Standardizovaný pacient a sestavování kurikula – inspirace z konference AMEE 2017

Od 26. do 30. srpna 2017 se v Helsinkách konala konference Evropské asociace pro vzdělávání v medicíně AMEE (The Association for Medical Education in Europe). Ta vznikla v roce 1972 v Kodani a jejím původním cílem bylo zajišťování komunikace mezi pedagogickými pracovníky z oblasti medicíny a podpora národních společností pro vzdělávání v medicíně. V současné době se na činnosti AMEE podílejí členové z 90 zemí celého světa. Asociace se věnuje vydávání odborné literatury, pořádání prezenčních a on-line kurzů pro učitele i studenty (ESME, ESMESim, ESCEL, RESME) a zajišťování dalších iniciativ a společností (MedEdWorld, ASPIRE, BEME). Od roku 1973 také každoročně pořádá celoevropskou konferenci, jež se již čtyřikrát konala i v Praze.

Vzdělávání lékařů jako řízení orchestru

V loňském roce byla konference pořádána pod vedením prezidentky organizace prof. Trudie Robertsové z Leedské univerzity. Návštěvníci – především lékařští pedagogové, vědečtí pracovníci, ale i studenti, z nichž mnozí pomáhali zajišťovat chod jednotlivých sekcí – přijeli do helsinského kongresového centra Messukeskus v rekordním počtu 3740 účastníků, a to z více než 95 zemí světa.

Helsinky se staly sympatickým moderním hostitelem se skvělou sítí veřejné dopravy. A nejsou to jen vzdělaní a sebevědomí lidé se sociálním cítěním a vztahem k ekologii, kterými mohlo Finsko účastníky AMEE inspirovat. Představilo se také jako země, která je celosvětově na špičce v kvalitě vzdělávání a školství.

Pasi Sahlberg, finský pedagog a odborník na vzdělávací systémy, uvedl konferenci plenární přednáškou „What can medical education learn from the Finnish experience?“. Zdůraznil, že finský systém, na rozdíl od většiny jiných, upřednostňuje spolupráci žáků před jejich soutěžením. Učení je zde založené na důvěře v žáka spíše než na jeho zkoušení a hledání chyb. Vývoj vzdělávacích institucí spočívá v profesionalizaci učitelů (oproti u nás obvyklé deprofesionalizaci např. ve vysokém školství) a v pomalém vylepšování systému namísto rychlých nahodilých reforem.

V další plenární přednášce „The future shape of medical education using the allegory of the symphony orchestra and the role of the conductor“ profesor Robert Sells – odborník na transplantaci ledvin z Liverpoolské univerzity a dirigent – přirovnal další vývoj medicínského vzdělávání k symfonickému orchestru řízenému dirigentem. Zdůraznil několik analogií, jako je nutnost rozvíjet komunikační dovednosti, dokonalá technika, potřeba pružnosti, profesionalita, motivace a zpětné hodnocení výkonu. Přednášku okořenil několika vstupy s hudebníky.

Dalším tématem se stala rovnost (equity) v přednášce „Addressing health disparities: can equity pedagogy help?“ proděkanky sanfranciské UCSF School of Medicine Catherine R. Luceyové. Kalifornská univerzita dosáhla mezinárodního uznání za projekt „Bridges“ usilující o inkluzi ve výuce medicíny. Jeho cílem je pomocí transformace výuky poskytnout rovné příležitosti všem studentům a uchazečům o studium a přetvářet díky tomu systém zdravotnictví v USA tak, aby zdravotnický personál přistupoval ke všem pacientům stejně a bez předsudků. Přednášející upozornila na nerovný přístup zdravotníků k pacientům zastupující demografické menšiny, což prezentovala mj. na příkladu nižších dávek analgetik podávaných Afroameričanům při silné bolesti ve srovnání s průměrnou americkou populací.

Konferenci uzavřela plenární přednáška Wolfganga Gaissmaiera z německé Kostnické univerzity „Helping doctors and patients make sense of health statistics“, v níž upozornil na časté dezinterpretace a zneužívání statistických údajů ve vědeckých výzkumech.

Vzhledem k obrovské nabídce dalších odborných témat jsme se v našem výběru zaměřili na využití metody standardizovaných pacientů při výuce mediků a na sestavování kurikula na lékařských fakultách.

Standardizovaný pacient

Standardizovaný pacient (standardized patient, dále SP) je v zahraničí etablovaná a široce využívaná metoda, která je na českých lékařských fakultách prozatím bohužel zcela opomíjená. Technika SP je ve výuce medicíny využívána od 60. let 20. století ve většině západních zemí v pre- i postgraduálním vzdělání, u státních zkoušek i atestací.

Jedná se o využití vyškoleného herce představujícího pacienta s konkrétními zdravotními potížemi a životním příběhem. Studenti s ním mohou nacvičovat veškerý kontakt s nemocným – od seznamování a odběru anamnézy přes fyzikální vyšetření až po podávání informací či sdělování závažných zpráv. Na rozdíl od skutečně hospitalizovaných lidí, „na nichž“ se u nás medici tyto dovednosti učí a kteří z úcty a z povahy své role ve zdravotnickém systému nejsou zvyklí podat medikovi zpětnou vazbu, je SP proškolen též ve schopnosti zhodnotit, jak s ním student komunikuje a celkově zachází, a nabídnout mu možnosti jak přístup k nemocnému vylepšit. Navíc nedochází k možnému poškození reálného pacienta neprofesionálním přístupem studentů. Učení v tomto případě neprobíhá klasickým memorováním teorie a získáváním znalostí, nýbrž postupným nabýváním dovedností – tedy learning by doing.

Jako SP jsou v různých zemích světa využíváni profesionální herci, studenti herectví, herci v důchodu, proškolení dobrovolníci z řad veřejnosti nebo mediků. Výuka probíhá většinou v menších skupinkách a studentovi je následně poskytována zpětná vazba (feedback) jak od SP, tak od vyučujícího a ostatních studentů. Někdy je pro možnost posouzení sebe sama student natáčen na video. Následuje celkové zhodnocení prožité situace (debriefing).

Tématu výuky s SP a jejího výzkumu se na AMEE 2017 věnovalo několik krátkých sdělení a posterů autorů z různých částí světa. Amir Burney ze Sheffieldské univerzity ve svém sdělení představil pozitivní výsledky studentského hodnocení výuky s SP a s proškolenými pacienty, kteří simulují dekompenzaci choroby, se kterou se sami léčí (PAEs – patients as educators). Univerzita využívá 100 SP a asi 750 PAEs. Část z nich se účastní výuky psychiatrie, především odběru anamnézy a psychiatrického vyšetření.

Přednášející z kanadské Western University přiblížili způsob výuky studentů 2. ročníku medicíny pomocí skupinových rozhovorů s SP v zacílených skupinách (focus group). Herci jsou v tomto případě proškoleni v konkrétních potížích a příbězích reálných psychiatrických pacientů.

Posluchače zaujal příspěvek z Bernské univerzity, kde je výuka s SP dlouholetou samozřejmostí a nyní se do ní jako herci zapojují i děti ze základních škol, jež předstírají například bolest břicha či hlavy. Za zmínku stojí též příspěvek studentů japonské Tokyo Medical and Dental University. Ti zkoumali vliv věku školených dobrovolníků, kteří se jako SP podílejí na výuce komunikace se seniory a vyšetření kognice ve 3. ročníku medicíny.

Přednáška thajských studentů z Chiang Mai University zaujala vlivy jiného kulturního prostředí na motivaci dobrovolníků v roli SP. SP, na nichž medici trénují fyzikální vyšetření včetně vyšetření per rectum (plánuje se i výuka vyšetření prsu a v budoucnosti i genitálu, u nás stěží představitelná), jsou pyšní na to, že mohou napomoci vzdělání budoucího lékaře, který bude pomáhat stovkám pacientů; zmiňovali i touhu obětovat se pro dobrou věc. Tato univerzita zaměstnává na několika klinikách celkem 93 SP. Přednášející představili způsob jejich školení, který spočívá ve sledování videí, četbě dokumentace, získávání pedagogických dovedností a praxi s peer konzultanty. SP jsou schopni studentům poskytnout zpětnou vazbu a fungují tak jako jejich učitelé.

Schopnosti správně komunikovat s pacientem mladým lékařům u nás často zcela chybějí a získávají je jaksi „po cestě“, až jako vedlejší produkt své odborné praxe. Zároveň víme, že jeden z hlavních deficitů současné západní medicíny nespočívá v nízké odbornosti či technologiích, nýbrž odklonu pozornosti od komplexního prožívání pacienta právě pro zaujetí různými výsledky a technickými údaji. K tomuto způsobu přemýšlení, ze kterého se vytrácí osobnost pacienta, jsou lékaři vedeni již během studií. Důraz, jaký je na světových fakultách medicíny kladen na výuku správné komunikace s pacientem, byl měl být inspirací i pro nás.

Sestavování kurikula

Velký prostor byl na konferenci věnován plánování kurikula na lékařských fakultách. Tato oblast je u nás často řešená spíše intuitivně, bez detailně promyšlené provázanosti jednotlivých předmětů a metod výuky a bez důkazů, že jde o skutečně efektivní uspořádání vedoucí k cíli – ke kompetentnímu mladému lékaři.

Tradičně sestavujeme kurikulum na základě konsenzu jednotlivých odborníků: co považují za „zásadní“, co by měl medik znát a umět z teoretických, preklinických a klinických oborů. Po nástupu do praxe obvykle zjistíme, že absolvent umí „všechno“, ale nic tak, aby skutečně mohl pomoci v péči o pacienta. Přechod do praxe proto bývá „revoluční“, mladý lékař se učí zcela jiným postupům a jinak, než byl zvyklý na lékařské fakultě.

Moderní pojetí plánování kurikula více zdůrazňuje „produkt“ lékařských fakult a primárně se zaměřuje na detailní popis toho, jaké kompetence má lékař absolvent mít. Inspirací může být rámec Entrustable Professional Activities (EPA), který podrobně definuje asi 13 komplexních kompetencí absolventa lékařské fakulty. Tyto kompetence – aktivity (komplex znalostí, dovedností a postojů) by měl absolvent ovládat zcela samostatně a „důvěryhodně“ (aktivitu zvládne opakovaně, za různých okolností – bez váhání mu ji svěříme). K těmto aktivitám pak vztahujeme veškeré výstupy učení v jednotlivých výukových předmětech.

Nezbytnou součástí tohoto přístupu jsou také jiné způsoby ověřování dosažení těchto kompetencí. Písemný test nebo ústní zkouška jsou pro tento účel zcela nedostatečné (málokdo by se nechal operovat od adepta, který svou schopnost operovat prokázal pouze vyprávěním o tom, jak by operaci provedl). Proto způsoby zkoušení musejí zahrnovat situace, kdy student požadované aktivity přímo provádí a je při tom hodnocen zkoušejícím. Patří sem postupy jako OSCE, Mini-CEX nebo DOPS. Velkou výhodou konceptu EPA je rovněž fakt, že je beze zbytku použitelný i v postgraduálním vzdělávání. Absolvent tak plynule přechází z pregraduálního do postgraduálního stupně.

Závěr

Program konference AMEE nabídl 11 sekcí s nespočtem krátkých sdělení formou prezentací a posterů, workshopů a sympozií (nechyběly ani moderní formáty jako PechaKucha a Fringe). V souhrnu se jednalo o téměř 1900 prezentací odborníků z celého světa. Příští konference AMEE 2018 se bude konat 25.–29. srpna 2018 ve švýcarské Basileji.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tereza Filipovská

Psychiatrická klinika LF UK a FN Plzeň

alej Svobody 80, 304 60  Plzeň

Tel.: 608 458 086

e-mail: filipovskat@fnplzen.cz