Nové cesty pro zlepšení zdravotní gramotnosti seniorů

Souhrn

Seniorská populace patří mezi skupiny ohrožené nižší zdravotní gramotností. Zdravotní gramotnost představuje schopnost efektivně si zajistit, pochopit a využít zdravotní informace tak, abychom se mohli v péči o své zdraví co nejlépe rozhodnout.

Předložená systematická přehledová studie byla sestavena z analýzy 38 databázových publikací. Smyslem bylo najít relevantní zdroje o vztahu zdravotní gramotnosti a compliance v léčbě u starších dospělých, resp. seniorů a dále popsat vliv nástrojů a možností využití e-health ke zvýšení zdravotní gramotnosti u seniorů.

Analýza zdrojů ukazuje, že omezená zdravotní gramotnost se vyskytuje v návaznosti na úbytek kognitivních funkcí. Některé studie dokazují, že zdravotní gramotnost přímo souvisí s výší vzdělání a věkem. Senioři, u kterých lze sledovat vyšší zdravotní gramotnost, se častěji řídí radami svých ošetřujících lékařů a jsou rovněž aktivními příjemci zdravotní péče. Jedním z nástrojů, jak lze zvýšit zdravotní gramotnost seniorů, je využití e-health, a to s pomocí internetu, mobilu, tabletu či jiných informačních médií.

Klíčová slova:
zdravotní gramotnost, zdravotní péče, pacienti, senioři, compliance, e-health

ÚVOD

Zdravotní gramotností je míněna míra, v jaké mají jednotlivci schopnost si zajistit, pojmout a pochopit zdravotní informace a služby tak, aby se mohli správně rozhodnout ohledně svého zdraví (1). Nedostatečná zdravotní gramotnost je obvyklá u starších ročníků a je spojena s mnoha problémy, jakými jsou špatné využití preventivních zdravotnických služeb, problémy s dodržováním předepsané medikace, časté hospitalizace, zvýšené zdravotní výdaje a zvýšená mortalita (2–6).

Zdravotní gramotnosti u skupiny seniorů se v posledních letech věnuje velká pozornost (7). Svědčí o tom řada publikovaných výzkumů (3, 4, 9–13). Objevují se i výzkumy používající kvalitativní výzkumné strategie (14, 15), ale též velmi specificky zaměřené výzkumy (16, 17).

Iniciativa Světové zdravotnické organizace (WHO) za aktivní stárnutí považuje zlepšení zdravotní gramotnosti za klíč k možnosti zajištění aktivního stárnutí, tj. za proces optimalizace možností žít ve zdraví, aktivitě a bezpečí a tím si zajistit zvýšenou kvalitu života i do vysokého věku (18). Cílem přehledové studie je vyhodnotit vztah zdravotní gramotnosti a compliance v léčbě u starších dospělých a seniorů. Doplňujícím cílem je prezentovat vliv nástrojů a možností e-health na zvýšení zdravotní gramotnosti této skupiny obyvatel.

METODIKA

Pro svou systematickou přehledovou studii jsme využili techniky analýzy sekundárních zdrojů. Za účelem nalezení studií nejvyšší úrovně důkazů zabývajících se zdravotní gramotností starších dospělých a seniorů v oblasti zdravotní péče byla prohledána databáze PubMed. Při vyhledávání bylo použito různých kombinací hesel a klíčových slov: health literacy, health care, older patients, older adults, older people, seniors, e-health.

Z 827 rešeršních zdrojů bylo po analýze abstraktů vybráno 221 publikací, které byly opakovaně vyhodnocovány dle těchto zařazovacích kritérií:

1. jazyk studie anglický;
2. dostupnost full textu;
3. stáří publikace 2004–2017;
4. předmět studie: vyhodnocení vlivu zdravotní gramotnosti na znalost a dodržování terapeutických postupů;
5. objekt studie: starší dospělí a senioři 65+.

V konečné fázi bylo do přehledové studie zařazeno 38 databázovaných publikací.

VZTAH ZDRAVOTNÍ GRAMOTNOSTI A STÁRNUTÍ

Ishikawa a Yano zdravotní gramotnost definují jako kognitivní a sociální dovednosti, které určují motivaci a schopnost jednotlivců získat přístup k chápání a využívání informací způsoby, jež podporují a udržují zdraví. Na základě této definice byly popsány 3 úrovně zdravotní gramotnosti: funkční, komunikativní a kritická. Počet studií zacílených na zdravotní gramotnost se během posledních 10 let dramaticky zvýšil, nicméně existuje rozdíl mezi teoretickým vymezením zdravotní gramotnosti a jejím praktickým využitím. Podle autorů jsou vědecké důkazy o vlivu zdravotní gramotnosti na pacientovo zdraví a chování v době nemoci stále omezené (19).

Naopak Safeer a Keenan tvrdí, že nedostatečná zdravotní gramotnost vede k nižšímu přístupu ke zdravotní péči, nedodržování instrukcí od lékaře a nesprávnému užívání léků. U pacientů s nedostatečnou zdravotní gramotností je vyšší pravděpodobnost hospitalizace než u těch, kteří mají vyšší úroveň zdravotní gramotnosti. Pacienti rozumí lékařským informacím lépe, pokud se na ně mluví pomalu, používá se jednodušší slovní zásoba a je jim podáváno omezené množství informací (20).

Nízká zdravotní gramotnost v kombinaci s fyziologickými změnami stárnutí staví starší osoby do zranitelného postavení (21). Například Carthy et al. si za cíl výzkumu stanovili vyhodnotit schopnost starších pacientů porozumět mluveným lékařským pokynům. Pacienti ve věku 55–74 let měli za úkol zapamatovat si a porozumět instrukcím od lékaře týkajícím se ošetřování ran. Mnoho starších pacientů mělo problém se zapamatováním slovních pokynů během klinických setkání. Pacienti s nižší zdravotní gramotností měli horší schopnost zpětně si vybavit slovně podané informace (22). Také Serper et al. ve svém výzkumu zjistili, že zdravotní gramotnost starších pacientů (55–74 let) významně korelovala s jejich kognitivními schopnostmi (23).

Ve vícerozměrných analýzách byla nedostatečná zdravotní gramotnost spojena s horším fyzickým zdravím a větším výskytem depresivních symptomů. Jak uvádí Sparks a Nussbaum, především starší osoby, kterým bylo diagnostikováno nádorové onemocnění, jsou konfrontovány se zdravotním systémem, jenž vyžaduje vysokou úroveň zdravotní gramotnosti k úspěšnému zvládání těchto onemocnění. Starší pacienti jsou v nevýhodě, co se týče jejich schopnosti úspěšně překonávat nádorové onemocnění, vzhledem k fyziologickým, kognitivním, psychologickým a komunikativním změnám daným věkem. Závěrem vyslovují předpoklad, že kognitivní funkce mají silný vliv na vztah mezi zdravotní gramotností, fyzickým zdravím a depresemi u starších dospělých osob (16).

VZTAH ZDRAVOTNÍ GRAMOTNOSTI A COMPLIANCE PACIENTA

Úroveň zdravotní gramotnosti je spojena se znalostí a postoji k sekundární prevenci, potažmo s ochotou zapojit se do spolurozhodování o způsobech léčby.

Dolan et al. prokázali vliv zdravotní gramotnosti na postoj ke kolorektálnímu screeningu u amerických mužů (veteránů) ve věkové skupině 50+. Respondenti s nižší gramotností měli 3,5× nižší povědomí o kolorektálním nádorovém onemocnění, 1,5× nižší povědomí o screeningových testech a měli negativnější přístup k provedení testu na okultní krvácení (FOBT), avšak ne ke sigmoideoskopii. Osoby s nižší gramotností měly 2× větší pochybnosti o kvalitě FOBT, 1,5× vyšší pocit nepohodlí spojený s FOBT a 4× častěji odmítaly tento test provést, i když jim jej lékař doporučil.

Také Connie et al. (25) ve své studii verifikovali vztah mezi zdravotní gramotností osob ve věkové skupině 50+ a jejich znalostmi a postoji ke screeningu na okultní krvácení prostřednictvím FOBT. Respondenti s nízkou zdravotní gramotností měli nižší povědomí o možnostech kolorektálního screeningu než respondenti s vyšší úrovní zdravotní gramotnosti. Většina účastníků studie měla pozitivní postoj k přínosu kolorektálního screeningu pomocí FOBT. Účastníci s nízkou zdravotní gramotností FOBT častěji nedokončovali a častěji uváděli, že tyto testy jsou nepřesné, jim nepříjemné a celkově pro ně problematické. Mezi limity této studie patřil vysoký podíl respondentů, kteří odmítli participovat na výzkumu. Zároveň veteráni, kteří se odmítli zúčastnit studie, byli výrazně starší než ti, kteří s výzkumem souhlasili (24).

White et al. vyhodnocovali souvislost mezi zdravotní gramotností, psychosociálními faktory a aktivitami v oblasti sebepéče u Hispánců s diabetem mellitem. Oslovení respondenti s omezenou zdravotní gramotností byli starší, méně vzdělaní a diabetes u nich byl diagnostikován později než u osob s vyšší zdravotní gramotností. Hispánci s nižší zdravotní gramotností vykazovali větší důvěru ve své lékaře, měli lepší stravovací návyky, péči o nohy a lékovou compliance. Nižší zdravotní gramotnost Hispánců byla spojena s větší důvěrou v lékaře a s lepším dodržováním užívání léků. Autoři této studie ve svém textu upozorňují na výzkumné limity, kdy jejich závěry mohou být zkresleny malým vzorkem respondentů, který postrádal významné rozdíly na sociodemografické a akulturační úrovni a neumožňoval hlubší analýzu příčinných souvislostí (26). Nízká gramotnost je velkou bariérou pro dodržování léčebného režimu u pacientů s diabetem (27). Také studie, kterou provedli Souza et al., vyhodnocovala vztah mezi funkční zdravotní gramotností a kontrolou glykemie starších pacientů s diabetem 2. typu. Pacienti s nedostačující funkční zdravotnickou gramotností častěji nedodrželi doporučený postup odběru glykemie než osoby s dostatečnou zdravotnickou gramotností (28).

Řada studií zkoumala vztah mezi úrovní zdravotní gramotnosti a úspěšností léčby u pacientů se srdečním selháním (29–32). Peterson et al. (31) potvrdili, že pacienti s nízkou zdravotní gramotností byli starší, měli nižší socioekonomický status, nižší vzdělání a měli vyšší míru koexistujících onemocnění. Nízká zdravotní gramotnost pacientů se srdečním selháním byla spojována s vyšší úmrtností. Omezení této studie spočívalo ve zvolení dotazníku s nižším počtem otázek a byla provedena pouze mezi anglicky mluvícími pacienty.

Noureldin et al. (32) posuzovali vliv zdravotní gramotnosti na dodržování předepsaného užívání léků u nemocných se srdečním selháním. U pacientů s vyšší úrovní zdravotní gramotnosti se potvrdilo lepší dodržování předepsaného užívání kardiovaskulárních léků než u pacientů s nižším indexem zdravotní gramotnosti.

Vliv zdravotní gramotnosti na dodržování užívání léků byl sledován v řadě studií (33–35). Jin et al. (35) si vytyčili za cíl prozkoumat funkční zdravotní gramotnost u starších dospělých a identifikovat ovlivňující faktory, které predikují lékovou compliance. Dle tohoto výzkumu dodržování předepsaného užívání léků u starších pacientů souviselo s úrovní jejich vzdělání, zdravotními problémy, frekvencí v dávkování, spokojeností s poradenstvím a vysvětlením medikace, ale překvapivě nebyl nalezen žádný vztah s funkční zdravotní gramotností.

Lindquist et al. ve svém výzkumu identifikovali důvody nedodržení doporučené medikace u starších osob po propuštění z nemocnice. Bylo zjištěno, že senioři s adekvátní zdravotní gramotností inklinují k záměrnému neužívání léků podle instrukcí lékařů. Naopak senioři s nižší zdravotní gramotností spíše nerozumějí instrukcím lékaře, proto léky užívají chybně. Tyto výsledky mohou vysvětlovat, proč předchozí studie nepotvrdila souvislost mezi zdravotní gramotností a chybným užíváním léků pacientů (33). Zároveň ovšem autoři upozorňují na limity svých tvrzení. Omezení této studie spočívá v malém výzkumném souboru respondentů, v jejich pokročilém věku a vysoké vzdělanosti. Tyto faktory neumožňují zobecnit výzkumné závěry.

Přehledová práce, kterou publikovali Nasser et al. (34), poukázala na skutečnost, že informovanost o warfarinu mezi seniory je nízká a může vést k nižší efektivitě léčby. Tato zjištění rovněž zdůrazňují potřebu specifikovat, zacílit a rozvíjet vzdělávací možnosti a zdroje pro zlepšení léčby warfarinem u seniorů. Demografické faktory jako stárnutí, nižší příjem a nižší zdravotní gramotnost nepřímo ovlivňují znalosti pacientů o warfarinu a přístup k informacím o něm.

Albrecht et al. připomínají, že nepochopení závěrečných lékařských zpráv u starších pacientů je velmi časté a má multifaktoriální charakter. Věk byl spojen s nepochopením správného užívání léků a instrukcí k dalším lékařským prohlídkám. Muži vykazovali neporozumění v oblasti dietních doporučení. Společenská izolace byla spojená s neporozuměním instrukcím o fyzické aktivitě a deprese zvyšovala riziko nepochopení medikace a dietních zásad (36). Výše uvedená zjištění poukazují na důležitost řešení omezené funkční zdravotnické gramotnosti v klinické praxi.

Halbach et al. (17) zkoumali distribuci úrovně zdravotní gramotnosti a spojení zdravotní gramotnosti s obavou z progrese rakoviny během její léčby u starších žen nově diagnostikovaných s rakovinou prsu. Jejich výsledky poukazují na skutečnost, že nedostatečná zdravotní gramotnost je statisticky významně spojená s vyšší obavou z progrese rakoviny u starších pacientek s rakovinou prsu. Další velmi specifické téma řešili Ashida et al. ve studii, ve které mapovali úroveň znalostí genetiky, zdravotní gramotnosti a názory ohledně příčin změn zdravotního stavu mezi jedinci z různých věkových skupin (37).

Závěrem této části příspěvku je nutné zdůraznit, že většina zmiňovaných výzkumných studií má své limity, tvrzení z nich nelze zobecňovat a v případě kontroverzních nálezů je jistě užitečné je zhodnotit kriticky.

VZTAH ZDRAVOTNÍ GRAMOTNOSTI A AKTIVNÍ ROLE PACIENTA

Přiměřená úroveň zdravotní gramotnosti je zásadním faktorem, který ovlivňuje ochotu pacientů zapojit se do aktivního rozhodování o způsobu léčby. Sak et al. ve svém výzkumu prokázali, že zdravotní gramotnost starších dospělých (65–80 let) hraje roli v jejich individuální ochotě aktivně se zapojit do léčebného procesu. Většina respondentů výzkumu upřednostňovala částečnou účast při rozhodování souvisejícím s vlastním zdravím (spolupráce: 51 %; aktivně: 35,6 %). Téměř tři čtvrtiny účastníků studie (72,7 %) byly spokojené se svým současným zapojením do lékařského rozhodování. Necelá jedna pětina (18,8 %) by si přála aktivnější zapojení než doposud, zbytek výzkumného souboru upřednostňoval opak (8,5 %). Byla prokázána pozitivní korelace mezi psychologickým posílením a ochotou respondentů aktivně se zapojit do léčebného procesu. Důvěra v lékaře a věk respondentů se ukázaly jako překážka pro zvýšení ochoty zapojit se do rozhodování o léčbě, zatímco vzdělání sloužilo jako prostředek (38).

VZTAH ZDRAVOTNÍ GRAMOTNOSTI A E-HEALTH

V souvislosti se zdravotní gramotností a jejím zvyšováním nelze ani u seniorské populace opomenout využití nových informačních a komunikačních technologií. Použití internetu může ve spojení se zdravým stárnutím sloužit jako mocný spojenec pro získání dobré a cenově dostupné zdravotní péče. Aplikace e-health jsou používány pro řadu zdravotních stavů včetně managementu chronických onemocnění, dodržování medikace, zvládání kognitivních omezení u seniorů, ztráty nezávislosti u starších pacientů, ztráty mobility, omezení pádů, zabránění izolaci či depresím a konečně i pro zajištění podpory od profesionálů (39).

E-health pro seniory může zahrnovat vlastnictví mobilního telefonu či tabletu (40, 41), gamifikaci, technologie postavené na síťovém připojení a službách (42), dávkování léčiv pomocí telesenzorů (43), elektronické zdravotní karty zahrnující kartu pacienta, klinické administrativní systémy, digitální zobrazovací a archivní systémy, e-recepty a e-objednávky (44), zdravotnické informační sítě, virtuální realitu a robotiku, nositelné a přenosné monitorovací systémy (39).

E-health zdroje nabízejí seniorům nové možnosti jak získat přístup ke zdravotním informacím on-line, spojit se s dalšími jedinci s podobnými zdravotními zájmy a starat se o své zdraví. Na druhou stranu právě senioři často postrádají dostatečnou znalost e-health a patřičnou gramotnost, aby dokázali maximálně využít možnosti tohoto typu zdrojů (45). Digitální a informační gramotnost seniorů je relativně omezená a velmi rozdílná v závislosti na jejich vzdělání a sociálním postavení. Lze očekávat, že e-health – i když jde o důležitý nástroj – prospěje jen některým skupinám seniorů a jen minimálně ovlivní zdravotní gramotnost sociálně znevýhodněných. Ve svém důsledku může dojít ke zvýšení zdravotních nerovností ve společnosti. Nicméně je potřebné vyvíjet a nabízet seniorům e-health technologie, které jsou uzpůsobeny jejich dovednostem a potřebám, a umožnit jim tak dobrou adaptaci na nové technologie a integraci do moderní společnosti.

Tennant et al. (46) zjistili, že nižší věk, vyšší vzdělanost a širší využití elektroniky jsou významně spojeny s vyšší úrovní e-health gramotnosti. Internet je čím dál obvyklejším zdrojem zdravotních informací (47). Je stále více užíván jako médium, jež dokáže k lidem doručit informace o intervencích pro změnu chování vedoucí ke zlepšení zdraví. E-health technologie pro seniory jsou úspěšné, pokud jsou jednoduché (nesložité a přístupné), použitelné (prokazatelně efektivní, povzbuzující k dalšímu použití) a udržitelné (pasující do zdravotního plánu vhodného pro uživatele) (48). Efektivita intervencí na internetu by měla být posílena použitím dalších prostředků komunikace s pacienty, například krátkých textových zpráv (SMS) (49). Rychlé inovativní změny v internetové komunikaci se spoluúčastí, tzv. sociální média, nabízejí možnosti modifikace zdravého chování (50). Jedinci využívající primární zdravotnickou péči, pacienti s chronickým onemocněním a mladší ročníky budou používat stránky sociálních sítí pro zdravotně orientované aktivity s větší pravděpodobností (51).

V oblasti zdravotnických intervencí jsou nové technologie (e-health) uznávány pro slibný potenciál získání zájmu pacientů (52). Seniorům se často dostává pouze fragmentované chronické péče od řady různých profesionálů (53–55). Makai et al. (55) zkoumali efektivitu intervence on-line zdravotní komunity (OHC) pro křehké nemocné seniory zacílené na usnadňování multidisciplinární komunikace. Tato studie však potvrdila obtížnost prosazení e-health intervencí u osob s geriatrickou křehkostí.

Tse et al. popisují vývoj, implementaci a hodnocení speciálního e-health programu pro seniory. Cílem tohoto 4týdenního e-health programu bylo zlepšit u seniorů samostatný přístup a využití informací týkajících se zdraví ve formě videografických fyzických cvičení na státem sponzorovaných webových stránkách. Obsah tohoto programu také zahrnoval naučit účastníky programu základní počítačové dovednosti, zjistit a prohloubit jejich zájem o získávání zdravotnických znalostí a informací na internetu. Celková zkušenost byla kladná (56).

Xie et al. zjišťoval vliv teoretické intervence týkající se e-health gramotnosti u seniorů. Intervence zahrnovala 2 týdny výuky používání stránky SeniorHealth.gov vytvořené a provozované National Institutes of Health, jež má zprostředkovat přístup ke spolehlivým zdravotním informacím. Intervence se uskutečnila ve veřejných knihovnách. Tato studie používala mimo jiné soubor instruktážních materiálů vyvinutých National Institute on Aging (NIA) „Pomáhat starším dospělým hledat zdravotní informace on-line: toolkit pro školitele“. Sada nástrojů obsahuje plány výuky (moduly) navržené pro použití nezávisle nebo v jakékoli kombinaci. Experimentálním návrhem zde byl 2 × 2 smíšený faktoriální design s výukovou metodou (skupinovou, individuální) s vnější proměnnou a dobou měření (před a po) jako vnitřní proměnnou. Na studii se podílelo celkem 146 seniorů ve věku 56–91 let. Výsledky poskytly pevné důkazy, že tento typ intervence významně zlepšil znalosti, dovednosti a efektivitu e-health gramotnosti ve srovnání před intervencí a po ní. Byla také pozitivně vnímána zapojenými seniory a vedla k pozitivním změnám v jejich vlastní zdravotní péči (57).

Cílem další podobné studie bylo zjistit vliv technologie zvané Elder Tree navržené pro seniory a jejich rodinné pečovatele. Elder Tree byl velkým dílem navržen právě samotnými seniory. Hlavním cílem tohoto prostředku komunikace a sdílení informací po síti bylo zlepšit životní úroveň seniorů (58).

ZÁVĚR

Smyslem předložené přehledové práce bylo poukázat na vybrané determinanty zdravotní gramotnosti u starších dospělých a seniorů. Řada studií deklaruje, že s úbytkem kognitivních funkcí klesá i zdravotní gramotnost. Ve zdravotní péči jsou starší dospělí a seniorská populace ohroženými skupinami, proto je nutné věnovat při zdravotní edukaci u těchto pacientů dostatek času empatické komunikaci a výběru vhodných edukačních technik, které zvýší zdravotní gramotnost u této cílové skupiny. Nižší zdravotní gramotnost je častějším prediktorem medikačních chyb, nedostatečné compliance pacienta a demotivačním prvkem ve vztahu zdravotník – pacient. Jako vhodný postup se jeví rovněž maximalizace koordinovaných strategií pro propagaci zdravotní gramotnosti a e-health gramotnosti u seniorů, což jim umožní získat stejné možnosti, jako mají mladší věkové skupiny, pro uskutečnění důležitých rozhodnutí vedoucích ke zlepšení zdraví a zdravějšímu stárnutí.

Poděkování

Tento výzkum je podpořen účelově vázanými prostředky Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích pro rozvoj vědy a výzkumu, č. ZGO2016_001.

Adresa pro korespondenci:

doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D.

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

Zdravotně sociální fakulta JČU

U Výstaviště 26

370 05  České Budějovice

Tel.: 389 037 538

e-mail: sbartlova@zsf.jcu.cz