Plánované ukončení praxí praktických lékařů pro děti a dorost v Česku pohledem lékařů samotných: Není už „po dvanácté“?

Souhrn

Až třetina praktických lékařů pro děti a dorost plánuje ukončit praxi v horizontu 5 let, a to především z věkových důvodů. Tato skutečnost, zjištěná přímo z odpovědí samotných lékařů, může vést k výraznému snížení dostupnosti těchto zdravotních služeb a ohrožení kvality poskytované péče. Věková struktura lékařů v tomto oboru je již i z krátkodobého pohledu alarmující, neboť jejich zastoupení v mladších věkových kategoriích je velmi nízké, a naopak více než polovina lékařů je ve věku 60 a více let. Je tato alarmující situace ještě řešitelná?

Článek přináší výsledky z dotazníkového šetření na otázky týkající se ukončení praxe, uskutečněného v polovině roku 2018, zamýšlí se nad příčinami i důsledky současného stavu a navrhuje také možné kroky, které by mohly očekávané negativní dopady zmírnit.

Klíčová slova:

praktické lékařství pro děti a dorost, stárnutí lékařů, generační obměna, důvody ukončení praxe, dostupnost zdravotních služeb, Česko

ÚVOD

Problematika současného, ale i budoucího počtu praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) v Česku, jejich věkového složení, sledování regionálních rozdílů nebo otázka vzdělávání těchto lékařů je v posledních letech poměrně značně diskutovaná, a to na různých úrovních.

V odborném tisku či studiích je sledována především nepříznivá věková struktura zdravotnické odbornosti dětských praktických lékařů (1, 2), která je dlouhodobě vykazována jako ta s nejvyšším průměrným věkem vůbec (3, 4) a se kterou se pojí úvahy o budoucím počtu dětských praktických lékařů (5–7). Zmapovaná je rovněž problematika regionálních rozdílů nejen ve věkové struktuře (8), ale také v kapacitním vytížení (9) nebo je modelována a analyzována otázka tzv. místní dostupnosti těchto služeb (10).

Problematika vzdělávání nově vstupujících lékařů do tohoto oboru je převážně diskutována na úrovni pracovních a expertních skupin. Počátkem roku 2018 byla ustavena pracovní skupina pro reformu primární péče při Ministerstvu zdravotnictví ČR, která by měla připravit mj. platformu týkající se změn atestačního vzdělávání praktických dětských lékařů, ale také zvýšení pravomoci praktických lékařů, např. formou uvolnění části preskripčního omezení. O tom, že situace na poli praktického lékařství pro děti a dorost není nikterak příznivá, svědčí i množící se zprávy v médiích, jež upozorňují především na problémovou generační obměnu lékařů tohoto segmentu zdravotní péče a tím potenciální zhoršení dostupnosti těchto služeb.

Většina těchto analýz vychází z ověřených dat, která byla poskytnuta hlavními aktéry, tj. Ministerstvem zdravotnictví ČR, Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR, Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, nebo se jedná o interní údaje Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR. Nicméně žádná z těchto institucí nedisponuje údaji, jež by dokázaly popsat situaci „v terénu“, tedy co považují v současné době za největší problémy samotní dětští praktičtí lékaři, jak vnímají zvyšující se administrativní zátěž, jaké mají představy o výkonu svého povolání a především jak uvažují o svém odchodu, resp. ukončení poskytování zdravotních služeb.

Proto bylo ve spolupráci Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR (dále SPLDD ČR) a katedry demografie a geodemografie Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy přistoupeno k dotazníkovému šetření přímo mezi členy SPLDD ČR, které mělo přinést mnohé odpovědi na otázky, jež nelze z běžných evidencí zjistit. Šetření bylo provedeno pomocí internetového formuláře v období od května do července 2018 a týkalo se praktických lékařů pro děti a dorost, kteří jsou členy SPLDD ČR (všichni členové byli s prosbou o vyplnění dotazníku osloveni přímo vedením sdružení). Článek přináší hlavní výsledky z tohoto dotazníkového šetření, a to z tematického okruhu zjišťujícího postoje respondentů k problematice ukončení praxe PLDD. Podrobné výsledky celého dotazníkového šetření jsou dostupné v analytické studii, kterou má SPLDD ČR k dispozici na svých webových stránkách.

POPIS VZORKU RESPONDENTŮ

Dotazníkového šetření se zúčastnilo 1084 respondentů, z nichž bylo 12,5 % mužů a 87,5 % žen. Jedná se o poměrně vysoký podíl – 52 % – z celkového počtu 2085 členů SPLDD ČR (stav k 1. 10. 2018), z nichž zastoupení žen/členek dosahovalo 88,5 %. Poměrně slušnou reprezentativnost dat potvrzuje také struktura respondentů dle jejich krajské příslušnosti i věkového složení, byť podíl respondentů v nejvyšší věkové skupině byl nepatrně nižší, než jaké je jejich zastoupení v členské základně (pravděpodobně vliv sběru dat pomocí internetového formuláře) (tab. 1). O to více jsou zjištěná fakta, která budou v následné části uvedena, překvapující a rozhodně je nelze podceňovat.

SPLDD ČR má ve své členské základně naprostou většinu všech PLDD, což potvrzuje např. také srovnání s údaji VZP ČR, která ke konci roku 2017 evidovala 2221 praktických lékařů pro děti a dorost, s celkovým počtem 2048 úvazků (VZP ČR, 2018). Lze tak konstatovat, že data získaná z dotazníkového šetření lze považovat za poměrně reprezentativní vůči celkovému kmeni praktických lékařů pro děti a dorost v Česku a relativní zastoupení jednotlivých odpovědí lze díky tomu následně aproximovat na celý obor PLDD.

VÝSLEDKY ŠETŘENÍ

Z pohledu na zastoupení jednotlivých věkových kategorií na struktuře PLDD (tab. 1) lze usuzovat, že v nejbližší době můžeme předpokládat výrazný odchod lékařů, kteří dosáhnou nebo již dosáhli důchodového věku, což může výrazně ovlivnit budoucí dostupnost těchto služeb, a to především na regionální úrovni.

Jeden z hlavních bloků otázek dotazníkového šetření se tak týkal plánů PLDD na ukončení jejich činnosti. Často diskutovaným problémem je, v jaké míře lze v následujících letech očekávat odchod lékařů z početně silně zastoupených generací (především ve věku 55–69 let) ze systému, tj. převážně do starobního důchodu.

Na otázku „Plánujete v nejbližších letech ukončit praxi praktického lékaře pro děti a dorost?“ odpovědělo kladně 37 % (403 lékařů; včetně 5 lékařů, kteří uvedli, že již praxi ukončili) z celkového počtu respondentů (obr. 1). To znamená, že téměř každý čtvrtý dětský praktický lékař již má konkrétní představu, že ukončí svou praxi. Mezi těmito lékaři bylo zjišťováno, v horizontu kolika let plánují svoji praxi ukončit. 12 respondentů neuvedlo konkrétní časový horizont, 5 respondentů naopak uvedlo, jak již bylo zmíněno, že svou praxi již ukončili – bez těchto dvou podskupin se tak jedná o vzorek s 1067 respondenty.

Z lékařů, kteří odpověděli „Ano“ a uvedli konkrétní horizont (386 respondentů), plánuje nejpozději do 2 let skončit 36 % (tj. 13 % z celkového počtu respondentů), resp. do 3 let 61 % (odpovídá 22 % z celku), potažmo 92 % respondentů s plánovaným ukončením praxe ji chce ukončit do 5 let, což odpovídá 33 % z celkového počtu respondentů. Kdybychom tento podíl aplikovali na celou členskou základnu SPLDD ČR, potažmo celý kmen PLDD, reálně hrozí, že do 5 let může svou činnost v Česku ukončit téměř 700 praktických lékařů pro děti a dorost.

Výše uvedené tvrzení dokládá také tab. 2, která sleduje toto rozložení podle jednotlivých krajů Česka. Je tak patrné, že nejvíce plánují ukončit praxi lékaři v Královéhradeckém kraji (44 %), naopak v Ústeckém kraji o ukončení praxe uvažuje pouze čtvrtina respondentů. V horizontu 5 let se pak podíl respondentů, kteří plánují ukončení praxe, pohybuje na krajské úrovni v rozmezí od 21 % (Ústecký kraj) po 42 % (Královéhradecký kraj), přičemž většina krajů se pohybuje těsně nad hodnotou 30 %.

Z geografického pohledu je také zajímavé se podívat na odlišnost odpovědi respondentů dle velikostní kategorie obce, ve které působí se svou praxí. Je možná překvapivé, že rozdíly nejsou příliš výrazné, v obcích nad 2 tisíce obyvatel se ve všech velikostních kategoriích obce (hraniční hodnoty byly 2 tis., 10 tis., 25 tis. 50 tis. a 100 tis. obyvatel) podíl lékařů rozhodnutých ukončit v dohledné době svou praxi pohybuje v rozmezí 33–40 %. Pouze v nejnižší kategorii, obcích do 2 tisíc obyvatel, plánuje ukončení jen 7 % respondentů, ale tato hodnota může být ovlivněna výrazně nižším počtem zastoupených respondentů, kteří se do této skupiny obce zařadili, tzn. že případná malá absolutní změna v rozložení odpovědi může výrazně ovlivnit relativní hodnoty.

Zajímavý pohled podává také struktura odpovědí dle věku respondentů, kdy lze s rostoucím věkem sledovat zvyšující se podíl respondentů, kteří v dohledné době plánují ukončení praxe. Zatímco ve věkových skupinách 45–49 a 50–54 let činil podíl takto rozhodnutých lékařů 3, resp. 5 % z počtu respondentů v dané věkové skupině, ve věku 55–59 let má konkrétní představu o ukončení praxe téměř čtvrtina lékařů (23,4 %), ve věku 60–64 let to jsou více než dvě třetiny (67,4 %) a v další věkové kategorii, 65–69 let, to jsou již více než tři čtvrtiny respondentů (76,3 %). Následující pětileté věkové kategorie pokrývající plně seniorský věk již vykazují podíly 80, resp. 92 %.

Při bližším pohledu lze sledovat také horizont plánovaného ukončení praxe dle hlavních věkových kategorií lékařů. Zatímco ve věku 55–59 let plánuje ukončení praxe nejvíce lékařů v horizontu do 5 let, ve věku 60–64 let polovina respondentů plánuje ukončení do 3 let a ve věku 65–69 je polovina lékařů, kteří plánují ukončení praxe, rozhodnuta učinit tak do 2 let. Z uvedeného je zřejmé, že hlavním důvodem pro ukončení praxe je věk, resp. dosažení důchodového věku.

Tento úsudek potvrzují také odpovědi na otázku zjišťující důvody pro plánované ukončení praxe samotnými respondenty. Nejvíce převládal právě věkový faktor, resp. dosažení důchodového věku (tab. 3). Tento důvod uvedlo přes 96 % respondentů a zastoupení respondentů uvádějících tento důvod se samozřejmě s věkem zvyšuje. Druhým nejčastěji zmiňovaným (ve 37 % případů) byly současné legislativní podmínky ve zdravotnictví, kde lze naopak sledovat, že jsou významnější pro mladší lékaře, avšak rozdíl mezi jednotlivými věkovými skupinami není velký. Jako problematické se jeví také ekonomické faktory – ať už jde o ty, které se pojí k provozu praxe (tento důvod uvedlo necelých 9 %), nebo ty, jež souvisejí s vyúčtováním zdravotní péče (uvedeno v 7 % případů). Mezi dalšími uvedenými důvody byla administrativní zátěž lékařů (6 %) nebo zdravotní stav respondentů (3 %).

Přestože tedy více než třetina respondentů plánuje v nejbližších letech ukončit praxi PLDD, většina z nich (67 %) nemá žádného nástupce, který by po nich praxi převzal. Necelá třetina (29 %) nástupce zajištěného má, přičemž více než 10 % respondentů uvedlo, že jejich nástupcem bude již spolupracující lékař, u 8 % by to měl být rodinný příslušník a u zbylých 11 % pak někdo jiný (nerodinný nebo v současné době nespolupracující lékař). 5 % respondentů tento problém neřeší, neboť jsou zaměstnanci.

Pro budoucí plánování počtu a struktury pracovníků (nejen) ve zdravotnictví je důležité vědět, s jakými předpoklady pracují a jak uvažují ti, kteří dosud aktuálně neřeší ukončení své praxe. Těch byla v rámci dotazníkového šetření většina (63 % všech respondentů). Více než polovina z těchto respondentů (57 %) plánuje ukončit svou praxi až po dosažení důchodového věku, naopak před jeho dosažením pouze 5 %, zbytek (38 %) při dosažení důchodového věku. Zajímavá je struktura těchto odpovědí, neboť je výrazně ovlivněna věkovým složením respondentů. Ti, kdo plánují odejít až po dosažení důchodového věku, jsou z naprosté většiny lékaři, kteří již v tomto věku jsou a reálně „přesluhují“. Naopak větší touhu ukončit praxi před dosažením důchodového věku nebo při jeho dosažení lze sledovat u mladších lékařů do 50 let (10 % před dosažením, resp. 60 % při dosažení důchodového věku).

DISKUSE

Z výše uvedených výsledků dotazníkového šetření je zřejmé, že problematika poměrně masivního odchodu lékařů ze systému, a to především v důsledku dosažení důchodového věku, je vysoce aktuální a do jisté míry alarmující. V mnoha regionech může v horizontu 3 let ukončit svou praxi až čtvrtina současných PLDD, a v horizontu pouhých 5 let se může jednat již o třetinu lékařů; v některých krajích dokonce podíl lékařů, kteří jsou rozhodnuti v tomto horizontu ukončit svou praxi, přesahuje 40 %. Je na tyto generační změny systém připraven?

V současné situaci rozhodně ne. Pokud se tato krizová situace nezačne urgentně řešit, hrozí reálná nedostupnost primární péče o děti v ČR v podstatě ve všech krajích – v některých dříve a v jiných později. Zpomalení tohoto procesu může být způsobeno ochotou zbylých okolních lékařů registrovat děti od kolegů, kteří ukončili svou činnost. Nicméně tento postup se dříve či později projeví přetížeností lékařů a následně poklesem kvality péče. Již v současné době můžeme sledovat lokality, ve kterých byla kapacita okolních lékařů naplněna. V takových případech přebírá zdravotnickou dokumentaci příslušný krajský úřad a zdravotní pojišťovny obtížně hledají nového poskytovatele zdravotních služeb. Co bylo a je příčinou současné nepříznivé situace? Jaká řešení se nabízejí?

Přes opakované upozorňování na problémy se zajištěním primární péče o děti v budoucnosti byla za posledních 15 let podpora primární péče o děti minimální. MZ nevypracovalo žádnou koncepci péče o děti v ČR, která by udala směr či strategii v zajištění primární péče o děti a dorost v budoucnosti. Přesto lze najít několik pozitiv.

Jako pozitivní krok lze hodnotit vznik samostatného základního specializačního oboru Praktické lékařství pro děti a dorost v roce 2004 a alespoň částečné zajištění potřebných tzv. rezidenčních míst pro budoucí praktické lékaře pro děti a dorost. Obor byl ovšem v roce 2017 zrušen novelou příslušného zákona. Za dobu své existence bylo do oboru zařazeno 577 lékařů, přičemž trend byl výrazně stoupající a pokryl by předpokládanou potřebu generační výměny v systému. K říjnu 2018 atestovalo 297 lékařů (11). Vzhledem k převaze žen (90,5 %) si ovšem velká část lékařek plní po atestaci mateřské či rodičovské povinnosti. Jen část z nich již vstoupila do systému a v rámci generační výměny nahradila odcházejícího lékaře nebo s ním již spolupracuje. Vyplývá to i z dotazníkového šetření.

Jako pozitivní krok lze hodnotit i zřízení tzv. studijních kruhů se zaměřením na pediatrii na některých lékařských fakultách. Nenahradí sice zrušenou Fakultu dětského lékařství UK v Praze (v roce 1990 transformovanou na 2. lékařskou fakultu UK), která každoročně připravila více než 100 lékařů zaměřených na pediatrii, ale pomohou motivovat studenty LF k práci s dětmi a rodinami.

Dalším pozitivním krokem pro primární péči je zřízení kvalifikačního kurzu pro lékaře s atestací z dětského lékařství, který umožní lékařům z dětských oddělení rychlý vstup do systému primární péče, nicméně nese to s sebou určité riziko ohrožení personálního zajištění dětských oddělení v některých lokalitách.

Jako negativní krok, který nepodporuje dostatečnou generační obměnu, vnímáme nedostatečné finanční ohodnocení práce praktických lékařů pro děti a dorost, kteří byli v minulých letech opakovaně poškozováni úhradovými vyhláškami ze strany MZ. Dalším negativním faktorem je zrušení oboru Praktické lékařství pro děti a dorost v roce 2017, neboť došlo k výraznému propadu počtu lékařů, kteří mají možnost se vzdělávat v novém oboru pediatrie a následně směřovat do primární péče, a to z důvodu dosud nevypracovaných navazujících prováděcích vyhlášek MZ ČR k novele zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Jako negativum lze hodnotit i složitou administrativní činnost pro akreditovaná pracoviště, která je spojena s rezidenčním místem a školením lékaře.

Východisko z krizové situace vidíme v reformě primární péče připravované na MZ. V prvé řadě je nutné umožnit mladým lékařům se zájmem o práci v primární péči absolvovat vzdělávací program a motivovat nemocnice (dětská oddělení) k jejich vzdělávání, a to bez jakékoliv vazby na další setrvání v nemocnici po atestaci. Je nutné velmi rychle vyřešit vzdělávání nových praktických lékařů pro děti a dorost – řešení vidíme v navrácení oboru. Dále je žádoucí motivovat již studenty lékařských fakult pro práci zaměřenou na primární péči o děti, umožnit jim stáže v ordinacích PLDD, včetně stáží ve venkovských praxích a odlehlých oblastech.

V případě lékařů v důchodovém věku je žádoucí zavést v oblastech s nedostatečnou generační obměnou motivační a bonifikační mechanismy, které by je motivovaly odsunout předpokládaný odchod do důchodu. Do motivačních mechanismů pro tuto věkovou kategorii by zcela určitě měla patřit dobrovolnost změn, které zdravotnický systém zavádí (jako např. eRecept, eNeschopenka a další prvky elektronického zdravotnictví), a dále výjimka z elektronické evidence tržeb (EET).

Obecně by prospělo systému snížení administrativní zátěže, což potvrzují i výsledky z další části dotazníkového šetření. Nemalou roli hrají v neposlední řadě také zdravotní pojišťovny v oblasti smluvní politiky, jež by měly dodržovat stanovená pravidla a maximálně využít své možnosti pro nasmlouvání primární péče o děti do oblastí s nedostatkem PLDD.

ZÁVĚR

Je nejvyšší čas systémově a koncepčně řešit problém zajištění primární péče o děti a dorost v Česku. Klíčovou úlohu v tomto musí sehrát MZ ČR, které za tímto účelem zřídilo pracovní skupinu k tzv. reformě primární péče. Ta od počátku roku 2018 aktivně analyzuje současný stav a vytváří potřebná doporučení k dlouhodobému zajištění dostupných a kvalitních služeb. Prioritní opatření je nutné řešit ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami (zodpovídají za zajištění péče), ale také kraji (vytvářejí koncepci zdravotní péče o obyvatele v krajích).

Jak co nejrychleji řešit současný kritický stav a minimálně zbrzdit očekávané negativní dopady? Jak již bylo nastíněno v rámci diskuse, nabízí se několik akutních řešení, a to jak krátkodobých (u kterých se může projevit dopad do systému také v delším časovém horizontu), tak dlouhodobých.

Jako krátkodobá akutní řešení, která se dotýkají problematiky ukončení praxe, resp. generační obměny, lze navrhnout např. následující:

• motivace a bonifikace lékařů v důchodovém věku v rizikových oblastech, kde v případě jejich odchodu ze systému hrozí nedostupnost péče;
• motivace a bonifikace lékařů, kteří mají volnou kapacitu a převezmou významnou část neregistrovaných pacientů po odchodu lékaře ze systému;
• spolupráce zdravotních pojišťoven s profesní organizací při výběrových řízeních na poskytovatele v oboru PLDD s cílem konkrétní podpory oblastí s nedostupností péče;
• motivace a bonifikace akreditovaných pracovišť, jež školí nové PLDD;
• získání výjimky pro lékaře důchodového věku pro vybrané administrativní činnosti (e-recept, EET);
• snížení celkové administrativy (MZ, MPSV, MŠMT).

Akutní řešení s dlouhodobým dopadem do systému pak lze specifikovat následovně:

• navrácení samostatného základního specializačního oboru Praktické lékařství pro děti a dorost;
• navýšení rezidenčních míst a finančních prostředků pro tyto účely, případně změna toku finanční dotace rezidenčních míst (správcem by mohl být IPVZ nebo by mohlo jít o přímé vyplacení dotace rezidentovi, který by si náklady hradil z dotace sám);
• podpora akreditovaných zařízení (metodická, administrativní, finanční...);
• zřízení stáží v ordinacích PLDD pro studenty LF od 4. ročníku, včetně stáží ve venkovských a odlehlých oblastech, podpora školitelů;
• zřízení „pediatrických kruhů“ na všech lékařských fakultách v Česku;
• aktivní smluvní politika zdravotní pojišťoven směřující primárně do jak aktuálně rizikových oblastí, tak do oblastí, které lze identifikovat jako nejvíce ohrožené s ohledem na generační obměnu lékařů;
• zlepšení financování primární péče o děti a dorost.

Jednotlivé strategické kroky by pak měly vést k vypracování souhrnné koncepce péče o děti a dorost v Česku a k posílení role primární péče (jak na straně většího okruhu kompetencí, tak na straně financování). V neposlední řadě by mělo dojít k restrukturalizaci sítě poskytovatelů lůžkových služeb, kdy mnohá dětská oddělení nejsou a – s ohledem na další odhadovaný demografický vývoj – již nebudou plně využita, se nabízí zřízení expektačních lůžek nebo jednodenní ambulantní pediatrie. Velký význam pro celkovou udržitelnost systému PLDD pak má podpora místní samosprávy a krajů pro studenty lékařských fakult, budoucí PLDD, a to pomocí zřízení stipendií, zárukou akreditovaného pracoviště v nemocnici nebo aktivní podporou zřízení či převzetí lékařské praxe.

Ačkoliv z mnohých indicií se může zdát, že již je „několik minut po dvanácté“, je nutné nerezignovat na tento nepříznivý stav a snažit se aktivně hledat řešení tak, aby nedošlo k ovlivnění dostupnosti i kvality služeb poskytovaných praktickými lékaři pro děti a dorost, kteří jsou – a doufejme, že stále budou – důležitou součástí českého zdravotního systému.

Seznam použitých zkratek

EET        elektronická evidence tržeb

IPVZ     Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

MPSV    Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR

MŠMT  Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR

MZ         Ministerstvo zdravotnictví ČR

PLDD   praktické lékařství / praktičtí lékaři pro děti a dorost

SPLDD  Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

VZP       Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

UK         Univerzita Karlova v Praze

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D.

Katedra demografie a geodemografie

Přírodovědecká fakulta UK

Albertov 6, 128 49  Praha 2

Tel.: 603 975 492

e-mail: ludek.sidlo@natur.cuni.cz