvorbou vazokonstrikčně působících mediátorů endotelinu 1, serotoninu či tromboxanu A₂) (40−44). U sekundárního RF se k výše popsaným změnám přidávají dysfunkce endotelové průtokem zprostředkované dilatace a zejména progresivní strukturální změny nutričních kapilár (tvar, velikost, počet a uspořádání), které lze detekovat kapilaroskopií nehtového valu (viz obr. 4b,c), a dále systémová vaskulopatie (45, 46).

Významná role u RF je také připisována změně hemoreologických parametrů krve, která může být podmíněná zvýšenou agregabilitou erytrocytů a trombocytů nebo zvýšenou viskozitou plazmy na vrub vyšší hladiny kryoglobulinů, imunoglobulinů, imunokomplexů a fibrinogenu (47, 48).

Vyšetřovací metody

Diagnóza RF se opírá zejména o anamnézu charakteristických barevných změn na prstech rukou (viz podrobněji výše v oddílu Definice, nomenklatura a kritéria). Jelikož je vazokonstrikce indukovaná chladem důležitou komponentou fyziologické termoregulace, většina běžné populace se ve svém životě setká s RF v menším nebo větším rozsahu. Stanovení diagnózy jen na základě pacientova sdělení a pozorování však s sebou nese riziko nesprávné diagnózy nebo nedostatečné kontroly v průběhu onemocnění, jakým je např. systémová sklerodermie (SSc). Proto bylo vynaloženo velké úsilí k vytvoření vhodných objektivních metod ke zhodnocení a diagnóze RF. I přes velké pokroky a množící se publikace však dosud stále neexistuje optimální objektivní metoda ke zhodnocení digitální mikrovaskulární perfuze, která by byla panelem odborníků doporučena pro použití v klinických zkouškách u pacientů s RF (49, 50).

U všech metod objektivně hodnotících vaskulární strukturu či funkci by měl být dodržen standardizovaný postup − pacienti by se měli vyvarovat vazoaktivních mediátorů, mezi které patří z běžného života např. alkohol, intenzivnější cvičení, kofein a nikotin, a to aspoň po dobu 4 hodin před vyšetřením. To by mělo probíhat za standardizovaných podmínek v místnostech se stálou teplotou 23 °C po minimálně 20 minut trvající aklimatizaci pacienta. Pro účely průřezových anebo longitudinálních studií by pak měly být rovněž zhodnoceny možné vlivy věku, pohlaví, cirkadiánní a sezónní vlivy a vliv ženských hormonálních změn (49, 50).

Mezi nejčastěji používané provokační testy patří chladové stresové testy, které byly vyvinuty ke zhodnocení vazokonstrikce indukované zvýšenou aktivitou sympatiku při vystavení chladu. Používají se častěji lokální testy, kdy se ruce v rukavicích ponořují do vody o definované teplotě 15−20 °C, a méně často pak celotělové testy (51, 52).

V poslední době jsme svědky výrazného nárůstu počtu studií s různými neinvazivními zobrazovacími technikami, které lze použít k hodnocení struktury a/nebo funkce (mikro)vaskulatury – z těch nejčastěji publikovaných se jedná zejména o infračervenou termografii (IRT), techniky používající laser doppler (LDI – laser doppler imaging; LDF – laser doppler flowmetry; LSCI - laser speckle contrast imaging), dopplerovský ultrazvuk a pletysmografii. Zmíněné techniky dokáží rozlišit primární a sekundární RF, ozřejmit jejich patofyziologii a sledovat odpověď na léčbu, ale nedostatek konsenzu ve standardizaci jejich protokolů a jejich náročnost na finanční náklady a obsluhu dosud brání jejich srovnání, validizaci a reprodukovatelnosti v běžné klinické praxi. Proto bývají většinou vyhrazeny pro výzkumné účely (49, 50, 53–57).

Při klinickém podezření na onemocnění velkých tepen jako možné příčiny sekundárního RF je doporučeno vyšetření cév jednou z výše popsaných neinvazivních metod a v případě patologického nálezu její ověření pomocí jedné ze zobrazovacích metod – např. digitální subtrakční angiografie (DSA), MRI angiografie (MRA) nebo CT angiografie (CTA). Jednotlivé metody mají své výhody a nevýhody, jako jsou např. přesnější zhodnocení lumen či stěny cév, invazivita, časová náročnost či možnost současného provedení endovaskulární intervence (58–60).

Významné postavení mezi neinvazivními metodami hodnotícími morfologii mikrovaskulatury má kapilaroskopie nehtových valů, která rovněž dokáže odlišit primární RF od sekundárního. Lze k ní použít přístroje s malým zvětšením (20–100× – stereomikroskop, dermatoskop, oftalmoskop) pro přehledné zhodnocení celého nehtového valu nebo s větším (200–400× – videokapilaroskop) pro detailní zhodnocení jednotlivých kapilár (viz obr. 4). Pomocí kapilaroskopie lze snadno odlišit normální strukturu kapilár (pravidelné uspořádání tenkých kapilár) (viz obr. 4a) či mírné nespecifické abnormality normy (např. vinutost a křížení kapilár a drobná rozšíření) typické pro zdravé jedince bez RF a primární RF od patologických morfologických změn (např. tvorba megakapilár, přítomnost mikrohemoragií, avaskulárních zón a známek neoangiogeneze), specifických pro SSc a další systémová onemocnění pojiva (např. UCTD, MCTD, dermatomyozitidu) dokládajících sekundární etiologii RF (viz obr. 4b, c). Časová (10 minut) a finanční nenáročnost, standardizace, validita a reprodukovatelnost kapilaroskopického vyšetření v běžné klinické praxi vedla nedávno k začlenění této metody do nových klasifikačních kritérií pro SSc a diagnostických kritérií pro velmi časnou diagnózu SSc (45, 61, 62). Při pátraní po sekundární etiologii RF (viz tab. 3) je nutné se řídit klinickými příznaky a doplnit další potřebná vyšetření, mezi kterými by však nemělo chybět vyšetření sedimentace erytrocytů, krevního obrazu, antinukleárních protilátek, rentgenový snímek hrudníku a krční páteře.

Léčba

Řada jedinců s primárním RF ani nevyhledá lékařskou pomoc a většina z nich nevyžaduje žádnou léčbu. V případě stanovení diagnózy primárního RF je zásadní ujistit pacienta, že nebyly nalezeny známky možné sekundární etiologie, a poučit jej, že primární RF má příznivou prognózu a nevede k závažným zdravotním komplikacím. Cílem terapie je minimalizace symptomů, k čemuž jsou k dispozici režimová opatření a farmakologická léčba.

Z režimových opatření má zcela zásadní význam minimalizace expozice vlivům, které vyvolávají nebo zhoršují RF (většinou chlad a stres), a snaha redukovat jeho frekvenci, intenzitu a trvání na minimum. Je zcela zásadní upozornit pacienta, aby si před chladem chránil jak periferii (teplé rukavice, ponožky, elektrické vyhřívání do rukavic/bot, gelové ohřívače, čepice atd.), tak jádro těla. Dále je nutné zdůraznit, aby zanechal kouření (škodí i pasivní), a vyhýbal se lékům s vazokonstrikčním účinkem, pokud je to možné. V současné době neexistují důkazy z kvalitních klinických hodnocení, které by podporovaly účinnost behaviorální terapie nebo výživových doplňků či různých prostředků alternativní medicíny na snížení frekvence a intenzity atak RF (1, 2, 63).

V případě nedostatečného efektu režimových opatření by mělo být zváženo nasazení dihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů (BKK: nifedipin, amlodipin, nikardipin, felodipin) jako léku první volby, ideálně s prodlouženým uvolňováním, zahájeným v nízké dávce, s postupným navýšením dávky dle tolerance (63). Dle recentní cochraneovské analýzy 7 randomizovaných studií (4 s nifedipinem a 3 s nikardipinem) u téměř 300 pacientů vedly BKK k redukci atak RF o 1,72 týdně oproti placebu (95 % CI 0,60−2,84) (64). Pro jiná farmaka existuje ještě méně důkazů než pro BKK , ale v případě intolerance nebo nedostatečného efektu BKK lze dále zkusit blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB: losartan), selektivní α1-sympatolytika (prazosin), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI: fluoxetin) (65, 66). Výjimečně bývají u závažnějšího primárního RF používány inhibitory fosfodiesterázy-5 (PDE-5i: např. sildenafil) a intravenózní analoga prostacyklinu (PGI₂: iloprost, epoprostenol; PGE₁: alprostadil) (65, 67).

Pro sekundární RF platí stejná režimová opatření, jejichž dodržování a edukace je však zcela zásadní vzhledem k nepříznivější prognóze a vyššímu riziku rozvoje tkáňové nekrózy. Farmakoterapeutické principy uvedené u primárního RF lze aplikovat i u sekundárního RF, avšak s určitými rozdíly. Dle výsledků studií a klinické praxe se dá obecně říct, že farmakoterapie je méně účinná obvykle u závažnějších atak sekundárního RF. Proto je u sekundárního RF často nutná kombinace dvou preparátů – nejčastěji BKK a ARB anebo BKK a PDE-5i (63, 67, 68).

Antiagregační a antitrombotické strategie sice nemají dostatečnou podporu v klinických studiích u sekundárního RF, ale vzhledem k přítomnosti endotelové dysfunkce, vaskulopatie a rizika mikrotrombotizace u některých systémových onemocnění pojiva (SSc, SLE, APS, UCTD, MCTD) se někdy v běžné praxi používá kyselina acetylsalicylová, klopidogrel a hydroxychlorochin (69, 70). Data z jedné klinické studie podporují používání atorvastatinu u RF asociovaného se SSc, avšak výsledky z klinické praxe nejsou tak přesvědčivé a bude zapotřebí dalších studií k potvrzení jeho indikace u sekundárního RF mimo pacienty se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (71). Neselektivní antagonista endotelinových receptorů bosentan je sice používán v prevenci digitálních ulcerací u pacientů se SSc, avšak nevedl k redukci frekvence, trvání či intenzity RF (72).

Pro nejzávažnější případy sekundárního RF (zejména asociovaného se SSc) s hrozící závažnou ischemií, nekrózou a gangrénou jsou vyhrazena intravenózně podávaná analoga prostacyklinu (PGI₂, PGE₁), dále perkutánní techniky blokády sympatiku bupivakainem, digitální sympatektomie (adventektomie), radiální či ulnární adventektomie nebo thorakoskopická hrudní sympatektomie (častokrát s rekurencí: 16 % u periferních a až 100 % u centrálních sympatektomií) (73−78). V případě gangrén je indikovaná amputace článků nebo celých prstů. V zahraničí se rovněž používá poněkud bolestivá lokální aplikace botulotoxinu do okolí digitálních arterií nebo autologní transplantace tukové tkáně do postižených oblastí – pro tyto metody však existuje jen minimum literárních důkazů účinnosti (79, 80).

Závěr

Raynaudův fenomén je velmi častým příznakem, se kterým se dá běžně setkat napříč všemi odbornostmi medicíny. Od jeho prvního popisu Mauricem Raynaudem v 19. století bylo navrženo několik změn nomenklatury, definicí a kritérií, jež zohledňují nové poznatky a mají za cíl usnadnit lékařům jeho poznání a vyloučení sekundární etiologie, která je většinou spojena s horší prognózou. I v dnešní době představuje klinické zhodnocení anamnézy a fyzikálního vyšetření zlatý standard pro stanovení diagnózy RF. V posledních třech dekádách vyvinuli odborníci na RF velké úsilí směřující k upřesnění jeho klasifikace, odhalení specifických molekulárních patologických mechanismů, které jsou podkladem dysregulace vazomotorické odpovědi, a k identifikaci účinnějších způsobů léčby. Nové poznatky snad brzo zaplní mezery v porozumění mechanismům RF a poskytnou nové možnosti pro úlevu a pomoc pacientům s těmito zdánlivě neškodnými epizodickými barevnými změnami akrálních částí těla.

Poděkování:

Práce vznikla za podpory grantu AZV16-33542A a MZ ČR – Institucionální podpora, Koncepční rozvoj výzkumné organizace č. MZO 023728.

Fotografie byly pořízeny paní Alenou Swientekovou a laskavě poskytnuty ze sbírky doc. MUDr. Radima Bečváře, CSc., v Revmatologickém ústavu v Praze.

Seznam použitých zkratek

AIDS   syndrom získaného selhání imunity

ANA   antinukleární protilátky

APS   antifosfolipidový syndrom

ARB   blokátory receptorů pro angiotenzin II

AVA   arteriovenózní anastomózy

BMI   body mass index

BKK   blokátory kalciových kanálů

CT   výpočetní tomografie

CTA   CT angiografie

DM   dermatomyozitida

DSA   digitální subtrakční angiografie

HIV   virus lidské imunodeficience

IRT   infračervená termografie

LDF   laser doppler flowmetry

LDI   laser doppler imaging

LSCI   laser speckle contrast imaging

MCTD   smíšené onemocnění pojiva

MRI   magnetická rezonance

MRA   MRI angiografie

PDE-5i   inhibitory fosfodiesterázy-5

PGE₁   prostaglandin E₁

PGI₂   prostaglandin I₂

PM   polymyozitida

POEMS   polyneuropatie, organomegalie, endrokrinopatie, monoklonální gamapatie, kožní změny (syndrom)

RA   revmatoidní artritida

RF   Raynaudův fenomén

SjS   Sjögrenův syndrom

SLE   systémový lupus erythematodes

SSc   systémová sklerodermie

SSRI   inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

UCTD  nediferencované onemocnění pojiva

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Tomčík, Ph.D.

Revmatologický ústav

Revmatologická klinika 1. LF UK

Na Slupi 4

128 50  Praha 2

Tel.: 234 075 101, 605 808 126

e-mail: tomcik@revma.cz