Po stopách gynekologie dětí a dospívajících

ÚVOD

Smyslem tohoto sdělení je seznámit odbornou veřejnost s vývojem malého podoboru základního oboru gynekologie a porodnictví, který si však klade velký cíl. Pomoci dovést dívenku do fertilního věku, aby byla schopna plánovaně přirozenou cestou otěhotnět a přivést na svět na svět zdravého potomka. Celosvětově byl zakladatelem oboru český lékař, jenž se svými spolupracovníky „vyučil“ kolegy z domova i ze světa. V posledních letech jsou přitom u nás tomuto oboru opakovaně kladeny překážky, které zatím statečně překonává a bojuje o přežití.

ZALOŽENÍ OBORU

Kolébkou dětské gynekologie, výstižněji a moderněji gynekologie dětí a dospívajících (GDD), je Československo. Bouřlivý rozvoj medicíny v první polovině 20. století předznamenal nutnost užší specializace v klasických oborech. Základní obor ženského lékařství rozvíjel zprvu porodnictví, péči o kojence a gynekologickou péči (1). Následně evoluční pojetí Jana Ev. Purkyně a tradiční česká ontogenetická a preventabilní lékařská doktrína vedly na základě poznatků a rozvoje pediatrické péče k potřebě systematické specializované péče o pohlavní orgány u děvčátek.

Můžeme být hrdí na světové prvenství, které držíme založením tohoto podoboru, jenž je nedílnou součástí základního oboru gynekologie a porodnictví a který se jezdil do Československa učit bez nadsázky celý pokrokový svět. Prof. MUDr. Rudolf Peter, DrSc. (1900–1966) (obr. 1) otevřel 12. září 1940 první samostatnou ambulanci dětské gynekologie na světě, a to v Praze v České dětské nemocnici v ulici Ke Karlovu na Dětské klinice Lékařské fakulty Univerzity Karlovy (obr. 2). Tato ambulance kontinuálně funguje dodnes, již 78 let, od konce minulého století je součástí Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Ale vraťme se ke kořenům oboru, který je součástí komplexní péče o ženu ve všech obdobích jejího života a jehož cílem je gynekologicky zdravá žena schopná plánované přirozené reprodukce. S náplní činnosti ambulance byli lékaři nemocnice seznamováni jednak formou přednášek, jednak publikacemi v časopisu Praktický lékař v roce 1941. Byla zavedena klasifikace anatomie a fyziologie dívčích rodidel. Z prvních patologií se řešily výtoky z rodidel, poruchy endokrinní, zejména závažné juvenilní poruchy krvácení, záněty děložních přívěsků a vrozené vývojové vady rodidel (1). Vyšetřovací, léčebné, vědecké a výzkumné metody a postupy jsou založeny na gynekologickém rozdělení dětského věku podle působení ženských pohlavních hormonů, a to na 3 základní období:

1. novorozenecké (zhruba do 8 týdnů věku)
2. klidové (do 8–9 let)
3. období pohlavního dospívání

Profesor Peter svůj oblíbený obor nejen praktikoval, rozpracovával, zkoumal a přednášel, ale velmi rád také učil své žáky z Československa a mnoha států východní i západní Evropy. Tito zahraniční lékaři byli poté zakladateli oboru ve svých zemích, hrdě se hlásili k Peterově odkazu a pokračovali v jeho tradicích. Ve světovém písemnictví je tak dodnes zmiňována „pražská škola dětské gynekologie“ (obr. 3).

Prof. Peter prosazoval, aby dětskou gynekologii praktikoval výhradně speciálně vyškolený gynekolog se znalostí zvláštností dětského věku a dospívání, který uplatňuje nezbytný specifický přístup k vyšetřovaným dívkám. V souladu se svými zkušenostmi a po dlouholeté úzké spolupráci s pediatry zdůrazňoval myšlenku, že dětská pacientka není pouhou miniaturou dospělé ženy. Jeho práci podporovali významní pediatři – nestor české pediatrie prof. MUDr. Jiří Brdlík, DrSc., a prof. MUDr. Jiřina Čížková-Písařovicová, DrSc., autorka první české učebnice dětské endokrinologie (1).

POVÁLEČNÝ ROZVOJ

Vývoj dětské gynekologie po 2. světové válce je od roku 1953 spjatý především s Fakultní nemocnicí Motol a její Fakultou dětského lékařství (nyní 2. LF) UK. Prvním profesorem gynekologie a porodnictví na této fakultě byl právě Rudolf Peter. Do sylabů výuky gynekologie a porodnictví včlenil i dětskou gynekologii, a tak byli absolventi této fakulty – pediatři po celé naší republice – obeznámeni s dětskou gynekologií, věděli, co může přinést jejich praxi, a spolupráci s ní vyžadovali, což zase zpětně podporovalo rozvoj oboru. Profesor Peter a docent Karel Veselý napsali skripta dětské gynekologie (1960). Dalším významným pracovištěm bylo Brno, kde v březnu 1962 otevřeli první lůžkové oddělení dětské gynekologie při Dětské fakultní nemocnici v Černých Polích.

Postupně se formovala centra klinické, výzkumné a výukové činnosti, rozšiřovala se síť dětských ambulancí a na doporučení prof. Petera byly rozhodnutím ministerstva zdravotnictví (1965) zřízeny krajské ordinariáty pro dětskou gynekologii ve všech krajských ústavech národního zdraví. Podobně v následujících letech vznikaly okresní ordinariáty při okresních ústavech národního zdraví (3). Tím byla existence oboru uznána, potvrzena, byl zařazen do systému vzdělávání a stal se dostupnou péčí pro všechny potřebné pacientky v celé republice.

Profesor Peter a jeho spolupracovník docent Veselý napsali první systematickou monografii dětské gynekologie, která však byla vydána německy v Lipsku v roce 1966 pod názvem „Kindergynäkologie“. Po smrti prof. Petera v témž roce přebírá pomyslné žezlo oboru jeho žák a spolupracovník doc. MUDr. Karel Veselý, DrSc. (1911–1985). Autorkou loga GDD (obr. 4) je česká akademická malířka Vilma Vrbová-Kotrbová (1905–1993), která vynikala v oblasti dětského portrétu.

KONEC 20. STOLETÍ

Třetí výraznou vedoucí osobností dětské gynekologie byl prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc. (1940–2016) (obr. 5), neúnavný propagátor oboru, který pokračoval v jeho léčebném, pedagogickém, vědeckém i výzkumném rozvoji. V roce 1983 byla GDD ustanovena specializačním oborem s nástavbovou atestací na základní obor gynekologie a porodnictví. Jedním ze zastřešujících organizačních článků dětských gynekologů je od roku 1984 odborná sekce České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP. Od roku 1987 je Česká republika členem Mezinárodní federace gynekologie dětí a dospívajících (FIGIJ – International Federation Of Infant and Juvenile Gynecology), která vznikla roku 1971 jako součást Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics).

Z významných akcí v této době je třeba uvést Celostátní vědeckou konferenci ČGPS věnovanou výhradně dětské gynekologii (1986) a celostátní konferenci „50 let dětské gynekologie“ konanou v Praze (1990) s mezinárodní účastí nejen z Evropy, ale i ze Severní Ameriky, Latinské Ameriky a z Asie, jež zaznamenala velký odborný i společenský úspěch. V roce 1990 také po předchozí řadě skript vyšla první česká monografie z pera prof. Hořejšího „Dětská gynekologie“. Každoročně probíhaly oblíbené a hojně navštěvované odborné konference GDD pořádané v Česku i na Slovensku.

K výchově gynekologů specializujících se v tomto oboru byla v roce 1997 zřízena subkatedra GDD Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). Tento krok vedl k zajištění gynekologické péče o dívky v České republice na špičkové úrovni odpovídající Úmluvě o právech dítěte (č. 104/1991 Sb.), jež uvádí, že dítě má právo na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení, tj. na nejvyšší dostupnou úroveň zdravotní péče (2). To bylo zohledněno při zavádění systému úhrad ze zdravotního pojištění zdravotní péče v roce 1998, kdy byla dětská gynekologie uznána nezávislým oborem (číslo odbornosti 604) s přidělenými speciálními kódy.

V roce 2000 se v Praze konal VIII. evropský kongres gynekologie dětí a dospívajících, jehož organizace byla výborem FIGIJ svěřena sekci gynekologie dětí a dospívajících ČGPS a jejímž prezidentem byl profesor Hořejší.

DĚTSKÁ GYNEKOLOGIE V NOVÉM TISÍCILETÍ

V prvních letech byla GDD na vrcholu svého rozvoje a Česká republika byla její vlajkovou lodí. Mezi lety 2003 a 2005 existovala samostatná Klinika gynekologie dětí a dospívajících 2. LF UK a FN Motol v Praze, jež fungovala jako lůžková základna subkatedry dětské gynekologie IPVZ a měla akreditaci pro mezinárodní vzdělávací program (IFEPAG – International Fellowship of Pediatric and Adolescent Gynecology).

15. dubna 2008 se Praha opět stala významným místem pro GDD, neboť hostila zástupce národních společností, kteří založili Evropské sdružení gynekologie dětí a dospívajících (EURAPAG – The European Association of Paediatric and Adolescent Gynaecology). V dubnu 2010 byla založena Česká společnost gynekologie dětí a dospívajících sdružující kromě dětských gynekologů i odborníky ostatních spolupracujících lékařských profesí.

Nicméně od roku 2009 byli téměř každoročně zástupci dětských gynekologů nuceni obhajovat na nejrůznějších pozicích specializační vzdělávání v dětské gynekologii a tím vlastně i existenci oboru. Při několikeré restrukturalizaci výuky, výchovy a dalšího vzdělávání lékařů, kdy byla střídavě vyjímána a zařazována do vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR, nebylo několik let umožněno kontinuální formální vzdělávání. Zároveň byly zrušeny zvýšené úhrady zdravotních pojišťoven za kódy GDD, čímž bylo vyšetření ekonomicky srovnáno na stejnou úroveň jako vyšetření dospělých pacientek.

Dětská odlišnost anatomická a fyziologická se svými specifiky vyžaduje zcela oddělenou péči, a to i z důvodů psychologických a etických. Prvotní jsou zásady vědeckého přístupu – profesionalita při této péči je založena na zkušenostech ze základního oboru, na něž jsou naroubované speciální znalosti, metody, postupy a dovednosti, které nemohou být plnohodnotně nahrazeny obecnou specializací. Dětský gynekolog současnosti pracuje v hospodářsky znevýhodněném prostředí, se specifickým instrumentáriem, pod dohledem rodičů, s pacientkou, která nemá motivaci k tomuto choulostivému vyšetření. Přesto dělá svoji práci s přesvědčením její hluboké smysluplnosti. Jeho zdravotní služby jsou požadované jak ze strany odborné obce, zejména pediatrické, tak zákonnými zástupci dětí. Zcela v rukou dětského gynekologa je forenzní vyšetřování při podezření na pohlavní zneužívání či týrání děvčátek nebo znásilnění mladistvých, které je žádáno orgány činnými v trestním řízení nebo orgány sociálně-právní ochrany dětí.

Praxi vykonává v současné době v omezeném rozsahu asi 130 ambulancí, 5 nemocničních lůžkových center (Praha, Brno, Olomouc, Ostrava, Hořovice). Ročně je vyšetřeno zhruba 25 tisíc pacientek, provedeno 105 tisíc vyšetření a 1100 operačních zákroků, ale sběr dat je obtížný – část pacientek uniká, protože jsou vykazovány jako dospělé. Ze 183 členů naší odborné společnosti je pouze zlomek mladších 40 let, což je alarmující realita. Nástavbovou atestační zkoušku dosud absolvovalo 89 gynekologů a další kolegové mají zájem nutnou přípravu absolvovat a zkoušku složit. Nicméně v současné době kvalifikovaní odborníci stárnou, učitelé vymírají. Proto zástupci dětských gynekologů letos v srpnu s obrovskou radostí přijali zprávu, že ministr zdravotnictví České republiky podepsal „Vyhlášku o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů“, kde gynekologie dětí a dospívajících zůstala zachována, čímž umožňuje pokračovat v tradici této specializace v naší zemi.

Výbory obou zastřešujících organizací GDD přijaly řadu opatření, neúnavně a vytrvale vyvíjely iniciativu k legitimitě této specializace a udržení vzdělávacího programu na odpovídající úrovni. ČR je součástí organizace sdružující evropské společnosti gynekologie dětí a dospívajících (EURAPAG), která v loňském roce na společném zasedání s organizací sdružující evropské gynekologicko-porodnické společnosti European Board & College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) doporučila rozpracovat a prohloubit vzdělávání v dětské gynekologii. Velmi jsme ocenili skutečnost, že dopisem adresovaným výkonným orgánům České republiky od prezidenta EURAPAG dr. Paula Wooda nás podpořila i Evropa. Česká republika má vzdělávací program z předchozích let připravený, vyzkoušený a prověřený. Subkatedra GDD IPVZ je plně funkční, v loňském roce vyšla nová učebnice, jejíchž 2000 výtisků je zcela rozebráno a v přípravě je druhé vydání. Vychází řada domácích publikací, v letošním roce proběhla jubilejní 50. společná konference české a slovenské organizace GDD s mezinárodní účastí členů výboru EURAPAG v Bratislavě.

ZÁVĚR

Naší snahou je výchova nových mladých odborníků v gynekologické péči o děti a dorost tak, abychom zachovali standard a kontinuitu dostupné komplexní péče o ženu v tomto období jejího života v souladu s deklarovanou preventabilitou této integrální součásti oboru gynekologie a porodnictví.

Čestné prohlášení

Autorka prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou formou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Skřenková

specializovaná ambulance dětské a dorostové gynekologie

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN

Apolinářská 18, 128 51  Praha 2

Tel.: 224 967 024

e-mail: jana.skrenkova@vfn.cz