Aktuality a úskalí v diagnostice a uznávání nemocí z povolání

Súhrn

Příčiny nemocí z povolání se mění, proto je třeba pravidelně aktualizovat Seznam nemocí z povolání. V posledních dvou aktualizacích byla zařazena nová onemocnění, jež lze odškodnit jako nemoc z povolání: karcinom hrtanu a maligní nádor ovarií z azbestu a chronická obstrukční plicní nemoc z černého uhlí. Je zde zdůrazněna potřeba rychlého odeslání pacienta na středisko nemocí z povolání, zejména před léčením a operací pro epikondylitidu nebo syndrom karpálního tunelu. Tyto zákroky potlačí známky onemocnění vyžadované jako diagnostická kritéria pro uznání a odškodnění těchto nemocí. Nedostatečně se hlásí exogenní alergická alveolitida, alergická rýma i bronchiální astma; izokyanáty jsou zde nyní významným faktorem. Pouze asi 10 % pacientů s mezoteliomem z azbestu je odškodněno. Latence pro nádory z azbestu nyní dosahuje i více než 50 let.

Klíčová slova:

 CHOPN, mezoteliom, nádory plic, nádory hrtanu, nádory ovarií, izokyanáty, exogenní alergická alveolitida, epikondylitida, syndrom karpálního tunelu

ÚVOD

Je zajímavé si připomenout historii Československa, protože první zákon o odškodnění nemocí z povolání, č. 99/1932 Sb., podepsal osobně prezident T. G. Masaryk. Příloha zákona s 25 položkami začínala otravou olovem a pokračovala dalšími 10 chemickými látkami. Z našeho pohledu byla velmi moderní, umožňovala hlásit kromě silikózy také nádory plic ze sazí, dehtu, ionizujícího záření, poruchu sluchu z hluku, a dokonce nemoci pohybového systému z pneumatických nástrojů. Podle dalšího zákona, č. 46/1947 Sb., se odškodňovaly nemoci již ve 34 položkách, včetně azbestózy a nádorů plic z azbestu, poškození cév i nervů končetin z vibrací a také řada závažných přenosných nemocí. Právě možnost odškodnění tyto nemoci zviditelnila v očích zaměstnanců i vedení podniků a měla ve svém důsledku významný dopad na jejich prevenci.

Světový seznam nemocí z povolání WHO ILO (List of Occupational Diseases – ILO revised 2010) má v každé kapitole tzv. otevřenou položku (1). Český Seznam nemocí z povolání ji nemá, i když kapitola VI Nemoci z dalších faktorů s rozšiřováním zjevně počítala. Přes snahu některých odborníků o zachování status quo existuje alespoň možnost Seznam nemocí z povolání aktualizovat, což se podařilo realizovat naposledy v letech 2011 a 2014. Současná verze seznamu o 6 kapitolách je uvedena na webu: www.zakonyprolidi.cz/cs/1995-290

Jak je vidět na obr. 1, téměř dvě třetiny nemocí nyní vznikají z fyzikálních faktorů a nejčastější diagnózou je už po několik let syndrom karpálního tunelu. Na dalších místech v pořadí jsou nemoci cév a pohybového systému způsobené přetěžováním končetin a vibracemi (2). Nejvíce nemocí z povolání aktuálně vzniká v automobilovém průmyslu (18 %), kovovýrobě (11 %), těžbě a úpravě uhlí (10 %), o něco méně ve zdravotnictví (8 %). Počty nemocí z povolání každoročně hlášené v České republice se monitorují a lze je sledovat na stránkách Státního zdravotního ústavu (SZÚ) (3): www.szu.cz/publikace/data/nemoci-z-povolani-a-ohrozeni-nemoci-z-povolani-v-ceske-republice

Aktuální statistická data však ukazují i na to, že některé nemoci nejspíše nejsou hlášeny a ke škodě postižených osob ani odškodněny úrazovými pojišťovnami. Tento článek by proto měl upozornit na některé novinky a úskalí, aby nemocní nepřicházeli o své zákonné výhody. Řadu nemocí z povolání totiž ještě nedokážeme léčit, což se týká hlavně pneumokonióz. Nádorová onemocnění se bohužel objevují s latencí až 50 let, proto často na souvislost s prací nepomýšlí sám pacient, tím méně lékař.

POSTUP PŘI PODEZŘENÍ NA NEMOC Z POVOLÁNÍ

Je dobré zdůraznit, že o uznání nemoci z povolání může požádat kdokoliv – sám pacient, jeho příbuzní nebo kterýkoliv jeho lékař (je to jeho zákonná povinnost v zájmu pacienta). Je třeba kontaktovat středisko nemocí z povolání podle pracoviště pacienta. U osob, jež nejsou zaměstnány, se příslušné středisko řídí jeho bydlištěm (tab. 1). Aktuální seznam poskytovatelů k uznávání nemocí z povolání je vždy k dispozici na webu Ministerstva zdravotnictví ČR: www.mzcr.cz/Verejne/obsah/poskytovatele-k-uznavani-nemoci-z-povolani_3706_5.html

Kdy pacienta odeslat k vyšetření

Pacienta je třeba poslat k vyšetření co nejdříve z několika důvodů. Léčení může překrýt laboratorní známky nezbytné pro diagnostiku bronchiálního astmatu nebo exogenní alergické alveolitidy, ale také radiální či ulnární epikondylitidy. Operační zákrok před elektromyografickým vyšetřením může znemožnit uznání úžinových syndromů, před provedením třífázové scintigrafie loktů zase odškodnění epikondylitid.

Po delším odstupu od práce může navíc nastat situace, že podnik zaměstnavatele zanikne a nebudou dostupné materiály k průkazu pracovních podmínek, jež nemoc vyvolaly. Mohou se také skartovat zdravotní nálezy pacienta dokumentující vývoj jeho onemocnění.

Co je k tomu potřeba

Pro uznání nemoci z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání je třeba doložit všechny dostupné zdravotní nálezy k příslušnému onemocnění, včetně operačních nálezů. U syndromu karpálního tunelu k tomu existuje Metodické opatření ke stanovení středního stupně závažnosti publikované ve Věstníku MZ ČR č. 10/2003, pro léze n. ulnaris je metodika uvedena ve Věstníku MZ ČR č. 11/2011. Tyto dokumenty ošetřující lékař studovat nemusí, ale měl by vědět, že kritéria jsou nastavena velmi exaktně a při jejich nesplnění pacient odškodnění nedostane.

Každé onemocnění se detailně vyšetřuje také z hlediska pracovních podmínek epidemiologem či hygienikem práce nebo Státním úřadem pro jadernou bezpečnost (SÚJB) v případě expozice ionizujícímu záření. Pokud se potvrdí dostatečná míra expozice, ale závažnost onemocnění nesplní kritéria požadované závažnosti onemocnění, lze v některých případech uznat tzv. ohrožení nemocí z povolání, kdy pacient nedostává bodové odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění, avšak bude mu uhrazen ušlý zisk.

CO PŮSOBÍ PROBLÉMY PRO ODŠKODNĚNÍ

Epikondylitida a třífázová scintigrafie loktů

Některé nemoci sice nejsou v seznamu nové, ale jejich diagnostika je dosti specifická. Pro uznání epikondylitidy jako nemoci z povolání je třeba objektivní metody, tím se rozumí metody zobrazovací, neboť přiznání odškodnění nemůže být založeno pouze na udání subjektivních obtíží pacienta při ortopedickém vyšetření.

Za optimální metodu se považuje třífázová scintigrafie. Musí však být provedena ještě před operací lokte. V opačném případě může být zvýšená aktivita v oblasti epikondylu odrazem operačního zákroku a není důkazem pro klinickou diagnózu. Ortopedi toto vyšetření zpravidla neindikují, neberou totiž v úvahu možné účelové chování pacientů ucházejících se o nemoc z povolání, odlišné od toho, jak se chovají ostatní pacienti a zejména sportovci, podle nichž se i tyto nemoci označují jako tenisový, golfový či oštěpařský loket.

Dlouhá latence od rizikového zaměstnání

Jde zejména o nádorová onemocnění a pneumokoniózy, kdy vznik nebo progrese onemocnění mohou být patrné až po desítkách let. Proto je důležité zeptat se na profese pacienta vykonávané po více než 10 let, které k těmto závažným onemocněním mohou vést.

Nemoci z povolání nevznikají jen na rizikových pracovištích

Týká se to především onemocnění, u nichž existuje predispozice k jejich vzniku – například kontaktní alergické dermatitidy (4, 5), alergické rinitidy, bronchiálního astmatu a exogenní alergické alveolitidy.

NOVINKY MEZI NEMOCEMI Z POVOLÁNÍ

1. Nově zařazená Nemoc z dalších látek nebo směsí látek v kapitole intoxikací zahrnuje široké spektrum chemických látek s ohledem na možné otravy i nádory z nich vzniklé. International Agency for Research on Cancer (IARC) karcinogen skupiny 1 (6) pro cílové orgány (viz IARC organ involvement and List of classifications by cancer site, tab. 4: https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/07/Table4.pdf)
2. Karcinom hrtanu nebo vaječníků způsobený azbestem. Podmínkou je spojení s azbestózou od minimální četností zastínění na rtg hrudníku (irregular opacities) znaků s 1/1, t 1/1, u 1/1 dle klasifikace Mezinárodní organizace práce nebo s hyalinózou pleury.
3. Chronická obstrukční plicní nemoc s FEV₁/FVC < 0,70 a FEV₁ ≤ 50 % referenčních hodnot (CHOPN stadia III) – nemoc vzniklá při těžbě v podzemí černouhelných dolů po dosažení nejméně 80 % expozice. Musí být nově zjištěna nejpozději do 2 let od opuštění práce s rizikem nejvyšší přípustné expozice fibrogennímu prachu.

NA KTERÉ NEMOCI SE MÁLO MYSLÍ

Karcinomy a pneumokoniózy

Karcinomy hrtanu a vaječníků způsobené azbestem dosud podle Registru nemocí z povolání v České republice hlášeny nebyly. Dokonce i hlášení mezoteliomu jako nemoci z povolání je zcela nedostatečné. Přestože azbest je jeho původcem ve více než 90 % všech onemocnění, mezoteliomů hlášených jako nemoc z povolání je u nás přibližně jedna desetina (7).

Tyto nejzávažnější nemoci z povolání – profesionální tumory – vznikají nezřídka po desítkách let od kontaktu s karcinogenem, v současnosti i po 50 letech. Po zjištění mezoteliomu by se měl ošetřující lékař, zpravidla pneumolog, pacienta automaticky zeptat na profesní kontakt s azbestem, stejně jako při zjištění malignity plic nebo hrtanu. Gynekolog by měl tuto otázku položit při diagnóze karcinomu ovarií. U nádorů zjištěných v pokročilém stadiu je to někdy to jediné, co lékař pro pacienta/pacientku může udělat.

Jiné nemoci z povolání, konkrétně nemoci z fibrogenních prachů, se mohou zhoršovat s časem i za desítky let, a není-li pacient pro tuto expozici dlouhodobě dispenzarizován, přijde o odškodnění za progresi onemocnění.

Exogenní alergická alveolitida

Jde o onemocnění označovaná jako farmářská plíce, sladovnická plíce, plíce chovatelů holubů, pěstitelů žampionů, nověji izokyanátová plíce. Nejvíce ohroženou skupinou bývají pracovníci rostlinné i živočišné zemědělské výroby, s opakovanou expozicí plesnivému senu, slámě a zrní působením bakterie Saccharopolyspora rectivirgula nebo jiných mikroorganismů (Thermoactinomycetes vulgaris, Aspergillus). Izokyanáty jsou látky s izokyanátovou funkční skupinou (N=C=O) a jsou na vzestupu jako příčina exogenní alergické alveolitidy, široce používané v automobilovém průmyslu, textilním průmyslu či ve stavebnictví. Po reakci s polyoly se z nich syntetizují polyuretany, měkké pěnové materiály (například molitan) nebo rychle tuhnoucí izolační pěny ve stavebnictví, případně barvy. Interiéry automobilů včetně koženky jsou vybaveny převážně komponenty na bázi izokyanátů.

Akutní fáze onemocnění se snadno přehlédne, začíná během 4–6 hodin po kontaktu s antigenem a připomíná virové onemocnění s horečkou, třesavkou, případně dušností. Po opakované expozici přechází do ireverzibilního chronického onemocnění s obrazem intersticiální plicní fibrózy. Ročně je hlášeno pouze kolem 5 případů.

Alergická rinitida a bronchiální astma

Tato zánětlivá onemocnění dýchacích cest mají společné alergeny a alergická rinitida často následně přechází do bronchiálního astmatu. Také zde začínají dominovat izokyanáty, na dalších místech mezi celkem přibližně 90 noxami byly zaznamenány mouka, exkrety a srst laboratorních a hospodářských zvířat, dřevo, proteolytické enzymy, dezinfekční prostředky, akryláty, anhydridy kyselin, kalafuna a další alergeny.

CO JEŠTĚ NENÍ V SEZNAMU NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ

Že má význam registrovat i podezření na nové nemoci, ukazuje Evropský seznam (EU Recommendation: European Schedule of Occupational Diseases 2003) v ANNEX II – Additional list of diseases suspected of being occupational in origin which should be subject to notification (7).

Elektronické systémy, kde lze konzultovat nová rizika i nové symptomy nemocí vznikajících při práci, jsou dostupné v evropské síti odborníků zvané MODERNET (Monitoring trends in Occupational Diseases and tracing new and Emerging Risks in a NETwork: http://modernet.org), jíž je Česká republika jedním ze zakládajících členů (9).

Nemocemi, které se dříve či později dostanou do seznamu, jsou onemocnění páteře z těžké fyzické práce a z působení vibrací, podobně jako je tomu v řadě zemí Evropy, například Německu, Francii, Itálii, Belgii, ale i Rusku, jak ukazuje obr. 2 (10). Delší cestu jistě podstoupí syndrom vyhoření, který již v několika zemích lze uznat (11), vytvoření správných klinických a hygienických kritérií však není jednoduché. Jeho zařazení by pomohlo časnější diagnostice tohoto problému v období, kdy je ještě reverzibilní.

Hranice znalostí je třeba posunovat stále dál, protože jen díky kvalitním vědeckým informacím lze zajišťovat takové pracovní podmínky, které mohou snížit pravděpodobnost vzniku nemocí z povolání na minimum. Stále je třeba mít na mysli, že jde o nemoci, jež vznikají zbytečně.

ZÁVĚR

Posouzení nemoci z povolání má v České republice jednoznačná kritéria a vyžaduje úzkou spolupráci mezi pacientem i jeho lékařem. Jde o náročné vyšetření, v zájmu pacienta je však třeba jej podstoupit, neboť jen tak lze dosáhnout spravedlivého odškodnění pro nemoc z povolání. Seznam nemůže být fixní, jeho aktualizace má i preventivní dopad, a to zlepšení pracovních podmínek a důslednější kontrolu pracovních rizik pro další zaměstnance. Jen tak se daří předcházet novým nemocem z povolání a snižovat jejich počty.

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že nejsem ve střetu zájmů.

Poděkování

S podporou Progres Q25/LF1 a Q29/LF1.

Seznam použitých zkratek

FEV₁        objem vzduchu vydechnutý za 1 sekundu usilovného výdechu

FVC       usilovná vitální kapacita plic

CHOPN  chronická obstrukční plicní nemoc

IARC    International Agency for Research on Cancer

ILO       International Labour Office

MODERNET     Monitoring trends in Occupational Diseases and tracing new and Emerging Risks in a NETwork

SÚJB     Státní úřad pro jadernou bezpečnost

SZÚ       Státní zdravotní ústav

WHO    Světová zdravotnická organizace

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Daniela Pelclová, CSc.

Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN

Na Bojišti 1, 120 00  Praha 2

Tel.: 224 964 532

e-mail: daniela.pelclova@lf1.cuni.cz