Rozumění řeči v šumu u presbyakuze

Súhrn

Vyšetření rozumění řeči může být provedeno prezentováním testovacího materiálu ve formě vět za přítomnosti rušivého šumového signálu. Vytvořili jsme český test větné srozumitelnosti v šumu. Sdělení demonstruje výsledky vlivu hovorového šumu (babble noise) na větnou srozumitelnost u posluchačů s presbyakuzí. Časové charakteristiky hovorového šumu se podobají lidskému hlasu, a proto tento šum výrazněji maskuje na centrální úrovni než náhodné ustálené šumy. Soubor 423 vyšetřených byl rozdělen na mladší skupinu (věk 40–65 let, n = 191, průměrný věk 55,8 roku) a skupinu seniorů (věk 66–85 let, n = 232, průměrný věk 75,4 roku). Mezi oběma věkovými skupinami jsme porovnali výsledky v podskupinách rozdělených podle výsledků slovní audiometrie. Prokázali jsme statisticky významně horší rozumění větám u skupiny seniorů oproti mladší skupině při poslechu vět na úrovni 65 dB SPL v kompetitivním šumu na úrovni 65 dB SPL (p = 0,05). Vývojem testu větné srozumitelnosti v hovorovém šumu došlo k rozšíření možnosti audiologického vyšetření o další test, který pro český jazyk chyběl.

Klíčová slova:
presbyakuze, řečová šumová audiometrie, rozumění řeči v šumu

ÚVOD

Porucha sluchu je podle Světové zdravotnické organizace (WHO) považována za nejzávažnější smyslové postižení a trpí jí asi čtvrt miliardy lidí. Nedostatečná možnost vnímat zvukové podněty a zejména řečové informace způsobuje nedostatečnou stimulaci sluchových a řečových center v mozku. Bez zajištění péče o sluchově postižené děti dojde k poruše vývoje řeči, k omezení rozvoje myšlení a v důsledku k omezení sociálního uplatnění. Sluch je pro rozvoj lidské osobnosti zcela zásadním smyslem. Ale i ten nejjednodušší sluchový vjem je dále ovlivňován faktory vyšší úrovně: pamětí, pozorností a učením. O poruše sluchu mluvíme u osoby, která začíná mít problém s poslechem slabých zvuků. Podle klasifikace WHO nastává poškození sluchu, jestliže trvalý posun prahu na lépe slyšícím uchu činí 41 dB HL nebo je větší. Jedná se o frekvence 500, 1000, 2000 a 4000 Hz.

Většina sluchově postižených má jen malý problém s detekováním zvuků obsahujících složku hlubokých frekvencí, na rozdíl od velkých problémů s poslechem zvuků s vysokými frekvencemi (např. šepot) nebo poslech řeči v šumu (hlučné prostředí).

Ztráta sluchu s věkem – presbyakuze – je nejčastější poruchou sluchu ve stáří. V 70 letech nedoslýchá asi 1/3 populace (v oblasti střední a východní Evropy je uváděn výskyt 36 %), v 80 letech až 1/2 populace. V současnosti je chápána presbyakuze jako soubor změn, které nastávají v souvislosti se stárnutím v celém sluchovém systému, nejen ve vnitřním uchu. Patologické změny postihují zevní a vnitřní vláskové buňky a jejich synapse s vlákny nervových buněk spirálního ganglia, ale také nervové buňky centrálního nervového systému. Z funkčního hlediska se v souvislosti s věkem mění vnímání časových parametrů zvukových podnětů. Tento pokles schopnosti diferenciace časových faktorů je pravděpodobně jedním z hlavních fenoménů negativně ovlivňujících rozumění řeči, a to na centrální úrovni (1). Typickým projevem je diskrepance mezi menšími problémy ve slyšení, ale výraznějšími problémy v rozumění. Také bývá poměrně výrazně vyjádřen fenomén recruitment – tzn. strmější nárůst vjemu intenzity než u zdravého ucha, vedoucí postupně k horší toleranci intenzivnějších zvuků.

Vnímání řečového signálu je určitým způsobem porušeno a vychází se z předpokladu, že zdravý jedinec dokáže poruchu srozumitelnosti překonat a chybějící informační obsah doplnit. Schopnost užití kompenzačních strategií (redundance) vycházejících ze sluchového vědomí, z dlouhodobé paměti a asociačních schopností konkrétního jedince se zhoršuje při prezentaci řečového signálu na pozadí šumu. Syntaktická a sémantická struktura větných stimulů má vliv na vnímání řeči (2).

Audiologická literatura (3–5) nedává přímou odpověď, zda je k vyšetření srozumitelnosti řeči lepší užívat jednotlivá slova, nebo celé věty. Věty představují více realistický podnět pro hodnocení percepce plynulé řeči. Nevýhodou však bývá jejich délka – při vyšetření na pozadí šumu se zvláště u starších lidí podílí na percepci komplex kognitivních schopností, které mohou být v rámci CNS oslabeny (6). Použití souborů jednoslabičných slov při testování bývá často kritizováno pro ztrátu přirozené dynamiky řečového projevu (7). Studiu kortikálních mechanismů řečové percepce v šumu se věnoval zejména Wong (8). Sledoval funkční hemodynamické změny (fMRI) při identifikaci jednoduchých slov v tichu a v babble šumu u mladých a starých osob. Odvodil, že zpracování mluvené řeči v hlučném prostředí je ve vztahu k věku.

Český test větné srozumitelnosti v šumu jsme vytvořili na Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Vytvořili jsme hovorový šum (babble noise), který se v časových charakteristikách podobá lidskému hlasu, a proto tento šum výrazněji maskuje na centrální úrovni než náhodné ustálené šumy (9, 10).

V dřívější studii (9) jsme porovnávali výsledky s kontrolními skupinami audiologicky normálních osob, které prošly obdobnými vyšetřeními jako v tomto příspěvku.

U skupiny probandů ve věku 18–25 let při S/N = 0 dB je 100% větná srozumitelnost; při šumu o 5 dB silnějším dosahuje větná srozumitelnost 98,1 % ± 2,3 %.

U skupiny probandů ve věku 30–55 let je též při S/N = 0 dB 100% větná srozumitelnost; pokud je šum silnější o 5 dB, srozumitelnost vět poklesla na 93,2 % ± 7,9 %.

U skupiny probandů ve věku 56–72 let je též při S/N=0 dB 100% větná srozumitelnost; pokud je šum silnější o 5 dB, srozumitelnost vět poklesla na 91,3 % ± 6,4 %.

Z výsledků je patrné, že s vyšším věkem se i u normálně slyšících probandů schopnost diferencovat řeč oproti pozadí zesíleného šumu snižuje.

METODIKA A SOUBOR

Test k určení větné srozumitelnosti v hovorovém šumu v českém jazyce vychází z testu slovní audiometrie. Je to metoda využívaná ke zjištění míry rozumění řeči (resp. jednotlivým slovům) v závislosti na jejich intenzitě.

Použili jsme 3 dekády vět, které jsme vybrali jako nejsrozumitelnější z vyzkoušených 10 dekád (prověřeno na audiologicky normálních probandech). Délka vět činí 1,6–3,5 sekundy; pauza mezi větami je nastavena na 6,5 sekundy. Tematicky byly věty vytvořeny z oblasti běžných životních situací s přihlédnutím k fonetické vyváženosti. Materiál byl namluven profesionálním řečníkem a nahrán digitálně za studiových podmínek. Průměrná intenzita všech dekád vět byla normalizována na stejnou úroveň podle normy EN ISO 8253-3:1998.

Všichni pacienti prošli základním audiologickým vyšetřením (tónová audiometrie, tympanometrie, slovní audiometrie ve volném poli). Pak následovala šumová řečová audiometrie: poslech v audiometrické komoře z volného pole; 2 reproduktory vzdálené 1 metr od posluchače v azimutu 45°; prezentace vět na hladině 65 dB SPL a hovorového šumu na hladinách 65 a 70 dB SPL skupině pacientů s vadou sluchu.

Soubor

Vyšetřili jsme celkem 423 pacientů s percepční poruchou sluchu. Protože jsme předpokládali, že i výsledky starších pacientů se mohou významně lišit podle věku, proto jsme seniory rozdělili do 2 věkových skupin: první skupina zahrnuje 191 pacientů ve věku 40–65 let (průměr 55,8 roku), druhá skupina zahrnuje 232 pacientů ve věku 66–85 let (průměr 75,4 roku).

Vzhledem k významnému vlivu parametru SRT (speech reception threshold) u slovní audiometrie na výsledek větné srozumitelnosti v šumu, kde se zvyšujícím se SRT se zhoršuje srozumitelnost vět v šumu, mohly být porovnávány vzájemně pouze podskupiny, které nemají statisticky rozdílný medián SRT. Podle výsledků pacientů SRT u slovní audiometrie byly proto vytvořeny podskupiny s odstupňovanými hodnotami SRT po 10 dB (21–30 dB, 31–40 dB, 41–50 dB, 51–60 dB, 61–70 dB).

Statistické hodnocení bylo provedeno neparametrickým testem (Mannův-Whitneyův U test; program Statistica 12, StatSoft).

Přístrojové vybavení

Byl použit audiometr MADSEN – Orbiter 922 version 2; CD přehrávač: Technics CD Player SL-PG 580A a reproduktory Jamo A320.

Způsob hodnocení srozumitelnosti vět

Bezchybné zopakování věty – 1 bod (10 % v dekádě vět), zopakování poloviny věty 1/2 bodu (5 % v dekádě vět), při větší odchylce – 0 bodů.

VÝSLEDKY

Soubor vyšetřených pacientů byl rozdělen do 2 věkových skupin: soubor starších (66–85 let) a soubor mladších pacientů (40–65 let). Věkové rozložení vyšetřovaných pacientů s presbyakuzí je znázorněno v grafu 1. Graf 2 vyjadřuje závislost výsledku vyšetření slovní audiometrie ve volném poli na věku probanda – výskyt výsledků všech dosud vyšetřených pacientů. Z našich zkušeností víme, že mladší pacienti přicházejí k vyšetření sluchu nejčastěji s lehkou vadou a starší věkové kategorie vyšetření odkládají a přicházejí až s významnějšími ztrátami sluchu.

Výsledky vyšetření testem větné srozumitelnosti v šumu ve skupině starších (66–85 let) při prezentaci šumu na úrovni 65 dB SPL (modře) a 70 dB SPL (červeně) jsou v grafu 3. V obou řadách vyšetření byl řečový signál shodně na úrovni 65 dB SPL. Norma označuje výsledky skupiny s normálním sluchem ve věku 18–25 let. V grafu 4 jsou vyneseny obdobné výsledky vyšetření testem větné srozumitelnost v šumu pro skupinu mladších pacientů (40–65 let).

V grafu 5 je znázorněn výskyt výsledků procentuální úspěšnosti v testu větné srozumitelnosti v šumu v závislosti na výsledcích testu slovní audiometrie ve volném poli u jednotlivých pacientů nezávisle na věku.

Rozdíly mezi soubory mladších pacientů a starších pacientů s presbyakuzí

Testovaný soubor starší skupiny (věk 66–85 let) i kontrolního souboru mladších (40–65 let) byly při zpracování výsledků každý rozdělený na podskupiny podle výsledné hodnoty SRT ve vyšetření slovní audiometrie, odstupňovaně po 10 dB, jak bude uvedeno v přehledu v následujících tabulkách.

V jednotlivých řádcích tab. 1 jsou uvedeny podskupiny podle SRT ve slovní audiometrii a pro každou podskupinu souborů starších i mladších probandů je uvedena charakteristika početní, věková a sluchová. Je vidět, že porovnávané podskupiny byly v obou souborech velmi dobře porovnatelné. Zvýrazněné výsledné hodnoty výsledků testu větné srozumitelnosti v šumu (%) byly statisticky vyhodnoceny neparametrickým U-testem a signifikance rozdílu mezi staršími a mladšími je uvedena v posledním sloupci. Mediány větné srozumitelnosti souborů (kromě podskupiny se SRT do 30 dB SPL) mladších (40–65 let) a starších probandů (66–85 let) jsou rozdílné na statistické hladině významnosti p = 0,05.

Při testování větné srozumitelnosti v šumu, který byl prezentován na hladině 70 dB SPL (tedy o 5 dB vyšší), nebylo dosaženo statisticky významně rozdílných výsledků (tab. 2). Byla tedy prokázána statisticky významná rozdílnost (p = 0,05) mezi staršími (66–85 let) a mladšími (40–65 let) probandy ve výsledcích testu větné srozumitelnosti v šumu při prezentaci řečového signálu na hladině 65 dB SPL a kompetitivního šumu typu babble noise na hladině 65 dB SPL.

ZÁVĚR

Na základě poznatků popisovaných v úvodu zastáváme názor, že věty představují více realistický podnět pro hodnocení percepce plynulé řeči. Srozumitelnost řeči se může zjišťovat pouze jazykovými prvky, jež mají smysl (např. u slabikových zkoušek nejde o srozumitelnost řeči). V prezentaci vět na pozadí šumu ve volném poli je realizována snaha o navození přirozenější situace testování i v audiometrické komoře.

Během 4 let, kdy testy používáme v klinické praxi, jsme vyšetřili řadu osob s normálním sluchem, ale hlavně mnoho pacientů s konkrétní sluchovou vadou. Z dosavadních zkušeností je zřejmé, že nemá význam používat test větné srozumitelnosti v hovorovém šumu u těžkých vad sluchu. V rámci naší metodiky je nejpřínosnější vyšetření testem řeč/šum na stejné intenzitě 65 dB. I u lehkých vad sluchu zátěž hovorovým šumem zvýšená oproti řeči o 5 dB působí pacientům velké obtíže ve srozumitelnosti řeči.

Snažíme se zejména využít testování ve sluchové protetice, tedy posuzovat adaptaci na sluchadlo (či sluchadla) porovnáváním při výběru pomůcky a pak s časovým odstupem. Tato vyšetření se nám osvědčila a přinesla pozitivní zkušenosti i pacientům – mohou si vyzkoušet sluchadlo za ztížených podmínek, které imitují hluk hovoru např. ve společnosti více mluvčích. Při testování pacientů s binaurální korekcí máme možnost využít testy pro odůvodnění lepšího rozumění řeči při binaurálním poslechu.

Využití testů k odlišení centrální složky poruchy sluchu je odůvodněné, jelikož mezi pacienty stejného věku vidíme velké rozdíly obecně v rozumění řeči, které se potvrzují testem větné srozumitelnosti v hovorovém šumu. Pacienti s centrální složkou sluchové vady nejsou schopni ani v případech lehké nedoslýchavosti základní test zvládnout. Jsou u nich evidentní latence v rámci poruchy zpracování řečového signálu. Víme, že u těchto pacientů je korekce sluchové vady velice obtížná a problematická. Většina starších pacientů již nedokáže v podmínkách našeho testování diferencovat řeč oproti pozadí zesíleného hovorového šumu o 5 dB. Tato schopnost se evidentně zhoršuje s věkem nejen ze sluchových důvodů (vliv paměti, soustředění a mentální svěžesti).

Vývojem testů řečové srozumitelnosti v hovorovém šumu došlo k rozšíření možnosti audiologického vyšetření o další testy, které v češtině chyběly.

Seznam použitých zkratek

dB                   decibel

dB HL            decibels hearing level

dB SPL          decibels sound presure level

fMRI              functional magnetic resonance imaging

S/N                 signal to noise ratio

SRT                speech reception threshold – hladina akustického tlaku v dB SPL, kdy je 50% srozumitelnost slov u slovní audiometrie

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Olga Dlouhá, CSc.

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN

Žitná 24

120 00  Praha 2

e-mail: olga.dlouha@lf1.cuni.cz